Рентгенограммы переломов костей таза
30.07.2018
Лучевая диагностика переломов костей таза,осложненных повреждением тазовых органов
Мультиспиральная компьютерная томография является эффективным способом диагностики повреждений таза, позволяет определить характер изменений тазового кольца, в частности, заднего полукольца таза, вертлужных впадин, а также диагностировать повреждения внутренних органов, мягких тканей, наличие и локализацию
забрюшинных гематом
Актуальность
Переломы костей таза составляют 40%всех переломов скелета, а в 15–30,7 % тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза [1, 2, 4]. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что позволяет отнести их к потенциально смертельным повреждениям [3, 6]. В большинстве случаев отмечается множественный характер повреждений, при которых переломы костей таза наблюдаются до 70,5 % случаев [5, 7].
По данным ЦИТО, повреждения органов мочевыделительной системы при таких травмах составляют 45 % всех сочетанных повреждений, причем в половине случаев они характеризуются нарушением анатомической целостности органов – разрывом почек (8,3 %), мочевого пузыря (25 %), уретры (4,2 % всех повреждений органов мочевы-делительной системы) [4].
Диагностика повреждений таза и внутритазовых органов до настоящего времени вызывает большие трудности из-за тяжести состояния пострадавших и стертости клинической симптоматики [5, 7, 8]. Многие специалисты отмечают также недостатки рентгенологических методов исследования таких пострадавших [2, 7].
Недостаточная диагностическая ценность клинических симптомов и традиционных рентгенологических методик определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, начиная с этапа оказания пострадавшим неотложной помощи.
Материалы и методы
В основе работы лежит опыт диагностики 527 пострадавших, с повреждениями таза, поступивших в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи No 1» г. Омска за период с 2010 по 2012 г.
Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде травмы таза выполняли в следующей последовательности: 475 (90 %) пациентам была выполнена обзорная рентгенограмма костей таза в переднезадней проекции, 15 (3 %) — в специальных укладках, 368 (70 %) — УЗИ малого таза для исключения повреждения внутренних органов и забрюшинной гематомы, 278 (52,7 %) — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В 52 (10 %) случаях обзорную рентгенограмму костей таза не делали, так как была сразу выполнена МСКТ «с головы до пят», по программе политравма.
Из 527 пациентов женщин было 37,7 % (ДИ: 33,5–42 %), мужчин — 62,3 % (ДИ: 58–66,5 %). Изолированных и краевых переломов было органов, мягких тканей, наличие и локализацию забрюшинных гематом.
Выявлено 47,8 % (ДИ: 43,5–52,2 %),с нарушением целостности тазового кольца — 40,5 % (ДИ: 36,3–44,8 %), сложных переломов — 11,7 % (ДИ: 9,1–14,8 %). Среди последних, 48 % переломов были результатом воздействия повреждающих факторов высокой интенсивности. Неосложненные и краевые переломы в 94 % случаев были обусловлены воздействием низкой интенсивности.
Наиболее частой причиной переломов костей таза явились автомобильные аварии — 56 % (ДИ: 51,6–60,3 %) и дорожно-транспортные происшествия с участием пешеходов — 16 % (ДИ: 13–19,4 %).
При стабильном состоянии пациента рентгенография костей таза выполнялась в приемном отделении с помощью цифровых рентгенодиагностических аппаратов, при тяжелом состоянии пострадавшего — в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и обработкой изображения на CR- системах (система для цифровой рентгенографии CR85-X). МСКТ проводили на томографах Light Speed-16 (General Electric), Brilliance CT-64 (Philips).
Кабинет МСКТ работает в круглосуточном режиме, оснащен аппаратом ИВЛ. Пациенты, поступающие по неотложной помощи с травмой таза, обследовались в любое время суток. Для статистического анализа использовали программу MedCalc® Version 11.6.1.0. Определяли относительные характеристики с расчетом 95 %-ной ДИ.
Результаты и их обсуждение
Диагноз перелома костей таза уточняли при рентгенологическом исследовании.
В первую очередь выполняли снимок в передне-задней проекции. Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводилась без предварительной подготовки, поэтому не всегда удавалось установить все переломы тазовых костей, особенно если они были без смещения и располагались в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. На реанимационном этапе обзорная рентгенограмма таза входила в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Предложены различные укладки при переломах таза.
Классическая укладка с валиком под коленями была возможна, если не были повреждены нижние конечности.
При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза (в том числе ротационные и вертикальные). При этом обязательно захватывали крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых судили о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза (рис. 1, а, б).
УЗИ обычно применяли в начале исследования для выявления кровотечения в брюшной полости у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
При множественных повреждениях,несоответствии клинической картины и данных рентгенологического исследования, при подозрении на переломы вертлужной впадины, переломы крестца и повреждения крестцово-подвздошного сочленения, для определения стабильности переломов костей таза и нарушения целостности тазового кольца проводили более детальное и полное обследование с помощью КТ. При этом 38 % (ДИ: 32,1–44,2 %) переломов костей таза, выявленных при помощи КТ, не диагностировались при проведении рентгенографии.
В том числе в 29 % (ДИ: 23,6–34,9 %) случаев переломов крестца не было выявлено расхождения крестцово-подвздошного сочленения, 59 % (ДИ: 52,8–65 %) переломов краев вертлужной впадины и 43 % (ДИ: 36,9–49,3 %) вертикальных переломов тела крестца оставались незамеченными на рентгенограммах.
Обнаружение дополнительных переломов приводило к изменению тактики лечения пациента. Кроме этого, КТ позволяла диагностировать повреждения органов малого таза и сопутствующие травмы брюшной полости, грудной клетки и головного мозга при сочетанной травме.В зависимости от клинической ситуации использовали несколько протоколов проведения исследования. Учитывая обширность обследуемой области, полное обследование таза при его переломах проводили с использованием срезов толщиной 5 мм и шириной шага 5 мм, начиная выше подвздошных гребней и заканчивая ниже седалищной кости, с достаточным качеством полученных изображений.
КТ проводили в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами и поднятыми вверх или сложенными на груди руками. Положение нижних конечностей использовали намеренно физиологическое, так как укладка в стандартной позиции нередко невыполнима из-за болевого синдрома, наличия гипсовой повязки и особенно при наложенных металлоконструкциях.
Сканирование проводили без наклона гентри по следующим техническим па-раметрам: напряжение — 140 кВ, сила тока — 94 мА, длительность — 30–35 с. Для изучения таза выполняли 60–70 аксиальных сканов в режиме спирального сканирования. При подозрении на перелом вертлужной впадины обязательно выполняли исследование с более тонкими срезами (шириной 1–3 мм), с перекрытием или без него, обязательным анализом изображений в мягкотканном и костном режимах. При этом ширина реконструкции изображений не превышала 60 % от ширины коллимации. Это позволяло более подробно оценить повреждение и выполнить мультипланарные реконструкции хорошего качества.
Трехмерную реконструкцию использовали для оценки и наглядности понимания сложных переломов (рис. 2, а г).
При подозрении на нарушение целостности сосудов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой проводили мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТА).
Оптимальными техническими параметрами МСКТА являлись: толщина среза 1–3 мм, интервал реконструкции — 1,5–2, алгоритм реконструкции — 40–50, направление сканирования краниокаудальное, задержка сканирования — 35–60 с, для получения артериальной, венозной и паренхиматозной фаз накопления контрастного вещества. Объем вводимого контрастного вещества при СКТА составлял 80–100 мл, скорость введения 1,5–3 мл/с. Этот протокол позволял оценить состояние как костных структур, так и внутренних органов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает по сравнению с МСКТ такими преимуществами, как отсутствие ионизирующей радиации и необходимость введения контрастных препаратов, но в связи с техническими ограничениями (необходимость специального анестезиологического оборудования, трудность доступа к пациенту, продолжительное время исследования) ее роль при острой травме таза минимальна.
Существует несколько классификаций повреждений костей таза. Мы в своей работе различали следующие переломы костей таза:
1— изолированные переломы отдельных костей таза, без нарушения целости тазового кольца;
2— переломы таза с нарушением целости тазового кольца (переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм и переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения);
3—двойные переломы типа Мальгеня;
4— переломы вертлужной впадины;
5— переломы-вывихи.
Представленная классификация давала возможность на основании данных клинического и рентгенологического исследований пострадавшего поставить правильный диагноз, заранее предугадать возможность тех или иных осложнений и своевременно принять соответствующие меры к их устранению.
Изолированные переломы тазовых костей протекали легко и обычно без осложнений. Общее состояние при этих повреждениях обычно оставалось вполне удовлетворительным. Для уточнения диагноза во всех случаях при подозрении на перелом костей таза выполняли рентгеновский снимок, захватывающий, как правило, весь таз в целом и по возможности пояснично-крестцовый отдел позвоночника (рис. 3,а — в). Совершенно недопустимо получать рентгенограммы отдельных костей таза, так как такие снимки могут послужить причиной серьезных диагностических ошибок.
Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов были одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушалась целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей (рис. 4, а — в).
При множественных переломах может произойти перелом передней части кольца с обеих сторон с образованием костных фрагментов, напоминающих по форме бабочку.
Одновременный перелом переднего и заднего полуколец, описанный впервые Мальгенем, относится к очень тяжелым повреждениям костей таза. В таких случаях происходит типичное смещение отломков – медиальный фрагмент лобковой кости смещается книзу, латеральный – кверху и кнаружи (рис. 5, а — в).
При подозрении на перелом вертлужной впадины помимо снимка в перед-незадней проекции выполняли снимки в дополнительных проекциях: переднезадняя проекция для одной тазовой кости, боковая проекция с отведением бедра и косые проекции. При подозрении на перелом вертлужной впадины и для меньшей травматизации пациента в большинстве случаев (85 %) выполнялись МСКТ (рис. 6, а — г).
Переломы костей таза всегда сопрово-ждаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200–500 мл) (рис. 7, а — г).
При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови (рис. 8,а — г
).
Тяжелые переломы костей таза сопровождались повреждением почек, уретры и мочевого пузыря — 12 % (ДИ: 8,3–16,6%), реже — прямой кишки и влагалища — 1,3% (ДИ: 0,3–3,6 %). У пациентов с нестабильными переломами таза в 25 % (ДИ: 19,9–30,7 %) случаев отмечались повреждения нижних мочевыводящих путей, и только в 6 % (ДИ: 3,4–9,6 %) случаев выявляли их при стабильных переломах.
Травма мочевого пузыря наблюдалась у 7 % (ДИ: 5–9,5 %) пациентов, обычно при тяжелых сочетанных травмах, проявлялась болями в нижней половине живота, бесплодными попытками осуществить мочеиспускание, отсутствием мочепузырной тупости над лобком, геморрагическим шоком. Травма уретры наблюдалась в 2,5 % (ДИ: 1,3–4,2 %) случаев, встречалась исключительно у мужчин, в 9 случаях сочеталась с переломами ветвей лобковой кости или крестцово-подвздошного сочленения, для нее были характерны болезненные позывы к мочеиспусканию и невозможность осуществить его.
При политравме сочетанные повреж-дения костей таза и органов брюшной полости встречались в 16 % (ДИ: 13– 19,4 %) случаев (рис. 9, 10, а — г).
Разрывы влагалища встречались редко — 0,37 % (ДИ: 0,02–1,2 %), чаще при открытых травмах, и сопровождались кровотечением из половой щели. При разрыве прямой кишки отмечалась резкая боль в заднем проходе. Повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения отмечено в 8 % (ДИ: 5,8–10,7 %) случаев, сопровождалось неврологическими расстройствами и обычно являлось осложнением при переломах крестца (в 35 % случаев). Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляло состояние пациента и увеличивало риск для его жизни (рис. 11, а, б).
Крайне редко — 0,56 % (ДИ: 0,1– 1,6 %) — наблюдались переломы костей таза у беременных.
При неосложненных переломах проводили симптоматическое лечение. При множественных переломах со смещением отломков и за брюшинной гематомой возможно повреждение родовых путей, разрыв мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. При тяжелых переломах костей таза у беременных хирургическое вмешательство было показано только в случае рефрактерного гиповолемического шока. Причиной шока в этом случае часто бывает кровотечение из верхней ягодичной артерии.
Поскольку ее трудно перевязать, остановка кровотечения достигалась путем перевязки внутренней подвздошной артерии. Однако при этом снижается плацентарный кровоток, что ведет к внутриутробной гипоксии. Таким образом, если плод жив и была необходима перевязка внутренней подвздошной артерии, выполняли кесарево сечение. При нестабильных переломах костей таза и переломах со смещением отломков делали кесарево сечение, так как роды через естественные родовые пути могли привести к повреждениям органов малого таза.
Выводы
1.Повреждения костей таза и внут-ренних органов малого таза чаще встречаются при множественной травме.
Только быстрая и точная диагностика может привести к сни-жению смертности и частоты развития осложнений у данной категории больных. Выбор метода исследования зависит от наличия соответствующего оборудования и экстренности ситуации. Хотя обзорная рентгенограмма костей таза и УЗИ играют важную роль для выявления переломов и массивного гемоперитонеума, основным методом диагностики у пациентов в стабильном состоянии является МСКТ.
2. К преимуществам МСКТ относятся:высокая точность при оценке объема повреждений, возможность выявления активного кровотечения, диагностики сочетанных травм позвоночника и органов малого таза, а также небольшого количества свободного газа или жидкости в брюшной полости, что может являться единственным признаком тяжелой травмы. Использование МСКТ позволяет планировать лечение и добиться снижения смертности.
3. МСКТ может быть первым и основным способом лучевой диагностики пострадавших с травмой таза, для планирования оперативного вмешательства и послеоперационного контроля, выявления ранних и поздних посттравматических осложнений.
4. Информативность МСКТ у пострадавших с повреждениями таза значительно возрастает при соблюдении оптимальной методики: спиральное сканирование всей области таза с последующей постпроцессорной обработкой и анализом реконструкций (MPR, SSD). При повреждениях вертлужной впади-ны и КПС — сканирование только зоны интереса более тонкими срезами, с использованием алгоритма высокого разрешения.
5. МСКТ-ангиография в остром периоде травмы обязательно должна быть включена в алгоритм ведения пациента с нестабильной гемодинамикой, с вертикальными и ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца, наличием клинических признаков повреждений внутритазовых органов.
ГБО ВПО «Омская государственная медицинская академия «Минздрав России
БУЗОО «Городская клиничкая больница скорой медицинской помощи №1″г. Омск
Список литературы
1.Агаджанян В. В., Милюков А. Ю. Оцен-ка результатов лечения больных, перенесших травму таза // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. No 3. С. 67–70.
2. Ан Р. Н., Виноградов Б. В., Блинов И. М. Современные аспекты лучевой диагностики травм таза и тазовых органов в условиях мирного и военного времени // Воен.-мед. журн. 2002. No 12. С. 21.
3.Береснева Э. А., Щербатенко М. К.Методические рекомендации по организации, проведению и обеспечению экстренных рентгенологических исследований в больницах скорой медицинской помощи / Министерство здравоохранения РСФСР. М., 1980. 28 с.
4.Бесаев Г. М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой: Автореф. дис. … докт.
мед. наук. СПб., 1999. 38 с.
5.Васильев А. Ю., Балицкая Н. В. Лучевая диагностика травм таза. Ч. 1. Рентгенологические методы исследования // Радиология — практика. 2011. No 6. С. 62–74.
6.Васильев А. Ю., Балицкая Н. В. Лучевая диагностика травм таза, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий // Мед. визуализация. 2012. No 3. С. 135.
7.Дятлов М. М. Лучевая диагностика повреждений тазового кольца в остром периоде травмы // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. No 4. С. 34–42.
8.Дятлов М. М. Повреждения кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой // Вестн. травматологии и ортопедии. 1999. No 2. С. 27–30.
9.Котляров П. М., Глаголев Н. А. Методи-ки КТ-исследований малого таза в клинической практике: Метод. рекомендации. М., 2000. 23 с.
10.Маринчик Б., Донделинджер Р.Неот-ложная радиология. Т. 1. М.: Видар, 2008. 342 с.
11.Черемисин В. М., Ищенко Б. И.Неотложная лучевая диагностика механических повреждений: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2003. 448 с.
Теги: таз
234567
Начало активности (дата): 30.07.2018 13:03:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
травма, переломы, кости таза, лучевая диагностика
12354567899
Источник
Тазовые кости представляют собой основной опорный комплекс человеческого организма, соединены между собой мощными связками и хорошо укрыты массивным слоем мышц. Чтобы сломать таз, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13—38,2% (Pohlemarn Т., 1998, Лазарев А.Ф., 1992), а в остальных случаях они наблюдаются у пострадавших с сочетанной и множественной травмой как результат автотравм и падений с высоты.
Для практических целей мы разделили все переломы таза на две группы, тактика и техника лечения которых принципиально различаются. В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.Эти переломы составляют около 80% всех повреждений (по нашим данным — 78%). Ко 2-й группе относятся переломы и переломовывихи вертлужной впадины (22% всех повреждений таза).
Все повреждения таза и вертлужной впадины мы классифицировали по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация АО, вошли классификационные системы повреждений таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модернизированы группой АО в 1990 г.
Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа (рис. 3-2).
• Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.
• Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил.
• Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.
Согласно указанной схеме, анатомические повреждения разделены по степени стабильности по отношению ко всему тазовому кольцу (рис. 3-3).
А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением. Целостность тазового кольца также не нарушается.
В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга», т.е. наружноротационными. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.
Рис. 3-2. Принцип классификации переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO- ASIF.
Если лонное сочленение разошлось в пределах 20-25 мм, то, как правило, разрываются только связки лобкового симфиза. При большем его расхождении обязательно повреждаются крестцово-подвздошные связки.
Рис. 3-3. Классификация переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO-ASIF.
При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцовоподвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в переднезаднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, нопри этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.
К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».
С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. А при переломах типа С2 СЗ смещение возникает в переднезаднем направлении. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца.
При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм.
Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние, с более значительным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины.
Переломы вертлужнои впадины также делятся на 3 типа (рис. 3-4). Тип А — переломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза — передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.
Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образными. Если при переломах типов В1 и В2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость.
Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу — СЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений.
Рис. 3-4. Классификация переломов вертлужной впадины по Letournel-AO-ASIF.
Практика наблюдений показала, что в общей структуре повреждений тазового кольца отмечается абсолютное увеличение анатомичес ки наиболее тяжелых переломов костей таза и вертлужной впадины, квалифицируемых по международной системе АО как повреждения типов В и С.
Поскольку тазовые кости и окружающие их мягкие ткани хорошо кровоснабжаются, травма таза сопровождается кровопотерей, достигающей 2—3 л и более. В связи с этим переломы таза являются достаточно значимым шокогенным фактором.
Если имеются переломы переднего полукольца таза, излившаяся кровь локализуется в переднем отделе малого таза в околопузырной клетчатке и через запирательные отверстия и приводящие мыщцы выходит на внутреннюю поверхность бедра. При разрывах лобкового симфиза гематома располагается между разошедшимися лонными костями и распространяется на околопузырную клетчатку, промежность, а также по клетчатке, окружающей семенные канатики у мужчин в область мошонки. Мошонка при этом может достигать размеров футбольного мяча, поскольку рыхлая клетчатка не препятствует свободному распространению крови. У женщин гематома распространяется по круглым связкам в область половых губ и промежности.
Смещенные переломы подвздошных костей и крестца вызывают повреждение не только внутрикостных сосудов, но главным образом многочисленных венозных сплетений, окружающих кости большого таза и сосудов мышц. Изливающаяся кровь распространяется в забрюшинную клетчатку, которая достаточно рыхлая и не препятствует свободному распространению и накоплению крови, в результате чего формируется так называемая забрюшинная гематома. В забрюшинном пространстве различают передний и задний отделы: передний располагается кпереди от fascia praerenalis и передней стенкой его является задний листок брюшины, а задний — кзади от fascia refrorenalis, и задней стенкой его являются поясничные мышцы (рис. 3-5).
В переднем забрюшинном пространстве находятся забрюшинные органы — почки, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части толстой кишки, а в заднем — подвздошные сосуды, аорта и нижняя полая вена.
При смещенных переломах большого таза гематома распространяется большей частью по заднему забрюшинному пространству. Гематомы переднего забрюшинного пространства более характерны для повреждения почек и поджелудочной железы. Имбибиция обоих забрюшинных пространств происходит при множественных переломах тазовых костей.
Рис. 3-5. Топография забрюшинного пространства. А — сагиттальный разрез через правую почку. В — то же, через левую почку. Обозначения: 1 — печень; 2 — fascia praerenalis; 3 — fascia refrorenalis; 4 — правая почка; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — capsula adiposa; 7 — брюшная полость; 8 — слепая кишка; 9 — поджелудочная железа; 10 — сигмовидная кишка; 11 — левая почка.
Различают большие, средние и малые забрюшинные гематомы. Большая гематома доходит до верхнего полюса почки, средняя — до нижнего, малая не переходит уровень передневерхних остей подвздошных костей. Кровь из переднего забрюшинного пространства может пропотевать в брюшную полость, вызывая картину острого живота. В отличие от гемоперитонеума, вследствие травмы органов брюшной полости количество крови бывает не более 300-500 мл и появляется она через 2 ч и более после травмы.
Локальные повреждения вертлужной впадины, как правило, не вызывают образования забрюшинных и предбрюшинных гематом.
Излившаяся кровь концентрируется в области тазобедренного сустава и под ягодичными мышцами. Объем гематомы значительно меньше из-за ограниченного пространства для ее распространения: с одной стороны, так как этому препятствуют тазовые кости и мышцы, их выстилающие, а с другой — мышцы, окружающие тазобедренный сустав снаружи и прочная малорастяжимая широкая фасция бедра.
Частота внетазовых повреждений у пострадавших с переломом таза представлена в табл. 3-3 (наши данные).
Таблица 3-3. Сопутствующие повреждения (в%) у пострадавших с травмой костей и сочленений таза.
Повреждения черепа и лицевого скелета27,6Травма органов брюшной полости и забрюшинногопространства23,0Закрытая травма груди19,7Переломы конечностей различной локализации14,0Ранения мягких тканей различной локализации7,0Повреждения позвоночника3,6Повреждения сосудов и нервов3,5Закрытые вывихи суставов верхних конечностей1,0Травматические ампутации конечностей0,4Итого…100
Как видно из табл. 3-3, при политравме с переломами таза значительно чаще наблюдаются травмы органов живота и малого таза. Специфичными повреждениями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, которые в большинстве случаев происходят вследствие прямого ранения отломками лонных и седалищных костей. Разрыв мочевого пузыря может произойти от так называемого гидравлического удара, когда при резком сдавлении отломками лонных костей наполненного мочой пузыря последний разрывается изнутри. Эти разрывы чаще всего бывают внутрибрюшинными.
Среди переломов конечностей преобладают переломы бедра и голени, причем большинство из них имеют сложный многооскольчатый характер.
Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется прежде всего на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Диагностика с помощью физикальных методов имеет предположительный характер и более или менее достоверна у относительно нетяжелых пациентов, находящихся в сознании, или при так называемых бесспорных признаках переломов таза. Наличие переломов нижних конечностей не позволяет проверить многие классические симптомы, которые можно определить у пострадавшего с изолированной травмой таза (например, симптом «прилипшей пятки»).
Физикальная диагностика не должна быть направлена на выявление переломов костей таза — они в подавляющем большинстве хорошо видны на рентгенограмме, и тратить драгоценное время на проверку симптомов Ларрея, Вернея, Стадфарда, Каралина и т.п. нет никакой необходимости. Ее цели на реанимационном этапе другие — выявить наличие повреждений мочевыводящих путей и органов брюшной полости.
Повреждение мочеиспускательного канала можно заподозрить по наличию крови у наружного его отверстия, невозможности помочиться при перкуторно определяемом над лоном мочевом пузыре, невозможности осторожной катетеризации резиновым катетером — катетер не проходит в мочевой пузырь из-за препятствия и по извлечении окрашен кровью. Описанные симптомы характерны для повреждения мочеиспускательного канала, в подавляющем большинстве его мембранозной части. В этих случаях показана уретрография.
Если пострадавший в сознании, уретрографию производят следующим образом. В 20-граммовый шприц набирают любой рентгеноконтрастный раствор, применяемый для ангиографии, на шприц надевают кусок тонкого резинового катетера длиной 4—5 см, под таз пациента подкладывают кассету, настраивают рентгеновский переносной аппарат. Катетер вводят в мочеиспускательный канал пациента, отводя пенис в сторону, и начинают медленно вводить контрастный раствор. Рентгеновский снимок делают, когда 3/4 контрастного вещества введено, одновременно продолжая инъекцию, чтобы контрастировался сам мочеиспускательный канал. Появление экстравазатов на рентгенограмме свидетельствует о наличии разрыва уретры. Если имеется внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, то пациент может даже самостоятельно помочиться — только мочи будет небольшое количество, и она будет окрашена кровью. Катетер легко может быть введен в мочевой пузырь, а выпущенная в 3 приема моча будет интенсивно окрашена кровью во всех 3 порциях. Если окрашена только последняя порция, это скорое говорит о травме почек.
Цистография.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря катетер может быть свободно введен в мочевой пузырь, однако окрашенной кровью мочи будет очень мало (20—30 мл) или не будет вовсе, так как она излилась в полость брюшины. Катетер, располагающийся своим концом высоко над лоном, будет хорошо виден на обзорной рентгенограмме таза. Одновременно с этим будут определяться признаки острого живота, а на УЗИ брюшной полости — признаки свободной жидкости в полости брюшины.
Определить точно физикальными методами, какой орган брюшной полости поврежден, невозможно. В 85% случаев сочетанной травмы повреждаются паренхиматозные органы (селезенка и/или печень) и будут признаки гемоперитонеума, в 15% — признаки повреждения полого органа живота. Симптомы внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря аналогичны симптомам гемоперитонеума.
При гемоперитонеуме отмечается умеренное вздутие живота, перкуторно притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (слева при повреждении селезенки, справа при повреждении печени). Если пострадавший в сознании, есть возможность проверить симптом Щеткина—Блюмберга, который будет резко положительным. Одновременно в той или иной степени будут локально напряжены мышцы живота. У пострадавшего в глубоком бессознательном состоянии эти признаки отсутствуют или выражены неотчетливо, поэтому у них приходится полагаться на данные УЗ И, которое в сомнительных и неясных случаях проводят в динамике.
Симптомы разрыва полого органа живота более яркие, если пострадавший в сознании, и менее отчетливы у пострадавшего в коме. При переломах таза чаще всего повреждаются мочевой пузырь, затем тонкая кишка и внутрибрюшная часть толстой кишки. Разрывы мочевого пузыря, как уже говорилось выше, имеют признаки, аналогичные признакам внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеума). При разрыве кишки у больного, находящегося в сознании, отмечаются резкие боли в животе, локальное напряжение мышц брюшной стенки, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга, вначале уменьшение, а через 1— 2 ч полное отсутствие перистальтических шумов при аускультации. У пострадавшего в коме диагноз ставят путем динамического наблюдения и сопоставления клинической картины; усиление вздутия живота, нарастание дефанса, полное отсутствие перистальтики, учащение пульса, сухой язык свидетельствуют о развитии перитонита, причиной которого является разрыв полого органа живота.
Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап.
Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повре?