Реабилитационный центр перелом шейки бедра беларусь
Перелом шейки бедра… Казалось бы, что в этом особенного. Многие части тела ломаются. Упал. Сломался. Гипс. Увы, в этом случае такой принцип не срабатывает. Почему? В первую очередь это связано с необходимостью хирургического вмешательства. А здесь, согласитесь, не все так просто и быстро, как хотелось бы. Вторая проблема будет посложнее: в большинстве случаев бедро ломают пожилые люди с букетом сопутствующих патологий. Как ни печально прозвучит, но еще год назад статистика была такова: 30% из них просто-напросто умирали в первый год после травмы. Сейчас показатель уменьшился в десятки раз. Чтобы выяснить, как нашим врачам удалось выиграть партию у смерти, отправляемся в РНПЦ травматологии и ортопедии.
Заведующий приемным отделением Сергей КАЗАЕВ уверен: вскоре оптимизация приема пациентов с переломами шейки бедра придет в регионы.
Из бедра воды не пить
Сразу направляемся в приемное отделение — место, с которого начинается любая больница. Именно здесь сосредоточен весь поток пациентов. В порядке живой очереди их распределяют по другим отделениям. Четыре из пяти исцеляются уже на этапе приемного и уходят на амбулаторное лечение.
Среди всех больных обязательно попадутся 2—3 человека в день с переломом шейки бедра. Зимой таких «счастливчиков» бывает раза в три больше. Молодых среди них — единицы. Да и «ломаются» они в основном не в бытовых условиях — при падениях с высоты, во время занятий горнолыжным спортом, в дорожно-транспортных происшествиях.
— Шейку бедра чаще ломают пожилые люди, потому что у них координация движений нарушается из-за остеопороза. И перелом просто не срастается. Дело в том, что с возрастом одна из трех артерий, которая обеспечивает сустав кровью, зарастает и перестает функционировать, — проводит карандашом по экрану компьютера, показывая снимок бедра, заведующий приемным отделением ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии», врач высшей категории Сергей Казаев. — А сосуды, которые питают шейку бедра, в момент травмы просто рвутся. Если кровь в кости не поступает, то они уже могут и не срастись.
Оказывается, переломы шейки бедра и вовсе опасны для жизни. Пожилые люди могут не вынести целого комплекта недугов — тяжелую травму плюс сопутствующие заболевания. У них обостряются проблемы с сердцем и давлением, нарушается кровообращение, проявляется дыхательная недостаточность, к ней добавляется пневмония, появляются пролежни. А ведь лежать для восстановления порой приходится по 4—6 месяцев. Раньше травматологи надевали деротационный сапожок на область голеностопного сустава, который не давал возможность ноге развернуться наружу, либо использовали скелетное вытяжение. Из-за нарушения кровоснабжения такие переломы срастались лишь в единичных случаях. Чуть позже врачи освоили остеосинтез — методы фиксации перелома, с помощью которых пациента стало возможным перевернуть на бок, активизировать, посадить. Естественно, чтобы быстрее поставить больного на ноги, стали делать операции по замене сустава.
Ноги пошли заново
Как же поменялась тактика лечения переломов шейки бедра в последнее время? В целом травматологи используют те же технологии и материалы. Однако подход стал другим.
— Раньше мы долго обследовали пациента, думали, что с ним делать. Сейчас тактика изменилась вплоть до того, что человек с переломом шейки бедра сразу же госпитализируется в отделение реанимации. Конечно, при условии, если ему показана операция в ближайшие сутки, — объясняет новый принцип работы травматолог-ортопед приемного отделения ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии» Андрей Ярошевич. — В последнее время нам, наконец, удалось систематизировать и связать работу экстренных служб и реанимационных отделений.
Проще говоря, сейчас пациенты не лежат неделями, ожидая очереди на операцию. В момент поступления его диагностируют на месте: делают необходимые снимки, анализы, накладывают временную экипировку — те же одноразовые сапожки. И человек отправляется в реанимацию. Операция проходит в течение первых суток. На следующий день пациент может встать на ноги.
Настолько экстренный режим обследования больных позволяет избавиться от ряда проблем, в том числе и подлечить сопутствующие патологии. Пожилой человек переживает одну травму, а не несколько поочередных. Конечно, сразу не идут на операцию пациенты с тяжелыми заболеваниями. Например, после инфарктов и инсультов. Так ведь и смертный приговор человеку можно подписать.
Люди в возрасте, прооперированные в первые сутки после травмы, восстанавливаются намного быстрее. А смертность в течение года после хирургического вмешательства практически исключается.
— Вот смотрите, Галина Петровна поступила в приемное отделение в понедельник в 14.40 с переломом шейки бедра. На снимке видно, что конечность укорочена и деформирована, — открыл электронную базу Сергей Яковлевич. — Она поступила сразу в реанимацию. Мы взяли у нее много анализов. Снимок сделали в начале четвертого. На следующий день в 11.00 у нее уже стоял эндопротез. Сейчас пациентка практически сама ходит.
Травматолог-ортопед Андрей ЯРОШЕВИЧ и медсестра Людмила ПРОКОПЕНЯ планируют поставить пациентку на ноги после перелома шейки бедра уже через неделю.
Обкатали на ура
На приеме у травматолога мы застали 76-летнего Николая Александровича. С врачебными делами он знаком не понаслышке, ведь раньше сам работал терапевтом. Но вот не повезло — оказался на месте пациента:
— Меня прооперировали две недели назад, сейчас уже нахожусь в процессе восстановления. А поступил с переломом шейки бедра. Просто ступил как-то неправильно – и все. У жены моей ситуация более сложная. У нее остеопороз, поэтому до операции дело, наверное, не дойдет.
Почему же еще год назад переломы шейки бедра не получалось лечить экстренно? Новый принцип лечения, как оказалось, потребовал концентрации немалых ресурсов. Реанимация всегда переполнена пациентами из разных отделений после протезирования. Кроме того, протезов и фиксаторов не хватало на всех, не хватало новой техники.
Сейчас травматологи сталкиваются с нехваткой имплантов и подготовленных кадров. Ведь в экстренной операции задействованы силы не одного врача и даже не одного отделения. Конечно, травматологам было проще работать по плану. Но эффективность перемен оказалась просто ошеломляющей: смертность пожилых людей после операций приблизилась к нулю.
Пока что так быстро и качественно принимать пациентов с переломами шейки бедра научились лишь в РНПЦ травматологии и ортопедии. Сюда все еще везут тяжелых «клиентов» с регионов. Однако специалисты уверены: в скором времени опыт РНПЦ травматологии будет внедрен по всей республике.
veronulas@sb.by
Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.
Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Источник
В связи с неуклонным старением населения в нашей стране, количество переломов шейки бедренной кости увеличивается. По статистике, переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу. Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов это не просто сломанная кость, это состояние, которое угрожает их жизни. Сам перелом не является опасным и проблемы в лечении не составляет. Жизнеугрожающими для пожилого пациента становятся осложнения от длительного обездвиживания и пребывания в постели после травмы.
Переломы шейки бедра у молодых гораздо более редкое явление, которое в меньшей степени угрожают их жизни. В связи с большой распространенностью переломов данной локализации среди пожилых людей, проблема лечения этих пациентов не только медицинская, но и социальная. В этой статье мы рассмотрим анатомию бедренной кости, причины способствующие переломам шейки бедра, а также способы лечения этой травмы.
Анатомия
Тазобедренный сустав по строению шаровидный, поэтому движения в нем возможны во многих плоскостях. Сустав образован вертлужной впадиной, образуя как бы глубокую чашу и головкой бедренной кости, которая имеет форму шара.
Головка бедренной кости соединена с основной ее частью (диафизом) с помощью короткого участка кости, называемым шейка бедренной кости. Сильные и толстые мышцы и сухожилия окружают сустав. Поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости покрыты суставным хрящом.
Суставной хрящ — жесткий и гладкий материал, покрывающий кости в области сустава. Суставной хрящ позволяет покрытым им костям плавно скользить друг относительного друга, не повреждаясь.
В зависимости от расположения линии перелома по отношению к головке бедренной кости переломы шейки бедренной кости делят на:
- субкапитальные — переломы вблизи перехода головки в шейку
- чресшеечные – проходят через шейку
- базальные – линия перелома располагается в области основания шейки
Все кровоснабжение головки бедренной кости, а также хряща ее покрывающего происходит через сосуды проходящие в области шейки бедренной кости.
Если эти сосуды повреждаются, питание головки бедренной кости нарушается и она разрушается.
Знание расположения линии перелома помогает выбрать верную оперативную технику, а также спрогнозировать течение данного заболевания.
Известно, что головка бедренной кости кровоснабжается из нескольких источников:
- сосудов собственной (круглой) связки головки бедренной кости – ligamentum teres
- сосудов, проходящих в капсуле сустава – capsular retinacula
- сосудов, идущих в самой бедренной кости – nutrient artery
Схематическое изображение кровоснабжения головки и шейки бедренной
Сращение перелома также не может состояться в связи с отсутствием кровоснабжения данной области.
При переломе шейки бедренной кости сосуды питающие головку бедренной кости, как правило повреждаются. Головка бедренной кости не получает питание в связи с чем начинает разрушаться.
Сращение не наступает, а головка со временем рассасывается. Опороспособность ноги резко уменьшается. Пациент не может передвигаться без дополнительной опоры в виде костылей или ходунков.
Причины перелома
Очевидной причиной перелома шейки бедра является травма. Пожилые люди часто теряют равновесие и падают. Причиной падения также могут быть различные неврологические и сердечные заболевания, которые могут спровоцировать внезапную потерю сознания и падение.
Переломы шейки бедренной кости почти всегда происходят при падении больного на бок, на область тазобедренного сустава. Иногда они могут наступать и от легкого толчка или даже от обычного наклона туловища. В последнем случае такие переломы поздно диагностируются и иногда долго лечатся как воспаление седалищного нерва.
Остеопороз является одной из причин широкого распространения переломов у пожилых людей.
При остеопорозе происходит вымывание минеральных веществ из костей. Кости становятся хрупкими и ломкими, что увеличивает склонность к переломам даже при небольших травмах. Остеопороз наиболее распространен среди пожилых женщин с лишним весом.
К фактором предраспологающим к развитию остеопороза можно отнести злоупотребление алкоголя, табакокурение, прием некоторых видов лекарств, а также малоактивный и сидячий образ жизни.
У молодых пациентов перелом шейки бедренной кости как правило является следствием высокоэнергичной травмы при ДТП или падении с высоты.
Симптомы перелома
Перелом шейки бедра, как и любой перелом вызывает резкую боль. Опороспособность нижней конечности нарушается. Человек не может встать и опереться на ногу. Если пожилой человек живет один в квартире, после падения он не может добраться до телефона и вызвать помощь. Как правило такие пациенты доставляются в стационар через несколько часов и даже дней после травмы в состоянии сильного обезвоживания, что может быть для них смертельноопасным.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования.
Переломы шейки бедренной кости сопровождаются многими симптомами, наиболее распространенными из которых являются:
- резкая боль, которая возникает при попытке активных и пассивных движений и/или при поколачивании по пятке, определяется немного ниже паховой складки и усиливается при пальпации
- Характерный вынужденное положение ноги — она повернута так, что наружный край стопы лежит на кровати (наружная ротация)
- Симптом «прилипшей пятки» — невозможность поднять поврежденную ногу, при этом пятка скользит по поверхности кровати
- Отек и гематома — признаки, которые появляются спустя несколько дней после травмы. Они могут достигать больших размеров, образуя припухлость в виде галифе (симптом «галифе»)
- Укорочение нижней конечности на несколько сантиметров, которое возникает за счет смещения и неправильного стояния отломков
Как правило диагноз перелом шейки бедра устанавливается без особых сложностей. Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков.
Важно, чтобы доктор получил информацию о наличии и выраженность сопутствующих заболеваний у пациента, что является важным для определения тактики дальнейшего лечения перелома. Например высокий сахар крови или повышенное артериальное давление у пациента может стать причиной для переноса сроков операции.
Возможные осложнения
Перелом шейки бедренной кости – это травма, при которой велик риск таких осложнений, как несращение перелома (образование ложного сустава), асептический некроз головки бедренной кости. Кроме того из-за длительного постельного режима особенно у пациентов пожилого возраста велика вероятность присоединений таких осложнений как пневмонии, пролежней, образование тромбов и достаточно высокий процент летальных исходов.
Все вышеперечисленное указывает на то, что оптимальным (а зачастую жизнесохраняющим) выходом из такой ситуации является скорейшая активизация пациента, что достигается при помощи операции (остеосинтез или эндопротезирование сустава). К сожалению, после проведения операции остеосинтеза сращение отломков происходит не всегда, в силу сопутствующих неблагоприятных факторов. Поэтому ведущим оперативным методом лечения переломов шейки бедренной кости является эндопротезирование тазобедренного сустава (однополюсное, тотальное или биполярное).
Консервативное лечение
Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов шейки бедренной кости. Без операции можно лечить пациентов, состояние которых позволяет сесть в постели в течении нескольких дней после травмы, а в последующем встать с кровати и передвигаться при помощи костылей. Таким пациентам операция может быть выполнена в плановом порядке при необходимости после дополнительной подготовки. Также консервативное лечение может быть показано ослабленным пациентам с выраженной сопутствующей патологией, для которых риск анестезии и операции может быть крайне высоким.
Ухаживающий должен быть настойчивым в активизации больного и уделять ему много внимания, иначе больные, особенно в старческом возрасте, быстро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься лечебной физкультурой, и благоприятный исход заболевания становится сомнительным.
Что же делать в данной ситуации? При этом лечении необходима максимально возможная подвижность пациента на фоне обезболивания. Деротационный сапожок, наложенный в больнице можно, по желанию пациента, использовать периодически, он требуется для предотвращения вращения, ротации стопы, что может приносить пациенту боль,дискомфорт,с.Можно и нужно садиться в постели (деротационный сапожок на это время снимается или же , при отсутствии боли, вообще не применяется), становиться на ноги на ходунах, костылях, допускается даже опора на поврежденную ногу. При настойчивости пациент вначале ходит с ходунами или 2 мя костылями в течение 1 – 2 мес, затем с одним костылем и далее- переход к ходьбе с тростью. Проводится профилактика пневмонии – дыхательная гимнастика – надувание надувной игрушки по 5 – 10 минут каждого часа. Профилактика пролежней – подвижность, использование памперсов, протирание кожных покровов спиртсодержащими жидкостями, камфорным спиртом, водкой. Проводится тромбопрофилактика- бинтование ног эластическим бинтом ( можно использовать противоварикозный трикотаж в виде чулков ), а также применяются препараты низкомолекулярного гепарина (фрагмин, клекасан – в инъекциях и ксарелта, продакса- в таблетированной форме, согласно инструкции по применению).
При этом лечении перелом не срастается, в его зоне формируется ложный сустав,
происходит укорочение конечности на 3 – 4 см за счет смещения бедренной кости кверху до достижения опоры малого вертела и головки бедренной кости друг с другом, болевой синдром с течением времени нивелируется и исчезает. Укорочение конечности можно компенсировать ортопедичсекой обувью, заказав ее в ортопедической мастерской. В итоге, при определенной настойчивости происходит компенсация, пациент осваивает новые навыки и может самостоятельно передвигаться, активно себя обслуживать. Что дает возможность, при наличии противопоказаний к операции, избежать летальных осложнений и быть , на сколько это возможно, активными в своем жизненном пространстве.
Хирургическое лечение при переломах шейки бедра
Существует несколько способов хирургического лечения переломов шейки бедра.
У молодых пациентов существует высокая вероятность сращения переломе шейки бедренной кости при правильном лечении. Операция должна быть произведена как можно быстрее после травмы.
Пациент фиксируется на специальном операционном столе, осуществляется закрытая коррекция положения отломков (репозиция) под рентгенконтролем, далее через небольшие проколы кожи перелом фиксируется тремя специальными винтами.
В сроки до полугода перелом чаще всего срастается. Таким же способом у пожилых людей можно лечить переломы шейки бедра без смещения отломков.
Однако стоит отметить что риск не сращения переломов шейки бедра у пожилых людей выше чем у молодых. Также переломы шейки бедра без смещения отломков встречаются гораздо реже.
При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов наиболее часто используемым методом хирургическим лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава. Остеосинтез (фиксация перелома винтами или пластинами) чаще всего бесперспективна, в связи с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости.
Решение об операции принимает врач совместно с пациентом. После выяснения анамнеза, врач выполняет тщательный клинический осмотр, чтобы измерить уровень болевого синдрома, функциональные возможности пациента. Во время осмотра пациента, врач-хирург изучает рентгенограммы, а также данные КТ и МРТ исследований.
Также потребуется тщательное и полное медицинское обследование перед операцией. Это делается для того, чтобы во время операции максимально снизить риск развития осложнений. Если предполагается длительная операция или уровень гемоглобина пациента ниже нормальных значений, после или во время операции может потребоваться переливание крови.
Обязательно назначается профилактика тромбоэмболических осложнений.
Виды эндопротезов
Существует несколько основных типов эндопротезов — бесцементные и цементные.
Цементные эндопротезы удерживаются в кости с помощью специального цемента, который фиксирует металл к кости. Поверхность бесцементных протезов выполнена таким образом, что костная ткань со временем врастает в нее, за счет чего протез и удерживается в кости. Для того чтобы эндопртоез прирос, кость обрабатывается специальными инструментами.
Оба вида фиксации эндопротезов широко применяются в медицинской практике. Также в некоторых случаях может использоваться комбинация, когда например вертлужный компонент (чашка) фиксируется с помощью цемента, а бедренный компонент (ножка) бесцементно. Решение о том, использовать цементный или бесцементный эндопротез принимает хирург, основываясь на возрасте, образе жизни пациента и качестве его костей.
Эндопротез состоит из двух основных частей.
Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины. Оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.
Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью. В некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.
Эндопротезирование может быть тотальным, когда заменяется оба компонента, и однополюсным. При однополюсном эндопротезировании (гемиартропластики) меняется только бедренный компонент. Гемиартропластика обычно выполняется при переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов.
При данном виде эндопротезирования допускается наиболее ранняя вертикализация пациента, уже на следующий день. Тем самым значительно уменьшается риск тромобоэмболических и гипостатических осложнений у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Системе реабилитационных мероприятий максимально позволяет пациентам вернуться к активному образу жизни.
В результате успешно проведенной операции эндопротезирования тазобедренного сустава полностью восстанавливается подвижность в тазобедренном суставе, что дает возможность приступить к ранней активной реабилитации пациента и избежать возникновения многих возможных осложнений, которые обычно приводят к летальным исходам.
Применяемые на сегодняшний день прогрессивные методики и новые материалы позволяют оперировать пациентов практически любых возрастных групп и не задумываясь пользоваться «новым» суставом от 20-ти лет и более.
Источник