Реабилитация при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости
Когда повреждается боковой отдел верхушки кости, называющейся большеберцовой, неизбежен перелом мыщелка большеберцовой кости. Такого рода травма считается внутрисуставным переломом, возникающим впоследствии прямого удара или резкого падения на коленный сустав или же на ровно выпрямленную ногу.
Нередко такое повреждение сопровождается вдавливанием мелких отломков кости или смещением. Основное проявление перелома – ограничение движений, резкие боли, гемартроз. Нарушается опора, коленный сустав плохо двигается.
Причины
Происходит перелом мыщелка большеберцовой как результат травматического действия большой силы. Как правило, производится сдавливание с ротацией вдоль оси. Более половины переломов данного типа происходит как следствие ДТП. Всего лишь пятая часть случаев приходится на падения с высоты. Вид травмы прямо пропорционально зависит от фиксации ноги в момент травмы. Повреждение латерального мыщелка возможно в случае, когда нога отводится в сторону на момент травмы.
При разогнутом колене происходит передний перелом. Помимо этого, перелом мыщелков большеберцовой кости может возникнуть по целому ряду причин, в том числе из-за болезней опорно-двигательной системы.
Классификация
Мыщелком принято считать некое утолщение в самом верху кости (на конце). Именно к этой области крепятся мышцы вместе со связками. Всего есть 2 мыщелка на большеберцовой кости:
- Наружный или внешний (латеральный);
- Внутренний (медиальный).
Как правило, утолщение кости – хрупкая деталь, поскольку её покрытием служит лишь хрящевая ткань, которая отличается хорошей эластичностью, но при этом она имеет слабую устойчивость к повреждениям. Наиболее частые предрасполагающие факторы, с точной вероятностью предвещающие перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, это ровные ноги при падении с большой высоты.
В столь плачевном случае неизбежно сильное сдавливание мыщелков и последующее разделение эпифиза на несколько частей. Внутреннее и наружное утолщение кости переламывается. Различают несколько основных вариантов перелома в строгой зависимости от части сустава:
- Сдвинутая наружу голень предусматривает перелом латерального мыщелка большеберцовой кости или разного рода проблемы с ней;
- Сдвинутая во внутреннюю сторону голень приводит к перелому медиального мыщелка.
Широкая классификация присуща травмам этого типа. Следует выделить неполные и полные повреждения. При последних наблюдается частичное или же полноценное отделение части мыщелка. При неполных повреждениях в подавляющем большинстве случаев отмечаются трещинки и вдавливание, однако без отделения.
Существует две главных группы травм:
- Со смещением;
- Без смещения.
Обычно повреждениям мыщелков сопутствует ряд других повреждений, как показывает диагностика. Наряду с мыщелком травмируется малоберцовая кость, происходит надрыв или полный разрыв коленных связок, ломается межмыщелковое возвышение, мениски.
Симптоматика
Определяются данные переломы с лёгкостью. Специалисты изначально внимательно изучают характерные симптомы повреждения:
-
Наличие гемартроза; - Болезненность;
- Деформация ноги;
- Неправильное функционирование сустава;
- Смещение коленного сустава набок.
Случается, что боль, сопровождающая перелом медиального мыщелка большеберцовой кости, совершенно не соответствует сложности повреждения. В таком случае важно тщательно ощупать область повреждения (пальпировать ногу). Специалисту важно, какие ощущения испытает пострадавший в процессе силового воздействия на конкретные точки.
Характер перелома несложно выяснить самостоятельно, надавив самую малость на коленный сустав или рядом с ним. Неприятные ощущения укажут на необходимость срочного визита в медицинское учреждение.
Травме характерен такой признак, как гемартроз, достигнувший большого размера. Сустав может увеличиться в объёме заметно, ведь нарушается при этом правильное кровообращение.
Отметив подобное, специалист в обязательном порядке направляет пациента сделать пункцию. Пункция – лучшая процедура для удаления накопившейся в тканях сустава крови.
Первая помощь
Если вы получили перелом наружного мыщелка большеберцовой кости или любой другой, следует немедленно диагностировать повреждение и начать соответствующее лечение. Первая доврачебная помощь поможет больному дождаться приезда квалифицированных специалистов, если он не способен сам добраться до больничного учреждения. Первая помощь подразумевает:
- Вызов скорой и уточнение у специалиста списка необходимых препаратов, разрешённых для принятия пострадавшим с целью купирования болевых ощущений;
- Обезболивание повреждённой области с помощью анальгезирующих препаратов;
- Обрабатывание краёв раны с помощью антисептика, если рана открытая и заметно смещение кости, обязательным шагом является прикрытие раны стерильными бинтами, но нельзя использовать тугие повязки;
- Закупорка посредством стерильной ткани поможет остановить кровотечение на первых парах.
Если смещение отсутствует, нужно зафиксировать ногу, иммобилизовав конечность с наложением специальной шины из ближайших материалов.
Диагностика
Рентген сустава считается единственным способом инструментальной диагностики, когда произошёл перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости или другой. Снимок должен быть в двух проекциях – это обязательное условие. Благодаря этому можно установить с точной достоверностью факт повреждения, характер смещения осколков.
Если же результаты рентгена слишком неоднозначны, может дополнительно назначаться КТ сустава. Когда врач подозревает повреждение менисков или связок, он может направить на МРТ колена.
Могут быть привлечены нейрохирурги, когда появляется повод подозревать повреждение нервного пучка или сосудов.
Лечение
Если вы получили перелом мыщелка большеберцовой кости, сроки лечения которого приблизительно равны 4 неделям, будьте уверены, полная трудоспособность конечности вернётся не раньше, чем спустя четыре месяца. Проводят лечение зачастую консервативно, однако бывает сложно обойтись без оперативного вмешательства.
Закрытый перелом без смещений означает, что важно очень быстро зафиксировать конечность, чтобы наверняка избежать позднего смещения отломков. Гипсовая шина до кончиков пальцев – лучший вариант.
Через три месяца после травмы разрешается выполнять минимальные нагрузки, чтобы мыщелок кости не осел. Нога разрабатывается на 4 месяце, назначается физиотерапия и массажи. Ломая внешний или внутренний мыщелок с получением смещения, будьте готовы к вправлению перед фиксацией. После снятия гипсовой шины ногу исследуют повторно с помощью рентгена.
Успешное сращивание костей означает, что в дальнейшем будет наложена повторная повязка из гипса на 4 недели.
Оперативное лечение
Когда имеет место импрессионный перелом рассматриваемого участка, многооскольчатый перелом или смещение – без операции нельзя обойтись. С помощью открытой репозиции врач проводит сопоставление обломков. Винты, болты и спицы фиксируют обломки перед наложением гипса. Гораздо дольше происходит восстановление в таком случае.
Реабилитационный период
Реабилитация длится очень долго. Практически полгода может уйти на восстановление и возвращение к полноценному способу жизни. Восстановительный процесс начинается ровно тогда, когда снимается гипсовая повязка.
Реабилитолог определяет необходимый комплекс мер по восстановлению.
Осложнения
Обычно можно добиться удовлетворительных прогнозов при правильном соблюдении всех врачебных рекомендаций. Преждевременные нагрузки провоцируют оседание одного из отломков, что может закончиться развитием деформации конечности, прогрессированием артроза. Возможные осложнения:
- Артроз;
- Потеря двигательной функции колена;
- Повреждение нерва;
- Инфекционное заражение при открытом переломе;
- Угловая деформация сустава;
- Нестабильность сустава.
Своевременное начало лечения с полным соблюдением врачебных указаний поможет избежать любых неутешительных последствий и восстановить активность конечности во всех случаях.
Нынешняя медицина способна помочь выбрать наиболее подходящий метод высокоэффективного лечения переломов мыщелка.
Источник
Цель реабилитации после перелома мыщелка большеберцового кости – восстановление работоспособности конечности и возвращение пациента к профессиональной деятельности. Конкретные задачи зависят от периода восстановления после операции или иммобилизации, поскольку подобные травмы иногда лечат с помощью хирургического вмешательства. Программа упражнений меняется в зависимости от периода реабилитации, и должна продолжаться до восстановления нормальной подвижности сустава.
Особенности переломов мыщелков большеберцовой кости
Проксимальный конец голени заканчивается широкой плоскостью, которая называется большеберцовым плато. Межмыщелковое возвышение проходит по его центру, разделяя медиальный и латеральный мыщелки большеберцовой кости. Плато формирует суставную поверхность, а мыщелки являются местами крепления мышц коленного сустава.
Существует несколько типов мыщелков переломов в зависимости от механизма травмы и ее локализации:
- 1 типа или чистый раскол — перелом латерального мыщелка со смещением менее чем на 4 мм, который вызван осевой нагрузкой при вагусном положении сустава;
- 2 типа или раскол с элементами импрессии – раскол и сжатие большеберцовой кости со смещением мыщелка более чем на 4 мм.
- 3 типа или чистая импрессия – компрессионный перелом, при котором суставная поверхность вдавливается в латеральный метафиз большеберцовой кости под большой осевой нагрузкой.
- 4 типа или перелом внутреннего мыщелка под действием варусных сил и осевой нагрузки при переразогнутом суставе – считаются наиболее сложными.
- 5 типа или Y-образный бикондилярный перелом под влиянием интенсивной осевой нагрузки.
- 6 типа – бикондилярный перелом с вывихом метафиза под действием разнонаправленных сил.
По сути при мыщелковых переломах повреждается латеральный или медиальный мыщелок, либо сразу оба. К медиальному мыщелку крепится сухожилия полусухожильной мышцы – сгибателя коленного сустава. К головке малоберцовой кости прикрепляется двуглавая мышца бедра, которая страдает при переломах латерального мыщелка большеберцовой кости.
При повреждении латерального мыщелка страдает длинный разгибатель пальцев, латеральная группа (длинная и короткая малоберцовая, третичная). Может страдать камбаловидная и подколенная мышцы, длинный сгибатель большого пальца и задняя большеберцовая мышца. Именно потому при физической реабилитации внимание уделяется стабильности и подвижности голени.
Основные этапы реабилитации
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к внутрисуставным, потому важно правильная репозиция отломков. Если смещения не было, то накладывают гипсовую повязку. Но перелом мыщелка большеберцовой кости со смещением зачастую требуют хирургического вмешательства. Протокол реабилитации называется постиммобилизационным или послеоперационным.
При консервативном лечении гипс снимают через 8-10 недель, но уже со второго дня больному можно выполнять изометрические нагрузки для четырехглавой мышцы бедра. Полноценная нагрузка на ногу возможна спустя 16-20 недель в зависимости от заживления перелома.
Реабилитацию начинают через пару дней после операции по реконструкции мыщелков большой берцовой кости. Выделяют следующие периоды: ранний послеоперационный, щадящей тренировочный (функциональный), тренировочный.
На протяжении первой недели ставят следующие задачи:
- снижение воспаления (лед, конечность находится на возвышении);
- отсутствие осевой нагрузки на сустав (костыли используются на протяжении 6 недель, колено в полном разгибании);
- по возможности разрабатывать надколенник (руками смещать коленную чашечку, придавая подвижность ее сухожилиям);
- укладывать конечность в разгибании, чтобы избежать контрактур;
- с 2-3 дня после операции начинают изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра;
- выполняют вращения ступней, ее сгибание и разгибание.
При восстановлении после перелома мыщелка большеберцовой кости важно соблюдать ограничения по углу сгибания коленного сустава. Допустимый диапазон сгибания первые три дня – до 10 градусов. Сгибатели бедра, а именно полусухожильная и двуглавая мышцы, крепятся к мыщелкам. Потому их нельзя активно нагружать. Зато можно выполнять следующие упражнения:
- изометрические напряжения четырехглавой мышцы по 6-30 секунд первую неделю;
- разгибание колена с валиком из полотенца под голенью.
После 4-го дня реабилитации ногу можно поднимать в ортезе, его не снимают во время выполнения упражнений. Производят подъемы, отведение и приведение ноги в положении лежа. Угол сгибания в суставе увеличивают до 30 градусов к концу первой недели после операции.
В конце второй недели реабилитации угол сгибания колена в ортезе увеличивают до 60 градусов. Можно переносить до 80% веса тела на больную ногу во время ходьбы. По состоянию пациента костыли замещают тростью.
В конце третьей недели сгибание колена допустимо до 90 градусов, можно ходить, опираясь на поврежденную ногу в ортезе. Помимо перечисленных выше упражнений добавляют сгибание в коленном суставе со скольжением по стене. Пациент лежит ногами к стене на спине, согнув травмированную ногу под углом 90 градусов и упершись в поверхность. Скользя вниз, сгибают сустав пассивно под силой тяжести.
Допускаются неглубокие приседания с опорой на стул – не глубже, чем на 90 градусов сгибания коленного сустава.
Выполняются упражнения для задней поверхности бедра:
- Лежа на спине, согнуть ногу и захватить ступню. Попытаться выпрямить колено, мягко растягивая мышцы задней группы бедра.
- Обернуть ленточный эспандер вокруг стопы, приближать колено к груди и толкать его обратно с растяжением ленты.
- Обернуть ленту вокруг стопы, сгибать и разгибать лодыжку, имитируя подъемы на носки.
После 4-5 недели начинают упражнения в бассейне, когда заживают швы. Допустимо ходить с сопротивлением воде, но не нырять. Назначают упражнения для развития проприоцепции, стабильности сустава:
- Используется велотренажер по 10-20 минут.
- Укрепляются мышцы живота и поясницы: подъемы таза, скручивания.
- В ортезе выполняется стойка на одной ноге со сгибанием здорового колена.
- Обучение подъему и спуску по лестнице, причем начинается тренировка с небольшой высоты ступени – 10 см.
Цель на этапе 6-8 недели повышать силу мышц, растягивать их, вырабатывать стабильность. Ортез снимают, разрешено полное движение в суставе. С 9-10 недели начинают укреплять мышцы:
- При разгибании и сгибании ног в качестве сопротивления используют эспандеры или утяжелители.
- Добавляются приседания с опорой, выпады.
- Используются мячи босу для укрепления мышц-стабилизаторов – на них можно стоять, приседать.
После каждой силовой тренировки обязательна растяжка. При наличии тренажеров для непрерывного пассивного движения нужно разрабатывать сустав. Отдельно пациентов обучают заново использовать конечность при ходьбе:
- 11-12 неделя допустима ходьба на костылях с 15% нагрузки от массы тела на пораженную конечность;
- 13-14 неделя – допустимая нагрузка повышается до 25%;
- 15-17 неделя – можно переносить на ногу 50% от веса тела;
- 18-19 неделя – переход на ходьбу с тростью, постепенная нагрузка на ногу 75-100% от веса тела.
Спустя 5 месяцев после перелома можно полноценно посещать тренажерный зал, спортсмены начинают бегать трусцой.
Цель физической реабилитации после переломов мыщелка большеберцовой кости:
- Стабильность сустава – укрепление небольших мышц, которые поддерживают перенос веса тела на одну ногу.
- Увеличение диапазона движения с помощью растяжек и массажа. В редких случаях удается восстановить 100% мобильность. Упражнения на раннем и позднем этапе этому способствуют.
- Двигательный контроль: выполнение упражнений, связанных с функциональным использование мышц в разных ситуациях.
- Увеличение мышечной массы, которая снижается из-за иммобилизации. Используются силовые нагрузки.
Помимо физических упражнений в медицинской реабилитации применяют физиотерапевтическое воздействие. Первые 2-3 недели используется магнитотерапия для стимуляции регенерации и снятия боли. На протяжении 1-2 месяца используется ультразвук для улучшения трофики и сращения костей. Атрофированные мышцы укрепляют электростимуляцией, а при нарушении движений используют амплипульс. Инфракрасный лазер помогает снять боль и воспаление.
Контрактуры – одно из последствий иммобилизации, которые устраняются массажем, озокеритовыми и парафиновыми аппликациями. Поздний реабилитационный этап проводится в условиях санаториев на протяжении 3-5 месяцев. Для восстановления функции мышц используется лекарственный электрофорез калием и фосфором, миоэлектростимуляция. Для профилактики дегенеративных изменений наносят грязевые аппликации и хлоридно-натриевые ванны. Температура грязей и воды – 38 градусов, курс – 12 процедур.
Вывод
Заживление перелома мыщелков большеберцовой кости продолжается до 5-6 месяцев, при этом иммобилизация составляет 1-2 месяца. Из-за длительной обездвиженности возникает потребность в разработке сустава, увеличение тонуса и объема мышц. Упражнения являются основным средством для восстановления. В процессе физической реабилитации увеличивается мышечная сила, двигательный контроль, предотвращаются контрактуры, повышается стабильность коленного сустава.
Источник
Симптомы
Заподозрить перелом можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.
Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз). Что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Деформация. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.
Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом также может быть при переломе и он требует незамедлительной медицинской помощи поскольку он свидетельствует о нарушении кровообращения.
Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Вскоре после перелома на коже голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.
Диагноз
Диагноз перелома проксимального отдела большеберцовой кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.
Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Точный характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях — прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции — косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач — они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно. Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография — КТ (или мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома.
Лечение
Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний. Естественно, молодые пациенты с большими функциональными запросами, т.е. ведущие более активный образ жизни, будут заинтересованы в максимально хорошем результате, который невозможен без точного восстановления суставной поверхности- т.е. предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные.
Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию коленного сустава, т.е. его обездвиживание. С этой целью применяются гипсовые лонгеты или круговые гипсовые повязки. Гипс может быть заменен на полимерный материал (пластиковый гипс), который легче и удобнее для пациента. Однако стоит помнить о том что «пластиковый гипс» всего лишь удобнее и не оказывает положительного влияния на сращение перелома. Кроме того иммобилизация может быть выполнена ортезом или брейсом, который может как полностью запрещять движения в суставе, так и допускать их с ограниченной амплитудой. Выбор способа должен осуществляться совместно с вра
Источник