Реферат ушибы грудной клетки
Êëàññèôèêàöèÿ è ïðè÷èíû ïîâðåæäåíèé ãðóäíîé êëåòêè. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ðåáåð — îñíîâíîé ìåòîä èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè. Óñòðàíåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îáðàçîâàíèå ãåìîòîðàêñà âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ñîñóäîâ. Áëîêàäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÂÎÐÎÍÅÆÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ ÁÏÎÓ ÂÎ
«ÁÓÒÓÐËÈÍÎÂÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÒÅÕÍÈÊÓÌ»
ÄÎÊËÀÄ
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ
Âûïîëíèëà: Áðàóí Ý.
Ïðîâåðèë: Êóâøèíîâ Í. Ä.
Ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè — òðàâìû, ïðè êîòîðûõ ñòðàäàþò êîñòè, îáðàçóþùèå êàðêàñ ãðóäíîé êëåòêè è/èëè îðãàíû, ðàñïîëîæåííûå â ãðóäíîé ïîëîñòè. Ýòî — îáøèðíàÿ è äîñòàòî÷íî ðàçíîðîäíàÿ ãðóïïà òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé, âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ êàê ïåðåëîìû ðåáåð, òàê è òðàâìû æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ (ëåãêèõ è ñåðäöà). Çà÷àñòóþ ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðåäñòàâëÿþò íåïîñðåäñòâåííóþ óãðîçó èëè ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè ïàöèåíòà. Íåðåäêî ñîïðîâîæäàþòñÿ êðîâîïîòåðåé ðàçëè÷íîé òÿæåñòè è ðàçâèòèåì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðûå ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ êàê ñðàçó, òàê è ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ ïîñëå òðàâìû. Ïîýòîìó âñå áåç èñêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòû ñ ïîâðåæäåíèÿìè ãðóäíîé êëåòêè äîëæíû ñðî÷íî íàïðàâëÿòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîå ìåä. ó÷ðåæäåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, êîòîðîå, â çàâèñèìîñòè îò âèäà òðàâìû, ìîæåò áûòü ëèáî êîíñåðâàòèâíûì, ëèáî îïåðàòèâíûì.
Ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè — ãðóïïà ïîâðåæäåíèé, âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ òðàâìû ðåáåð, ãðóäèíû è âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ãðóäíîé ïîëîñòè. Òàêèå òðàâìû ìîãóò ñèëüíî ðàçëè÷àòüñÿ êàê ïî õàðàêòåðó, òàê è ïî òÿæåñòè, îäíàêî èç-çà ïîòåíöèàëüíîé îïàñíîñòè äëÿ æèçíè ïàöèåíòà íà íà÷àëüíîì ýòàïå âñåãäà ðàññìàòðèâàþòñÿ âðà÷àìè, êàê ñåðüåçíûå, òðåáóþùèå äåòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.
Ýòà ãðóïïà òðàâì îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ ïðè îòñóòñòâèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è äîñòàòî÷íî âûñîêèì ïðîöåíòîì áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðè ñâîåâðåìåííîé äîñòàâêå ïàöèåíòà â ñïåöèàëèçèðîâàííîå ìåä. ó÷ðåæäåíèå. Ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò 5-6%, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî ñìåðòåëüíûõ ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ íà îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ (ðàíåíèÿ), à òàêæå íà ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû ðåáåð ñ ðàçðûâîì ëåãêîãî.
Êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé ãðóäíîé êëåòêè
Âñå ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà äâå ãðóïïû: çàêðûòûå è îòêðûòûå.
Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðàíû. Òàêèå ïîâðåæäåíèÿ äåëÿòñÿ íà:
Ñîòðÿñåíèÿ. Òðàâìû, ïðè êîòîðûõ âèäèìûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóþò.
Óøèáû.  ýòó ãðóïïó âêëþ÷àþò óøèáû ðåáåð è ìÿãêèõ òêàíåé, óøèá ñåðäöà, óøèá ñîñóäîâ, óøèáû è ðàçðûâû ëåãêèõ, ãåìîòîðàêñ è ïíåâîìîòîðàêñ, ïåðåëîìû ãðóäèíû, ðåáåð è ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ.
Ñäàâëåíèÿ. Ñþäà îòíîñÿòñÿ ñëó÷àè òðàâìàòè÷åñêîé àñôèêñèè, ïðè êîòîðûõ ãðóäü ïàöèåíòà ñäàâëèâàåòñÿ ìåæäó äâóìÿ òóïûìè ïðåäìåòàìè, èç-çà ÷åãî âîçíèêàåò óäóøüå.
Ïðè îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèÿõ â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè åñòü ðàíà, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü íîæåâîé, îãíåñòðåëüíîé è ò.ä.
Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ (ðàíåíèÿ) ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà:
Íåïðîíèêàþùèå.
Ïðîíèêàþùèå.
Áåç ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ãðóäíîé ïîëîñòè.
Ñ ïîâðåæäåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ãðóäíîé ïîëîñòè.
Ñ ïîâðåæäåíèåì êîñòåé (ðåáåð, ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ èëè ãðóäèíû).
Áåç îòêðûòîãî ïíåâìîòîðàêñà èëè ñ åãî íàëè÷èåì.
Áåç îòêðûòîãî ãåìîòîðàêñà èëè ñ åãî íàëè÷èåì.
Òîðàêîàáäîìèíàëüíàÿ òðàâìà (ñ îäíîâðåìåííûì íàðóøåíèåì öåëîñòíîñòè ãðóäíîé ïîëîñòè, äèàôðàãìû è áðþøíîé ïîëîñòè).
Ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ òàêæå âûäåëÿþò ñêâîçíûå, ñëåïûå è êàñàòåëüíûå ðàíû ãðóäè.
Ïðè÷èíû ïîâðåæäåíèé ãðóäíîé êëåòêè
 ìèðíîå âðåìÿ çàêðûòàÿ òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè âñòðå÷àåòñÿ â òðàâìàòîëîãèè íàìíîãî ÷àùå îòêðûòîé. Åå îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñòàíîâÿòñÿ àâòîìîáèëüíûå àâàðèè (70%), ïàäåíèÿ ñ âûñîòû (23%), ïðîèçâîäñòâåííûå òðàâìû, ïðèðîäíûå êàòàñòðîôû, êðèìèíàëüíûå äåéñòâèÿ (èçáèåíèå, äðàêà) èëè áûòîâàÿ òðàâìà.
×àùå âñåãî ïðè çàêðûòîé òðàâìå âûÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ (60%), ðåáåð (45,4%), ñåðäöà (8%) è ïîçâîíî÷íèêà (4,8%). Îñòàëüíûå îðãàíû ñòðàäàþò äîñòàòî÷íî ðåäêî. Ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ, ìåæðåáåðíûõ ñîñóäîâ, ïëåâðû, áðîíõîâ è ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ ÷àùå èìååò âòîðè÷íûé õàðàêòåð è ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå òðàâìàòèçàöèè ýòèõ îðãàíîâ îñòðûìè êîíöàìè ñëîìàííûõ ðåáåð.
Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ â ìèðíîå âðåìÿ âñòðå÷àþòñÿ íå÷àñòî è îáû÷íî âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ðàíåíèÿ õîëîäíûì îðóæèåì. Êîëè÷åñòâî îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ â âîåííîå âðåìÿ. Ðàíû, íàíåñåííûå äðóãèì ïðåäìåòîì (íàïðèìåð, îñòðûì ìåòàëëè÷åñêèì øòûðåì èëè êóñêîì àðìàòóðû) ìîãóò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå ïðîèçâîäñòâåííîé òðàâìû, òåõíîãåííîé èëè ïðèðîäíîé êàòàñòðîôû ëèáî íåñ÷àñòíîãî ñëó÷àÿ â áûòó.
Ïåðåëîìû ðåáåð è ãðóäèíû
Ïåðåëîìû ðåáåð îáû÷íî âîçíèêàþò ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ íàáëþäàþòñÿ î÷åíü ðåäêî âñëåäñòâèå ÷ðåçâû÷àéíîé ýëàñòè÷íîñòè êîñòíûõ ñòðóêòóð.
Ñ ó÷åòîì ìåõàíèçìà òðàâìû âñå ïåðåëîìû ðåáåð ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû: íåïðÿìûå, ïðÿìûå è îòðûâíûå. Íàèáîëüøåå ñìåùåíèå îòëîìêîâ è, êàê ñëåäñòâèå, âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè îñòðûìè êîíöàìè ñëîìàííûõ ðåáåð, âîçíèêàåò ïðè îòðûâíûõ, äâîéíûõ è ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìàõ.
Îòëîìêè ðåáåð ìîãóò ïîâðåæäàòü íå òîëüêî ëåãêîå è ïëåâðó, íî è ìåæðåáåðíûå ñîñóäû, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçíèêàåò âíóòðåííåå êðîâîòå÷åíèå â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è ôîðìèðóåòñÿ ãåìîòîðàêñ. Åñëè îñòðûé êîíåö ðåáðà ïðîòûêàåò ëåãêîå, âîçäóõ âûõîäèò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, è îáðàçóåòñÿ ïíåâìîòîðàêñ.
Î ïåðåëîìå ðåáåð ñâèäåòåëüñòâóåò ðåçêàÿ áîëü â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ è áîëü ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíîé êëåòêè â ïåðåäíåçàäíåì íàïðàâëåíèè. Äûõàíèå ñòàíîâèòñÿ ïîâåðõíîñòíûì. Ïàöèåíòó ëåã÷å íàõîäèòüñÿ â ñèäÿ÷åì, ÷åì â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè.
Îñíîâíûì ìåòîäîì èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ðåáåð. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â óñòðàíåíèè áîëåé, ïðîôèëàêòèêå ïíåâìîíèè è îáëåã÷åíèè äûõàíèÿ.
Ïðè íåîñëîæíåííîì ïåðåëîìå îäíîãî ðåáðà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ íà àìáóëàòîðíîì íàáëþäåíèè. Ïåðåëîì äâóõ èëè áîëåå ðåáåð ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Áîëüíûì íàçíà÷àþò àíàëüãåòèêè è ôèçèîëå÷åíèå, ðåêîìåíäóþò íàõîäèòüñÿ â ïîñòåëè â ïîëîæåíèè ïîëóñèäÿ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â ëåãêèõ îáÿçàòåëüíî íàçíà÷àåòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìàõ ðåáåð ïðîèçâîäèòñÿ èõ îïåðàòèâíàÿ èììîáèëèçàöèÿ.
Ïåðåëîìû ãðóäèíû îòíîñèòåëüíî ðåäêè. Ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëüþ, óñèëèâàþùåéñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè. Ïàëüïàöèÿ ðåçêî áîëåçíåííà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà âûïîëíÿþò áîêîâóþ ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäèíû.
Ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ïðè ïåðåëîìàõ áåç ñìåùåíèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïîêîé è îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Ïðè ñìåùåíèè âûïîëíÿåòñÿ ðåïîçèöèÿ íà ùèòå.
Óøèáû, ñîòðÿñåíèÿ è ñäàâëåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïîäîáíûå ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, ÷åì ïåðåëîìû ðåáåð è âîçíèêàþò âñëåäñòâèå óäàðà òóïûì ïðåäìåòîì èëè ôîðñèðîâàííîãî ñäàâëåíèÿ ìåæäó äâóìÿ êðóïíûìè òóïûìè ïðåäìåòàìè.
Óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñîïðîâîæäàåòñÿ íåáîëüøîé ãåìàòîìîé è óìåðåííîé áîëüþ. Îáû÷íî íå òðåáóþò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè ñèëüíîì óøèáå ìîæåò âîçíèêíóòü îáøèðíîå êðîâîèçëèÿíèå â òêàíè èëè ïîëîñòè ãðóäíîé êëåòêè, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçðûâîì îðãàíîâ è òêàíåé. Òàêàÿ òðàâìà îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè òÿæåëûõ, òðåáóåò íåîòëîæíîé ãîñïèòàëèçàöèè è ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ ñìåðòüþ áîëüíîãî.
Ïðè ñîòðÿñåíèè ãðóäíîé êëåòêè íàáëþäàåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî òÿæåëûé øîê ïðè îòñóòñòâèè àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà òÿæåëîå, äûõàíèå íåðàâíîìåðíîå, áîëåçíåííîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ïóëüñ ó÷àùåííûé, íåðîâíûé, åäâà óëîâèìûé. Êîíå÷íîñòè õîëîäíûå, öèàíîòè÷íûå. Íåîáõîäèìà íåìåäëåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, ïîëíûé ïîêîé è âäûõàíèå êèñëîðîäà ïîä äàâëåíèåì.
Ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíîé êëåòêè äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íàðóøàþòñÿ. Êðîâü îòòåêàåò îò íàäïëå÷èé, âåðõíåé ÷àñòè ãðóäè, øåè è ãîëîâû. Ðàçâèâàåòñÿ óäóøüå. Âîçìîæíû íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ. Êîæà ïåðå÷èñëåííûõ îòäåëîâ òåëà ñèíååò, íà íåé, à òàêæå íà êîíúþíêòèâå è íà ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà îáðàçóþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå ìåëêèå êðîâîèçëèÿíèÿ (ýêõèìîçû).
Âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì äåêîëüòå — îòåê è öèàíîòè÷íîñòü âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Âîçìîæíà âðåìåííàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ è ñëóõà, îáóñëîâëåííàÿ êðîâîèçëèÿíèÿìè è çðèòåëüíûé íåðâ, ñåò÷àòêó, ãëàçíîå ÿáëîêî è âíóòðåííåå óõî.
Ïàöèåíòà ãîñïèòàëèçèðóþò, ðåêîìåíäóþò íàõîäèòüñÿ â ïîêîå â ïîëóñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Äëÿ óñòðàíåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà âûïîëíÿþò íîâîêàèíîâûå âàãîñèìïàòè÷åñêèå áëîêàäû. Ïðîâîäÿò ñàíàöèþ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, îêñèãåíîòåðàïèþ è, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ — èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ.
Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïðè íåïðîíèêàþùèõ ïîâðåæäåíèÿõ ãðóäíîé êëåòêè ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â íàëîæåíèè ïîâÿçêè èëè óøèâàíèè ðàíû.
Ïðè ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ ìîæåò çíà÷èòåëüíî âàðüèðîâàòüñÿ è çàâèñèò îò îòñóòñòâèÿ èëè íàëè÷èÿ ãåìîïíåâìîòîðàêñà è ñîïóòñòâóþùèõ ïîâðåæäåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ è êîñòíîãî êàðêàñà.
Ãåìîòîðàêñ ïðè òàêèõ òðàâìàõ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå êðîâîòå÷åíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü èç ïîâðåæäåííûõ ñîñóäîâ ëåãêîãî è ãðóäíîé ñòåíêè, ïíåâìîòîðàêñ — èç-çà ïðîíèêíîâåíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü âîçäóõà èç ðàíåíîãî ëåãêîãî. Ïðè ðàíåíèè ëåãêîãî íàáëþäàåòñÿ êðîâîõàðêàíüå, ãåìîòîðàêñ è ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà âûïîëíÿåòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ïàöèåíòîâ ãîñïèòàëèçèðóþò â ñïåöèàëèçèðîâàííîå îòäåëåíèå, ãäå òîðàêàëüíûå õèðóðãèâ ýêñòðåííîì ïîðÿäêå âûïîëíÿþò îïåðàöèþ è óøèâàíèå ðàíû. Îáúåì âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò õàðàêòåðà òðàâìû.
Ãåìîòîðàêñ
Ãåìîòîðàêñ (ñêîïëåíèå êðîâè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè) îáðàçóåòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ñîñóäîâ, ëåãêîãî èëè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè. Âûäåëÿþò ìàëûé (ìåíåå 500 ìë), ñðåäíèé (îò 500 äî 1000 ìë) è áîëüøîé (áîëåå 1000 ìë) ãåìîòîðàêñ.
Ïðè ìàëîì ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íå ñòðàäàåò èëè ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî. Âîçìîæíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïðè ñðåäíåì ãåìîòîðàêñå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óìåðåííî èëè íåçíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ, äûõàíèå ó÷àùàåòñÿ. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ êàê êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, òàê è ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.
Ïðè áîëüøîì ãåìîòîðàêñå íàáëþäàåòñÿ øîê, íàðóøåíèå ãåìîäèíàìèêè, ñìîðùèâàíèå ëåãêîãî è ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ. Êîæà áîëüíîãî öèàíîòè÷íà, ïóëüñ ó÷àùåí, äûõàíèå òîæå ó÷àùåííîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå, ñèäÿ÷åå, ñ îïîðîé íà ðóêè. Íåîáõîäèìà ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ, ëèáî, åñëè ãåìîòîðàêñ íàðàñòàåò, — òîðàêîòîìèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ è óñòðàíåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.
Âñå ïàöèåíòû ñ ãåìîòîðàêñîì â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ. Íàáëþäåíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïîâòîðíûå ðåíòãåíîñêîïè÷åñêèå èëè ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ äëÿ îöåíêè äèíàìèêè è îïðåäåëåíèÿ äàëüíåéøåé òàêòèêè ëå÷åíèÿ.
Ïíåâìîòîðàêñ
Ïíåâìîòîðàêñ — ýòî ñêîïëåíèå âîçäóõà, ïðîíèêàþùåãî â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü èç ïîâðåæäåííîãî ëåãêîãî èëè èç âíåøíåé ñðåäû. Âûäåëÿþò òðè âèäà ïíåâìîòîðàêñà: çàêðûòûé, îòêðûòûé è êëàïàííûé.
Ïðè çàêðûòîì ïíåâìîòîðàêñå ðàíà çàêðûâàåòñÿ ìÿãêèìè òêàíÿìè. Êîëè÷åñòâî âîçäóõà îãðàíè÷åíî è íå óâåëè÷èâàåòñÿ. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî âîçäóõà ðàññàñûâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðè óìåðåííîì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.
Îòêðûòûé ïíåâìîòîðàêñ âîçíèêàåò ïðè ðàíåíèÿõ ãðóäíîé êëåòêè. Åãî îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïëåâðàëüíîé ïîëîñòüþ è âíåøíåé ñðåäîé. Âî âðåìÿ âäîõà âîçäóõ ïðîíèêàåò ÷åðåç ðàíó, âî âðåìÿ âûäîõà — âûõîäèò èç íåå. Ëåãêîå ïîñòåïåííî ñïàäàåòñÿ. Íåîáõîäèìî óøèâàíèå ðàíû è ïóíêöèÿ èëè äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Ïðè íàðàñòàþùåì (êëàïàííîì) ïíåâìîòîðàêñå âîçäóõ ïîïàäàåò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, íî çàòåì íå âûõîäèò èç íåå. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà áûñòðî óõóäøàåòñÿ. Îòìå÷àåòñÿ íàðàñòàþùåå ðàññòðîéñòâî äûõàíèÿ, îäûøêà, óäóøüå, òàõèêàðäèÿ, öèàíîç ñëèçèñòûõ è êîæè. Òðåáóåòñÿ íåìåäëåííîå äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Ïîìèìî ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ ïíåâìîòîðàêñ âûçûâàåò áàëëîòèðîâàíèå ñðåäîñòåíèÿ — ìàÿòíèêîîáðàçíîå äâèæåíèå îðãàíîâ ïðè âäîõàõ è âûäîõàõ. Ñåðäöå è ñîñóäû ñìåùàþòñÿ, ïðèòîê êðîâè ê ñåðäöó óìåíüøàåòñÿ. Ýòî åùå áîëüøå óòÿæåëÿåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà.
Âñå ïàöèåíòû ñ ïíåâìîòîðàêñîì ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ. Ïðèíèìàþòñÿ ýêñòðåííûå ìåðû äëÿ óñòðàíåíèÿ ïíåâìîòîðàêñà.  ïîñëåäóþùåì îñóùåñòâëÿåòñÿ äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå, âûïîëíÿþòñÿ ïîâòîðíûå ðåíòãåíîñêîïèè èëè ðåíòãåíîãðàôèè.
Ëå÷åíèå
Ïîääåðæàíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Âûäâèæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè
Åñëè èìååòñÿ íåïðîõîäèìîñòü âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òî ïðè ñòàáèëüíîì ïîëîæåíèè øåè íèæíÿÿ ÷åëþñòü äîëæíà áûòü âûäâèíóòà âïåðåä. Ïðè òóïîé òðàâìå ãîëîâû èëè øåè ïðîâîäèòñÿ êàòåòåðíàÿ àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ãëîòêè ñ ïîñëåäóþùèì ïàëüöåâûì èëè ýíäîñêîïè÷åñêèì îáñëåäîâàíèåì. Çàòåì ìîæíî ââåñòè ðîòîâîé âîçäóõîâîä, åñëè ïàöèåíò õîðîøî åãî ïåðåíîñèò (áåç õàðêàíüÿ èëè ðâîòû).
Èíòóáàöèÿ òðàõåè
Ïîêàçàíèÿ. Ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè èëè íàçàëüíîãî ââåäåíèÿ êèñëîðîäà ïî ñëåäóþùèì ñîîáðàæåíèÿì: 1) îíà ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ; 2) ïîìîãàåò ïðåäîòâðàòèòü àñïèðàöèþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî; 3) îáåñïå÷èâàåò óäàëåíèå òðàõåàëüíîãî ñåêðåòà.
Âîçìîæíûå ïðè÷èíû îñòàíîâêè ñåðäöà èìåííî â ýòî âðåìÿ ïåðå÷èñëåíû íèæå. Íåàäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ïåðåä èíòóáàöèåé. Èíòóáàöèÿ ïèùåâîäà. Èíòóáàöèÿ ïðàâîãî (èëè ëåâîãî) ãëàâíîãî áðîíõà. ×ðåçìåðíàÿ âåíòèëÿöèÿ, ñïîñîáñòâóþùàÿ äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ðàçâèòèå íàïðÿæåííîãî ïíåâìîòîðàêñà. Ñèñòåìíàÿ âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ. Âàçîâàãàëüíàÿ ðåàêöèÿ (ðåäêî). Ðàçâèòèå òÿæåëîãî àëêàëîçà.
Ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ ïîâðåæäåíèåì ëåãêèõ, îñîáåííî ñ êðîâîõàðêàíüåì, âåðîÿòíî ðàçâèòèå ñèñòåìíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò ðèñê çàòåêàíèÿ êðîâè â àëüâåîëû, ÷òî âûçûâàåò òÿæåëóþ ãèïîêñåìèþ.
Óñòðàíåíèå ãåìîïíåâìîòîðàêñà
Åñëè ó ïàöèåíòà ñ îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì ïðåäïîëàãàåòñÿ ãåìî- èëè ïíåâìîòîðàêñ, òî íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ïðîèçâîäèòñÿ «ñëåïîå» äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (äðåíàæíóþ òðóáêó ñëåäóåò ââåñòè, íå îæèäàÿ ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîãðàôèè) â îáëàñòè ÷åòâåðòîãî èëè ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïåðåä ââåäåíèåì äðåíàæà ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ äðåíàæíîé òðóáêîé ïàðåíõèìû ëåãêîãî (ëåãêîå ìîæåò áûòü ïîâðåæäåíî â ìåñòå ïëåâðàëüíûõ ñðàùåíèé) èëè âûñîêîñòîÿùåãî êóïîëà äèàôðàãìû.
Êàê òîëüêî äðåíàæ áóäåò ïðàâèëüíî óñòàíîâëåí, åãî ñëåäóåò ïîäñîåäèíèòü ê îòñîñó (ïðè 20—30 ñì âîä.ñò.).  ñëó÷àå íàïðÿæåííîãî ïíåâìîòîðàêñà ìîæíî ââåñòè òîëñòóþ èãëó â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ÷åðåç âòîðîå ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè äëÿ âðåìåííîé äåêîìïðåññèè, ïîêà íå áóäóò ñîçäàíû íåîáõîäèìûå óñëîâèÿ.
Áëîêàäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ
Ñèëüíàÿ áîëü ïðè ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìàõ ðåáåð ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì óõóäøåíèåì âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèòñÿ áëîêàäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ â îáëàñòè ïåðåëîìîâ, à òàêæå íà äâà ðåáðà âûøå è íà äâà ðåáðà íèæå åå; èñïîëüçóåòñÿ ìåñòíûé àíåñòåòèê äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, íàïðèìåð 0,5 % ãèäðîõëîðèä áóïèâàêàèíà â ñìåñè ñ ðàâíûì êîëè÷åñòâîì 1 % ëèäîêàèíà ñ ýïèíåôðèíîì. Áîëü áûñòðî ñòèõàåò, è âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ óëó÷øàåòñÿ. ãðóäíîé êëåòêà ðåáðî ãåìîòîðàêñ
Ïîääåðæàíèå âåíòèëÿöèè ëåãêèõ
Ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè óõóäøåíèå âåíòèëÿöèè (íåñìîòðÿ íà âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è óñòðàíåíèå ãåìîïíåâìîòîðàêñà) ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè. Íàèëó÷øèì ëå÷åíèåì ïðè íàëè÷èè ñëèøêîì ïîäâèæíîãî ó÷àñòêà ãðóäíîé êëåòêè è ïðè ðàçðûâå äèàôðàãìû ÿâëÿþòñÿ ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ è èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Ïðîâåäåíèå âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè âîçìîæíî ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà íåóñòîé÷èâîé âåíòèëÿöèè, åñëè îí íàõîäèòñÿ â øîêå, èìååò äðóãèå ìíîæåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ, íàõîäèòñÿ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè, íóæäàåòñÿ â ìàññèâíûõ òðàíñôóçèõ, èìååò ïðåêëîííûé âîçðàñò èëè ïðåäøåñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ.
Ïîêàçàíèåì ê ÈÂË â ìàðãèíàëüíûõ ñèòóàöèÿõ ìîæíî ñ÷èòàòü ÷àñòîòó äûõàíèÿ ñâûøå 30—35/ìèí, æèçíåííóþ åìêîñòü ëåãêèõ ìåíåå 10—15 ìë/êã, îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå íà âäîõå ìåíåå 20 ñì âîä.ñò. è óñèëåíèå îäûøêè.
Îñòàíîâêà ñåðäöà
Íàðóæíûé ìàññàæ
Íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè íå èìååò áîëüøîãî çíà÷åíèÿ è äàæå ìîæåò ïðè÷èíèòü âðåä. Ó òðàâìèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ îñòàíîâêîé ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ ãèïîâîëåìèÿ; ñëåäîâàòåëüíî, íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà îáû÷íî íåýôôåêòèâåí è ñïîñîáåí âûçâàòü äîïîëíèòåëüíîå ïîâðåæäåíèå ñåðäöà, ïå÷åíè, ëåãêèõ èëè êðóïíûõ ñîñóäîâ.  ñåðèè íàáëþäåíèé ñåðüåçíûå ïîâðåæäåíèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ áûëè îáíàðóæåíû ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïîñëå òðàâìû ïðîâîäèëñÿ íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà. Ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ôîðñèðîâàííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ è äîãîñïèòàëüíûé ìàññàæ ñåðäöà, 12 % óìåðëè îò âîçäóøíîé ýìáîëèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
Îòêðûòûé ìàññàæ ñåðäöà ïðîâîäèòñÿ ïðè òîðàêîòîìèè â àíòåðîëàòåðàëüíîé îáëàñòè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ. Ïåðèêàðä âñêðûâàþò âåðòèêàëüíûì ðàçðåçîì êïåðåäè îò äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà. Òîðàêàëüíàÿ èíöèçèÿ ïîçâîëÿåò íåïîñðåäñòâåííî îñìîòðåòü ñåðäöå, óñòàíîâèòü èñòî÷íèêè êðîâîòå÷åíèÿ â ãðóäíîé ïîëîñòè è ïîëíîñòüþ óñòðàíèòü ëþáóþ òàìïîíàäó ïåðèêàðäà èëè ãåìîïíåâìîòîðàêñ. Êðîìå òîãî, ëåâîñòîðîííÿÿ òîðàêîòîìèÿ ïîçâîëÿåò õèðóðãó ïåðåæàòü ãðóäíóþ àîðòó. Òàê êàê â íîðìå îêîëî 60 % ñåðäå÷íîãî âûáðîñà êðîâè ïðîõîäèò íèæå äèàôðàãìû, ïåðåæàòèå íèñõîäÿùåé ãðóäíîé àîðòû ìîæåò ïî÷òè âòðîå óâåëè÷èòü êðîâîòîê â êîðîíàðíûõ è ñîííûõ àðòåðèÿõ. Åñëè àðòåðèàëüíîå ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå íå äîñòèãíåò 90 ìì ðò.ñò. â òå÷åíèå 10 ìèí ïîñëå ïåðåæàòèÿ àîðòû, òî äàëüíåéøàÿ ðåàíèìàöèÿ, ñêîðåå âñåãî, áåñïåðñïåêòèâíà.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ âîçðîñ èíòåðåñ ê âûïîëíåíèþ òîðàêîòîìèè â îòäåëåíèè íåîòëîæíîé ïîìîùè. Èç íàøåãî ñîáñòâåííîãî îïûòà ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå î÷åâèäíûì, ÷òî ïðîâåäåíèå òîðàêîòîìèè â ÎÍÏ öåëåñîîáðàçíî ó ïàöèåíòîâ ñ èçîëèðîâàííûìè ïðîíèêàþùèìè ðàíåíèÿìè ãðóäè, øåè èëè êîíå÷íîñòåé.
Îäíàêî â ðÿäå ñèòóàöèé ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ðåäêî áûâàþò óñïåøíûìè: 1) ó ïàöèåíòîâ, òðåáóþùèõ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè ïðè òóïîé òðàâìå; 2) ó ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â ÑËÐ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ æèâîòà èëè ãîëîâû; 3) ó ïàöèåíòîâ, «óìåðøèõ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ».
Ëèòåðàòóðà
1. https://topref.ru/referat/102833.html
2. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/chest-bruising
3. Íåîòëîæíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü», ïîä ðåä. Äæ. Ý. Òèíòèíàëëè, Ðë. Êðîóìà, Ý. Ðóèçà, Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî ä-ðà ìåä. íàóê Â.È. Êàíäðîðà, ä. ì. í. Ì.Â. Íåâåðîâîé, ä-ðà ìåä. íàóê À.Â.Ñó÷êîâà, ê. ì. í. À.Â. Íèçîâîãî, Þ.Ë. Àì÷åíêîâà; ïîä ðåä. Ä.ì.í. Â.Ò. Èâàøêèíà, Ä.Ì.Í. Ï.Ã. Áðþñîâà; Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2001
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Îçíàêîìëåíèå ñ îñîáåííîñòÿìè ïåðâîíà÷àëüíîé ðåàíèìàöèè òðàâìû ãðóäíîé êëåòêè. Îïðåäåëåíèå è àíàëèç ñèìïòîìîâ èíñïèðàòîðíîãî ñòðèäîðà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïðèçíàêîì îáñòðóêöèè. Ðàññìîòðåíèå è õàðàêòåðèñòèêà ïîêàçàíèé ê ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Õèðóðãèè
Ðåôåðàò íà òåìó: «Òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè»
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà V êóðñà
Ïåíçà 2008
Ïëàí
1. ×àñòîòà òðàâìû
2. Ïåðâîíà÷àëüíàÿ ðåàíèìàöèÿ
3. Ëå÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
1. ×àñòîòà òðàâìû
Ïîâðåæäåíèÿ ãðóäè ïðÿìî îòâåòñòâåííû çà 25 % èç 50-60 òûñ. ôàòàëüíûõ èñõîäîâ, åæåãîäíî ðåãèñòðèðóåìûõ âñëåäñòâèå àâòîäîðîæíûõ ïðîèñøåñòâèé, è îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà èñõîä åùå â 25-50 % íåñ÷àñòíûõ ñëó÷àåâ. Îòìå÷àåòñÿ íå òîëüêî ðîñò ÷èñëà ãðóäíûõ òðàâì, íî è áîëåå áûñòðàÿ äîñòàâêà áðèãàäàìè ñêîðîé ïîìîùè ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, êîòîðûå ðàíüøå ïîãèáëè áû äî ïðèáûòèÿ â ãîñïèòàëü. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè ìîæíî ñïàñòè ïðè áûñòðîì îáåñïå÷åíèè àäåêâàòíîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ñ ïðîâåäåíèåì ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè è (èëè) äðåíèðîâàíèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, à òàêæå ñâîåâðåìåííîé èíôóçèè æèäêîñòåé. Ëèøü 5-15 % ïàöèåíòîâ, ïîñòóïàþùèõ â ÎÍÏ ñ òðàâìîé ãðóäè, íóæäàåòñÿ â òîðàêîòîìèè.
2. Ïåðâîíà÷àëüíàÿ ðåàíèìàöèÿ
Ïðîáëåìû âåíòèëÿöèè
Ïåðâûì ðåàíèìàöèîííûì ìåðîïðèÿòèåì ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå àäåêâàòíîé âåíòèëÿöèè. Ìèíóòíàÿ âåíòèëÿöèÿ ïðè òðàâìå ãðóäè äîëæíà áûòü êàê ìèíèìóì â 1,5-2 ðàçà áîëüøå, ÷åì â íîðìå (ò. å. 9-12 ë/ìèí). Åñëè îíà ìåíüøå ýòîé âåëè÷èíû, òî íåîáõîäèìî áûñòðîå è ñèñòåìàòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà äëÿ âûÿñíåíèÿ âîçìîæíîé ïðè÷èíû, à òàêæå íåìåäëåííîå íà÷àëî òåðàïèè (òàáë. 1).
×àñòîòà
Ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè è ðàçâèâøåéñÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ îòìå÷àåòñÿ î÷åíü âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü. Ïî äàííûì R. F. Wilson è ñîàâò., 11 % ïàöèåíòîâ, äîñòàâëåííûõ â ÎÍÏ ñ òðàâìîé ãðóäè, ïîòðåáîâàëàñü íåìåäëåííàÿ (ïðè ïîñòóïëåíèè) ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ. Ó 58 % èç íèõ áûë êîíñòàòèðîâàí ëåòàëüíûé èñõîä. Ñìåðòíîñòü ïàöèåíòîâ ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è øîêîì äîñòèãàëà 73 %. Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ òóïîé òðàâìîé íàáëþäàëàñü ÷àùå (17 %), ÷åì ó ëèö ñ ïðîíèêàþùèì ðàíåíèåì (8 %).
Ýòèîëîãèÿ
Ó ïàöèåíòîâ ñ òóïîé òðàâìîé ãðóäè äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÷àùå âñåãî ñâÿçàíà ñ øîêîì, êîìîé, ìíîæåñòâåííûìè ïåðåëîìàìè ðåáåð è ñ ãåìîïíåâìîòîðàêñîì. Ó ëèö ñ ïðîíèêàþùèì ðàíåíèåì äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îáû÷íî îáóñëîâëåíà òÿæåëûì øîêîì èëè ãåìîïíåâìîòîðàêñîì.
Äèàãíîç
Ïðè îòñóòñòâèè ó ïàöèåíòà äûõàòåëüíûõ óñèëèé ñëåäóåò çàïîäîçðèòü íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû âñëåäñòâèå òðàâìû ãîëîâû èëè ïðèåìà íàðêîòèêîâ. Åñëè æå ïàöèåíò ïûòàåòñÿ äûøàòü, íî åãî äûõàíèå íåýôôåêòèâíî èëè çàòðóäíåíî, òî ñëåäóåò ïðåäïîëîæèòü îáñòðóêöèþ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Èíñïèðàòîðíûé ñòðèäîð ÿâëÿåòñÿ îñîáåííî âàæíûì ïðèçíàêîì îáñòðóêöèè ÂÄÏ. Îí âîçíèêàåò ëèøü ïðè îêêëþçèè ÂÄÏ íå ìåíåå ÷åì íà 70 % è òðåáóåò ñðî÷íîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîé.
Ó ïàöèåíòîâ ñ êîìîé èëè ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ÷åëþñòè ÿçûê ÷àñòî çàïàäàåò, çàêðûâàÿ ãîðòàíü. Äðóãîé ïðè÷èíîé îáñòðóêöèè ÂÄÏ ÿâëÿåòñÿ ïîïàäàíèå â ãëîòêó, ãîðòàíü èëè âåðõíþþ ÷àñòü òðàõåè çóáîâ èëè ðâîòíûõ ìàññ. Èíîãäà âíåçàïíàÿ ïðÿìàÿ òðàâìà ïðèâîäèò ê ïåðåëîìó ãîðòàíè èëè îòðûâó âåðõíåãî (øåéíîãî) îòäåëà òðàõåè. Ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ ãîðòàíè ìîãóò áûòü î÷åíü ñêóäíûìè, ïîýòîìó ëþáîå ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå èëè èçìåíåíèå ãîëîñà äîëæíî âûçâàòü îïðåäåëåííîå ïîäîçðåíèå. Ýíäîñêîïèþ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ îñòîðîæíîñòüþ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîé.
Åñëè ïàöèåíò ïûòàåòñÿ äûøàòü è åãî ÂÄÏ ïðåäñòàâëÿþòñÿ èíòàêòíûìè, íî äâèãàòåëüíûå øóìû îñëàáëåíû, òî ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå òîðàêàëüíûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê òðàâìàòè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü ãðóäíîé ñòåíêè, ãåìîïíåâìîòîðàêñ, ïîâðåæäåíèå äèàôðàãìû èëè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû.
3.Ëå÷åíèå
Ïîääåðæàíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Âûäâèæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè
Åñëè èìååòñÿ íåïðîõîäèìîñòü âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òî ïðè ñòàáèëüíîì ïîëîæåíèè øåè íèæíÿÿ ÷åëþñòü äîëæíà áûòü âûäâèíóòà âïåðåä. Ïðè òóïîé òðàâìå ãîëîâû èëè øåè ïðîâîäèòñÿ êàòåòåðíàÿ àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ãëîòêè ñ ïîñëåäóþùèì ïàëüöåâûì èëè ýíäîñêîïè÷åñêèì îáñëåäîâàíèåì. Çàòåì ìîæíî ââåñòè ðîòîâîé âîçäóõîâîä, åñëè ïàöèåíò õîðîøî åãî ïåðåíîñèò (áåç õàðêàíüÿ èëè ðâîòû).
Èíòóáàöèÿ òðàõåè
Ïîêàçàíèÿ. Ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå ìàñî÷íîé âåíòèëÿöèè èëè íàçàëüíîãî ââåäåíèÿ êèñëîðîäà ïî ñëåäóþùèì ñîîáðàæåíèÿì: 1) îíà ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ; 2) ïîìîãàåò ïðåäîòâðàòèòü àñïèðàöèþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî; 3) îáåñïå÷èâàåò óäàëåíèå òðàõåàëüíîãî ñåêðåòà.
Òåõíèêà. Ïðè ïðåäïîëàãàåìîì ïîâðåæäåíèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ââåäåíèå îðîòðàõåàëüíîé òðóáêè îñóùåñòâëÿåòñÿ î÷åíü îñòîðîæíî; ïðè ýòîì êòî-ëèáî èç ïåðñîíàëà äîëæåí ôèêñèðîâàòü ãîëîâó ïàöèåíòà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Äëÿ âèçóàëèçàöèè ãîëîñîâîé ùåëè ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ âîëîêîííî-îïòè÷åñêèé ëàðèíãîñêîï.
Åñëè ó ïàöèåíòà ñïîíòàííîå äûõàíèå, òî ïðè íàëè÷èè îáîñíîâàííîãî ïðåäïîëîæåíèÿ î ïîâðåæäåíèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà íàçîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ. Îäíàêî íàçîòðàõåàëüíàÿ òðóáêà îáû÷íî êàê ìèíèìóì íà 5 ñì äëèííåå îðîòðàõåàëüíîé, ïîýòîìó ÷åðåç íåå òðóäíåå àñïèðèðîâàòü ëåãî÷íûé ñåêðåò. Êðîìå òîãî, îíà ìîæåò âûçâàòü òÿæåëîå íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå. Ïîñêîëüêó ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà âåñüìà ÷óâñòâèòåëüíà, ó áîäðñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî àíåñòåçèðîâàòü íîñîâûå õîäû àýðîçîëüíûì ëèäîêàèíîì. Åñëè ïîçâîëÿåò âðåìÿ, òî òàìïîíàäà íîñà ìàðëåé, ñìî÷åííîé 4 % ðàñòâîðîì êîêàèíà, îáåñïå÷èò äàæå ëó÷øóþ àíåñòåçèþ è ïðèâåäåò ê ñîêðàùåíèþ ñîñóäîâ íîñîâûõ õîäîâ. Ìîãóò òàêæå èñïîëüçîâàòüñÿ ôåíèëýôðèíîâûå íîñîâûå êàïëè.
Îñëîæíåíèÿ. Õîòÿ ñåðüåçíî òðàâìèðîâàííûì ïàöèåíòàì ñ òÿæåëûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì ïîêàçàíû ðàííÿÿ èíòóáàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì, îñòàíîâêà ñåðäöà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷àøå âñåãî íàáëþäàåòñÿ ñðàçó æå ïîñëå èíòóáàöèè èëè âî âðåìÿ åå ïðîâåäåíèÿ. ðåàíèìàöèÿ èíñïèðàòîðíûé ñòðèäîð
Âîçìîæíûå ïðè÷èíû îñòàíîâêè ñåðäöà èìåííî â ýòî âðåìÿ ïåðå÷èñëåíû íèæå.
1. Íåàäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ïåðåä èíòóáàöèåé.
2. Èíòóáàöèÿ ïèùåâîäà.
3. Èíòóáàöèÿ ïðàâîãî (èëè ëåâîãî) ãëàâíîãî áðîíõà.
4. ×ðåçìåðíàÿ âåíòèëÿöèÿ, ñïîñîáñòâóþùàÿ äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà.
5. Ðàçâèòèå íàïðÿæåííîãî ïíåâìîòîðàêñà.
6. Ñèñòåìíàÿ âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ.
7. Âàçîâàãàëüíàÿ ðåàêöèÿ (ðåäêî).
8. Ðàçâèòèå òÿæåëîãî àëêàëîçà.
Ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè äîëæíà ïðåäøåñòâîâàòü (åñëè ýòî âîçìîæíî) âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ 100 % êèñëîðîäîì ñ ïîìîùüþ ìåøêà è ìàñêè. Ýòî ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ òÿæåëîé ãèïîêñèè, êîòîðàÿ ÷àñòî ïðèñóòñòâóåò ó òàêèõ ïàöèåíòîâ è óñóãóáëÿåòñÿ ïðè èíòóáàöèè.
Ïðè íåîòëîæíîé ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè ëåãêî ïðîâåñòè òðóáêó â ïèùåâîä, íå çàìåòèâ ýòîãî. Óáåäèòüñÿ â ïðàâèëüíîì ìåñòîíàõîæäåíèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè ïîçâîëÿåò ñëåäóþùåå: 1) âèçóàëèçàöèÿ ïðîõîæäåíèÿ òðóáêè ìåæäó ãîëîñîâûìè ñâÿçêàìè; 2) ó÷åò ïîäàòëèâîñòè êîíòðîëüíîãî áàëëîí÷èêà (êîãäà ìàíæåòêà ðàçäóòà, äàâëåíèå â áàëëîí÷èêå ïðè ïîïàäàíèè òðóáêè â ïèùåâîä óìåíüøàåòñÿ); 3) êîíòðîëü çà äûõàòåëüíûì êîíäåíñàòîì â òðóáêå (ýòî íå äàåò 100 % ãàðàíòèè, íî ÿâëÿåòñÿ âñïîìîãàòåëüíûì ïðèçíàêîì); 4) íàáëþäåíèå çà äûõàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ãðóäíîé ñòåíêè ïðè ïîñòóïëåíèè âîçäóõà èç ìåøêà Ambu; 5) àóñêóëüòàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè (ëàòåðàëüíûå ñòîðîíû) è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; 6) ó÷åò ïîäàòëèâîñòè âåíòèëÿöèîííîãî ìåøêà (îíà áîëüøå â ñëó÷àå íàõîæäåíèÿ òðóáêè â ïèùåâîäå).  ñëó÷àå êàêèõ-ëèáî ñåðüåçíûõ ñîìíåíèé â ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè ïîêàçàíà ðåèíòóáàöèÿ.
Íî äàæå ïðè ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè òðóáêè íå èñêëþ÷åíî åå áîëåå ãëóáîêîå ïðîäâèæåíèå â ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ, îñîáåííî ó ìàëåíüêèõ è ñëèøêîì ïîäâèæíûõ ïàöèåíòîâ. Dro-nen è ñîàâò. óñòàíîâèëè, ÷òî ó 28 % ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ áûëà ïðîâåäåíà ñåðäå÷íî-ëåãî÷íàÿ ðåàíèìàöèÿ, èíòóáàöèîííàÿ òðóáêà íàõîäèëàñü â ïðàâîì ãëàâíîì áðîíõå. Åñëè îñëàáëåíèå äûõàòåëüíûõ øóìîâ îïðåäåëÿåòñÿ íà îäíîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè (îñîáåííî ñëåâà), òî ïðåæäå ÷åì îáúÿñíèòü ýòî íàëè÷èåì ãåìîïíåâìîòîðàêñà, ñëåäóåò ïðîâåðèòü ïîëîæåíèå ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè.
Åñëè âåíîçíûé âîçâðàò ó ïàöèåíòà íåäîñòàòî÷åí âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè, òî ÷ðåçìåðíîå äàâëåíèå ïðè âåíòèëÿöèè ìîæåò åùå áîëüøå åãî ñíèçèòü, ÷òî ÷ðåâàòî îñòàíîâêîé ñåðäöà. Äëÿ âåíòèëÿöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ãèïîâîëåìèåé, âåðîÿòíî, ëó÷øå èñïîëüçîâàòü äûõàòåëüíûå îáúåìû íå áîëåå 8-10 ìë/êã ïðè ÷àñòîòå äûõàíèÿ 10-14 â ìèíóòó äî òåõ ïîð, ïîêà âåíîçíûé âîçâðàò íå óâåëè÷èòñÿ. Åñëè ïîâðåæäåíî ëåãêîå èëè èìååòñÿ áóëëåçíàÿ ýìôèçåìà, òî àêòèâíîå âåíòèëèðîâàíèå ñ ïîìîùüþ ìåøêà ìîæåò îáóñëîâèòü áûñòðîå ðàçâèòèå íàïðÿæåííîãî ïíåâìîòîðàêñà ñ äàëüíåéøèì óìåíüøåíèåì âåíîçíîãî âîçâðàòà.
Ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ ïîâðåæäåíèåì ëåãêèõ, îñîáåííî ñ êðîâîõàðêàíüåì, âåðîÿòíî ðàçâèòèå ñèñòåìíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò ðèñê çàòåêàíèÿ êðîâè â àëüâåîëû, ÷òî âûçûâàåò òÿæåëóþ ãèïîêñåìèþ.
Âàçîâàãàëüíûå ðåàêöèè ó òðàâìèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ðåäêè, íî îíè ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè ââåäåíèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè, íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà èëè äðåíàæíûõ òðóáîê. Î âàçîâàãàëüíîì ðåôëåêñå ñëåäóåò ïîäóìàòü ïðè íåàäåêâàòíî íèçêîé ÷àñòîòå ïóëüñà, êîòîðûé åùå áîëüøå îñëàáåâàåò ïðè ïðîâåäåíèè èíâàçèâíîé ïðîöåäóðû.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ýêñòðåííîé èíòóáàöèåé îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ àãðåññèâíàÿ ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ñ ïîääåðæàíèåì ÐÑî2 â ïðåäåëàõ 20-30 ìì ðò.ñò. Åñëè ïëàçìåííûé óðîâåíü áèêàðáîíàòîâ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (24 ìÝêâ/ë), òî ðÍ ñîñòàâëÿåò 7,53-7,70. Ïðè ïëàçìåííîì óðîâíå áèêàðáîíàòîâ 30 ìÝêâ/ë èëè âûøå (÷òî áûâàåò ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ) ðÍ äîñòèãàåò 7,62-7,80. Ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî ðÍ ñ 7,20 äî 7,60 ìîæåò âûçâàòü óìåíüøåíèå óðîâíÿ èîíîâ êàëüöèÿ â ïðåäåëàõ 0,40-0,64 ìÝêâ/ë, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü îáóñëîâèò âîçíèêíîâåíèå àðèòìèè.
Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðè íåïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Ïðè íàëè÷èè ïîâðåæäåíèÿ ãîðòàíè èëè ïðè íåâîçìîæíîñòè èíòóáàöèè òðàõåè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ êðèêîòèðåîòîìèÿ èëè òðàõåîòîìèÿ. Êðèêîòèðåîòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ áûñòðåå, ÷åì òðàõåîòîìèÿ, îäíàêî îíà íå âñåãäà ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü èìåþùååñÿ ðåñïèðàòîðíîå îñëîæíåíèå. Êðèêîòèðåîòîìèÿ âñå ÷àùå ïðèçíàåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà â òåõ íåîòëîæíûõ ñèòóàöèÿõ, êîãäà ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ çàòðóäíåíà èëè îïàñíà. Ó äåòåé ñîçäàâàåìîå êðèêîòèðåîòîìè÷åñêîå ïðîñòðàíñòâî îáû÷íî ñëèøêîì ìàëî äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðóáêè, ïîýòîìó â êà÷åñòâå ïåðâîíà÷àëüíîé ïîïûòêè ïðåäóïðåæäåíèÿ òÿæåëîé ãèïîêñåìèè ïðåäïî÷òåíèå ìîæåò îòäàâàòüñÿ ïóíêöèè êîíè÷åñêîé ñâÿçêè òîëñòîé èãëîé è ïîäà÷å ÷åðåç íåå êèñëîðîäà.
Óñòðàíåíèå ãåìîïíåâìîòîðàêñà
Åñëè ó ïàöèåíòà ñ îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì ïðåäïîëàãàåòñÿ ãåìî- èëè ïíåâìîòîðàêñ, òî íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ïðîèçâîäèòñÿ «ñëåïîå» äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (äðåíàæíóþ òðóáêó ñëåäóåò ââåñòè, íå îæèäàÿ ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîãðàôèè) â îáëàñòè ÷åòâåðòîãî èëè ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïåðåä ââåäåíèåì äðåíàæà ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ äðåíàæíîé òðóáêîé ïàðåíõèìû ëåãêîãî (ëåãêîå ìîæåò áûòü ïîâðåæäåíî â ìåñòå ïëåâðàëüíûõ ñðàùåíèé) èëè âûñîêîñòîÿùåãî êóïîëà äèàôðàãìû.
Êàê òîëüêî äðåíàæ áóäåò ïðàâèëüíî óñòàíîâëåí, åãî ñëåäóåò ïîäñîåäèíèòü ê îòñîñó (ïðè 20-30 ñì âîä.ñò.).  ñëó÷àå íàïðÿæåííîãî ïíåâìîòîðàêñà ìîæíî ââåñòè òîëñòóþ èãëó â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ÷åðåç âòîðîå ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè äëÿ âðåìåííîé äåêîìïðåññèè, ïîêà íå áóäóò ñîçäàíû íåîáõîäèìûå óñëîâèÿ.
Áëîêàäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ
Ñèëüíàÿ áîëü ïðè ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìàõ ðåáåð ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì óõóäøåíèåì âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèòñÿ áëîêàäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ â îáëàñòè ïåðåëîìîâ, à òàêæå íà äâà ðåáðà âûøå è íà äâà ðåáðà íèæå åå; èñïîëüçóåòñÿ ìåñòíûé àíåñòåòèê äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, íàïðèìåð 0,5 % ãèäðîõëîðèä áóïèâàêàèíà â ñìåñè ñ ðàâíûì êîëè÷åñòâîì 1 % ëèäîêàèíà ñ ýïèíåôðèíîì. Áîëü áûñòðî ñòèõàåò, è âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ óëó÷øàåòñÿ.
Ïîääåðæàíèå âåíòèëÿöèè ëåãêèõ
Ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè óõóäøåíèå âåíòèëÿöèè (íåñìîòðÿ íà âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è óñòðàíåíèå ãåìîïíåâìîòîðàêñà) ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè. Íàèëó÷øèì ëå÷åíèåì ïðè íàëè÷èè ñëèøêîì ïîäâèæíîãî ó÷àñòêà ãðóäíîé êëåòêè è ïðè ðàçðûâå äèàôðàãìû ÿâëÿþòñÿ ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ è èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Ïðîâåäåíèå âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè âîçìîæíî ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà íåóñòîé÷èâîé âåíòèëÿöèè, åñëè îí íàõîäèòñÿ â øîêå, èìååò äðóãèå ìíîæåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ, íàõîäèòñÿ â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè, íóæäàåòñÿ â ìàññèâíûõ òðàíñôóçèõ, èìååò ïðåêëîííûé âîçðàñò èëè ïðåäøåñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ëåãêèõ.
Ïîêàçàíèåì ê ÈÂË â ìàðãèíàëüíûõ ñèòóàöèÿõ ìîæíî ñ÷èòàòü ÷àñòîòó äûõàíèÿ ñâûøå 30-35/ìèí, æèçíåííóþ åìêîñòü ëåãêèõ ìåíåå 10-15 ìë/êã, îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå íà âäîõå ìåíåå 20 ñì âîä.ñò. è óñèëåíèå îäûøêè.
Ñåðèÿ àíàëèçîâ ãàçîâ êðîâè áîëåå èíôîðìàòèâíà, ÷åì îòäåëüíûé àíàëèç. Ïåðâûé îáðàçåö àðòåðèàëüíîé êðîâè ñëåäóåò ïîëó÷èòü âñêîðå ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòà â ãîñïèòàëü; çàòåì çàáîð êðîâè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ íåáîëüøèìè èíòåðâàëàìè. Ðàçâèòèå àöèäîçà ïðè PaCO2 âûøå 45 ìì ðò.ñò. ó ïàöèåíòà ñ òðàâìîé ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ëåãî÷íîé ôóíêöèè è óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü âåíòèëÿòîðíîé ïîääåðæêè. ×ðåçìåðíàÿ âåíòèëÿöèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ñíèæåíèþ ÐàÑ02 äî óðîâíÿ ìåíåå 20-25 ìì ðò.ñò., òàêæå ìîæåò ñëóæèòü ïîêàçàíèåì ê âñïîìîãàòåëüíîé âåíòèëÿöèè.
Ïàöèåíòû, èìåþùèå ÐàÑ02 íèæå 50 ìì ðò.ñò. ïðè äûõàíèè àòìîñôåðíûì âîçäóõîì èëè íèæå 80 ìì ðò.ñò. ïðè äûõàíèè äîïîëíèòåëüíûì êèñëîðîäîì (ýêâèâàëåíòíî F/o, 0,4 èëè áîëåå), íóæäàþòñÿ â ïåðåâîäå íà èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ.
Øîê
Ñðàçó æå ïîñëå äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîé âåíòèëÿöèè ñëåäóåò íàïðàâèòü óñèëèÿ íà áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå ïåðôóçèè òêàíåé, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà.  ãîñïèòàëå â Äåòðîéòå ìû îáñëåäîâàëè ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè, ó êîòîðûõ ïðè îêàçàíèè íåîòëîæíîé ïîìîùè áûë äèàãíîñòèðîâàí øîê. Ëåòàëüíîñòü â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 7 %. Åñëè ïðèñîåäèíÿëñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì, òî ëåòàëüíîñòü âîçðàñòàëà äåñÿòèêðàòíî — äî 73 %.
Ýòèîëîãèÿ
Íàèáîëåå ÷àñòûìè èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ, âûçûâàþùåãî øîê ó ïàöèåíòîâ ñ òóïîé òðàâìîé ãðóäè, ÿâëÿþòñÿ ïåðåëîìû êîñòåé òàçà èëè êîíå÷íîñòåé (59 %), èíòðààáäîìèíàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ (41 %) è èíòðàòîðàêàëüíîå êðîâîòå÷åíèå (26 %). Êðîìå òîãî, 15 % ïàöèåíòîâ èìåþò ìèîêàðäèàëüíóþ êîíòóçèþ è 7 % — ïîâðåæäåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà.
Ó 74 % ïàöèåíòîâ ñ ïðîíèêàþùèì ðàíåíèåì ãðóäíîé êëåòêè ïðè÷èíîé øîêà áûëî èíòðàòîðàêàëüíîå ïîâðåæäåíèå. Íàáëþäàâøèåñÿ ó íèõ èíòðàòîðàêàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ, êîòîðûå ÷àñòî áûëè ìíîæåñòâåííûìè, âêëþ÷àëè ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå èç ëåãêîãî (36 %), ïîâðåæäåíèÿ ñåðäöà, îáû÷íî ñ òàìïîíàäîé (25 %), ïîâðåæäåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ (14 %) è âíóòðåííåé ãðóäíîé èëè ìåæðåáåðíîé àðòåðèè (10 %). Êðîìå òîãî, 40 % ïàöèåíòîâ ñ ïðîíèêàþùèì ðàíåíèåì ãðóäè èìåëè ýêñòðàòîðàêàëüíûå ïîâðåæäåíèÿ, ñïîñîáñòâîâàâøèå âîçíèêíîâåíèþ øîêà; îíè âêëþ÷àëè âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå (14 %), êðîâîòå÷åíèå èç ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé (12 %) è ïîâðåæäåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà (5 %).
Òðàíñôóçèÿ æèäêîñòåé
Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò êîððåêöèÿ ãèïîòåíçèè â òå÷åíèå 15-30 ìèíóò, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûì êðîâîòå÷åíèåì, òðåáóþùèì ìàññèâíîé òðàíñôóçèè. Ïî äàííûì îäíîãî èññëåäîâàíèÿ, ó ðàíåå çäîðîâûõ ïàöèåíòîâ, òðåáîâàâøèõ ìàññèâíîé òðàíñôóçèè, ïðè äëèòåëüíîñòè ãèïîòåíçèè ìåíåå 30 ìèíóò ñìåðòíîñòü ñîñòàâèëà ëèøü 11 %. Åñëè æå ãèïîòåíçèÿ áûëà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé, òî ñìåðòíîñòü äîñòèãàëà 40-50 %. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäøåñòâóþùèì çàáîëåâàíèåì, à òàêæå ó ëèö ñòàðøå 65 ëåò ëåòàëüíîñòü ïðè ãèïîòåíçèè, ïðîäîëæàâøåéñÿ áîëåå 30 ìèíóò, ñîñòàâèëà 91 %.
Äðåíèðîâàíèå è òîðàêîòîìèÿ
Áîëüøîé ãåìîòîðàêñ èëè ãåìîïíåâìîòîðàêñ ìîæåò ñåðüåçíî íàðóøèòü âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ è âåíîçíûé âîçâðàò; ñëåäîâàòåëüíî, íåîáõîäèìî óñòðàíèòü åãî êàê ìîæíî áûñòðåå. Îäíàêî â ñëó÷àå ñëèøêîì áûñòðîãî âûòåêàíèÿ êðîâè ÷åðåç äðåíàæíóþ òðóáêó íåîáõîäèì òùàòåëüíûé êîíòðîëü æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà. Åñëè èõ ïîêàçàòåëè óëó÷øàþòñÿ, òî ýâàêóàöèþ êðîâè èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîæíî ïðîäîëæèòü.  ñëó÷àå æå èõ óõóäøåíèÿ ïî ìåðå óäàëåíèÿ êðîâè íå èñêëþ÷åíî íàëè÷èå èíòåíñèâíîãî âíóòðèïëåâðàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ.  òàêîé íåîáû÷íîé ñèòóàöèè ñëåäóåò ïåðåêðûòü äðåíàæíóþ òðóáêó è íàïðàâèòü ïàöèåíòà â îïåðàöèîííóþ.
Îñòàíîâêà ñåðäöà
Íàðóæíûé ìàññàæ
Íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé ãðóäè íå èìååò áîëüøîãî çíà÷åíèÿ è äàæå ìîæåò ïðè÷èíèòü âðåä. Ó òðàâìèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ îñòàíîâêîé ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ ãèïîâîëåìèÿ; ñëåäîâàòåëüíî, íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà îáû÷íî íåýôôåêòèâåí è ñïîñîáåí âûçâàòü äîïîëíèòåëüíîå ïîâðåæäåíèå ñåðäöà, ïå÷åíè, ëåãêèõ èëè êðóïíûõ ñîñóäîâ.  ñåðèè íàáëþäåíèé ñåðüåçíûå ïîâðåæäåíèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ áûëè îáíàðóæåíû ó âñåõ ï?