Разрыв синдесмоза при переломе малой берцовой кости
Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.
Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.
Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.
Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.
-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
-боль при осевой нагрузке
При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s — латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.
Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.
Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).
Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.
Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:
-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме
При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.
В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.
В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.
Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.
Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.
К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.
В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Источник
ВНИМАНИЕ! За последние несколько лет форум менялся не раз, поэтому архивов форума существует несколько. Этот — самый последний на данный момент, третий, в нем сейчас содержатся темы с июня 2001 года. Предыдущие архивы временно недоступны
Снимки: перелом малой берцовой /синдесмоз, Делать ли операцию?
| Lexi | |
группа: участники | Посоветуйте пожалуйста стоит ли делать операцию (ставить пластину). Диагноз: 1й снимок сделан 19го февраля (день перелома) Спасибо. Присоединённое изображение |
| Piol | |
группа: участники+ | А что, швейцарские врачи в сильных раздумьях по этому поводу? Как случилась травма? Какие жалобы в день перелома и сейчас? Как ходишь? |
| Lexi | |
группа: участники | Надо профиль изменить: я после 10 лет работы там вернулся на малую родину. И уже понял как важно здесь иметь запас здоровья. Хорошо что ты из бана вышла Поскользнулся на граните под снежком, подвернул ступню внутрь. Врачи озвучивают следующее: синдесмоз (?) поврежден, даже если кость срастется, потом будет бить по суставу при ходьбе, при твоих 187см-100кг сустав разрушится, ходить не сможешь, инвалидом останешься. Имеется нарушение анатомии = операция, пластина, 20 болтов через малую берцовую, большую берцовую и пр. |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : Хорошо что ты из бана вышла Lexi написал : синдесмоз (?) поврежден, Как установили? МРТ делали? На рентгене синдесмоз не видно. Ну, или перелом открытый или таков, что линия перелома проходит через синдесмоз. Я на снимке вижу перелом малой берцовой в дистальном отделе (самом нижнем) без смещения. Lexi написал : даже если кость срастется, Срастется, а куда она денется? Да, вес бы сбросить не мешало. Но это не значит, что кости неправильно срастаться будут. Lexi написал : сустав разрушится, ходить не сможешь, инвалидом останешься. Какой ужас нагнетают на бедных пациентов. Это в каком же городе так? |
| Piol | |
группа: участники+ | Piol написала : Как установили? МРТ делали? На рентгене синдесмоз не видно. Для диагностики травм синдесмоза альтернативно делается так же: |
| Lexi | |
группа: участники | Я ж из франкоговорящей части, великий и могучий la bourbine de Zurich так и не освоил Перелом закрытый, а код пластины 23.21.70 (м.б. это параметры в мм?), МРТ не делали. Скажи пожалуйста, синдесмоз, если он действительно поврежден — он в принципе срастается сам? восстанавливается как-нибудь? Потому как, насколько я понял, показание на операцию мотивируется именно офф В травме куда я попал, сидел англичанин-студент из Кембриджа, машина сбила на воронежских улицах. Переводил ему заодно, мучаясь с вашей терминологией. Трусится «я кажется уже от столбняка прививку делал, если 2й раз — это не вредно?» Одновременно отвечают двое, врач: «нет», тут же находящаяся мед.сестра «да». Демократия! Мнения противоположные, и ведь небось оба в чем-то по-своему правы |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : а код пластины 23.21.70 Какой пластины?? К чему этот код?? Lexi написал : синдесмоз, если он действительно поврежден — он в принципе срастается сам? восстанавливается как-нибудь? Да, при иммобилизации срастается. |
| Lexi | |
группа: участники | Piol металлоостеосинтез пластиной (угло-стабильной?) таких умных слов не помню, объясняли что пластина крепится справа, болты проходят через малую берцовую, большую берцовую, и кажется сустав, через полгода это все снимается. Синдесмоз — это что-то типа связки? |
| Lexi | |
группа: участники | Консервативно лечусь. Подскажи пожалуйста с какой недели можно начинать наступать на ногу, чтоб не порвался дальше тот синдесмоз? |
| Lexi | |
группа: участники | А вес ноги хотя бы переносить, то есть сменить костыли (не подлокотные разумеется, о них у нас и не слыхивали) на палку можно пораньше, или не рисковать? Piol, еще вопрос дозволь: прописали хондропротекторы (терофлекс, структурин) — стоит пить? |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : то есть сменить костыли (не подлокотные разумеется, о них у нас и не слыхивали) на палку можно пораньше Нет, только костыли и подлокотные. Lexi написал : прописали хондропротекторы (терофлекс, структурин) — стоит пить? В полымя. |
| Lexi | |
группа: участники | OK Скажи пожалуйста, в течение какого времени с момента моего перелома (и травмы синдесмоза) еще имеет смысл делать операцию? |
| Piol | |
группа: участники+ | Если есть показания, то всегда. А что тебе лечащие-то травматологи говорят? У тебя жалобы есть? Костные отломки дислоцировались? |
| Lexi | |
группа: участники | Жалоб нет, разве что отек до сих пор не спадает — 21 день прошел после травмы (хотя упаковку геля Лиотон1000 вымазал за это время). Отломков нет. Лечащий травматолог сказал что надо ждать пока пройдет 6 недель, причем вместо гипса наложил V-образную лангету. Так как подвывиха стопы нет, считает что синдесмоз может сам срастись. насколько он травмирован — можно судить только косвенно по снимкам, МРТ у нес нема. Участковый хирург, у которого я больничный продлевал — рекомендует операцию, послал в областную, там тоже хирург считает что без операции все равно в полной мере нормальной жизнью не заживешь, а винт(ы) между малой и большой берцовой решат проблему. Связки эти (синдесмоз) то ли не срастутся то ли не так срастутся, а по застарелому оперировать это уже не то. То есть основной вопрос — сколько недель (дней, месяцев) можно ждать лечась консервативно, и надо ли ждать… Как плохо когда сам ни хрена в этом не понимаешь! |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : отек до сих пор не спадает — 21 день Дык, а компрессионный чулок носишь? Нет?? Бегом за ним. Lexi написал : Как плохо когда сам ни хрена в этом не понимаешь! Это не твоя забота, для этого есть реальные специалисты. Доверься им, а не интернету и моему заочному мнению. |
| Lexi | |
группа: участники | Piol написала : Поскакал Так мнения-то противоположные, и каждый в конце говорит «а теперь решай сам». Так что мнение формировать надо, деваться некуда. Я для себя понял, в том числе из общения с тобой, что: 1) синдесмоз в принципе умеет срастаться сам по себе. Так? PS Спасибо тебе за ответы! |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : и каждый в конце говорит «а теперь решай сам». Это врачебная ошибка в данном вопросе. Lexi написал : 2) операцию возможно делать и через месяц и через два. Ну, не так все просто. Если костные отломки вдруг от недостаточной иммобилизации сдвинутся и дислокационная щель увеличится, то срастания не будет и в этом месте образуется псевдоартроз. Найди самую авторитетную клинику и доверься в одни руки, нечего 50 врачей обхаживать. |
| Lexi | |
группа: участники | про уколы спрошу, thanks, но мне Флебодию 600 по 4 таблетки в день выписали, наверное для того самого. Совет мудр, на будущее — так и надо поступать. А то 2-3 мнения собирать это похоже только в экономике хорошо, а в медицине лучше и не заморачиваться; какого врача бог дал у того и лечись. |
| Piol | |
группа: участники+ | Это, к сожалению, не противотромбозное средство. Аспирин по 0.5 граммов в день и то лучше, раз уж уколы не назначили . |
| Lexi | |
группа: участники | Если аспирин заменить Курантилом N75 (действующее вещество дипиридамол — 75,000 мг), пойдет? Как в известном анекдоте |
| Piol | |
группа: участники+ | Lexi написал : Курантилом N75 (действующее вещество дипиридамол — 75,000 мг), В Германии чистый дипиридамол с целью подавления агрегации тромбоцитов не применяют, лишь в комбинации с аспирином: 79.B.2. Thrombozytenaggregationshemmer Aggrenox® Retardkapseln Так что или аспирин (а в чем, собсно, проблема?), или аггренокс. Честно говоря, я и про аггренокс в массовом порядке никогда у нас не слышала. Но в лекарственном справочнике есть. Кроверазжижающая эффективность же одного дипиридмола не доказана. |
| Lexi | |
группа: участники | Лангету сняли. Опухоль на месте. Дельтовидня связка порвана, таранная кость «люфтит». Еще узнал что оказывается связки не срастаются в принципе. Правда? И еще подскажи пожалуйста, если связки оперировать через 2-3 месяца после травмы: смысл есть? срастутся? |
Источник