Репозиция закрытого перелома костей предплечья

Анатомические особенности костей предплечья

Кости предплечья (лучевая и локтевая) соединены между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставом.

Анатомия костей предплечья

Лучевая кость изогнута и вращается вокруг локтевой кости по оси, идущей от головки лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости. Неправильная иммобилизация с частичным сохранением ротационных движений предплечья приводит к тому, что оба отломка лучевой кости смещаются вместе, а отломки локтевой кости ротируются один на другом (как мельничные жернова). Это приводит к несращению локтевой кости. В 20–30-е годы прошлого столетия несращения локтевой кости при диафизарных переломах костей предплечья было настолько обычным, что оно расценивалось как типичный результат лечения.

Угловые деформации костей, нарушение их длины, вывихи в лучелоктевых суставах и образование межкостных синостозов ведёт к ограничению или потере супинации и пронации. Важна точная конгруэнтность обоих лучелоктевых суставов, поэтому восстановление нормальной длины обеих костей предплечья имеет большое значение.

Вращательные движения предплечья (пронация, супинация) осуществляют два супинатора: двухглавая мышца плеча и мышца супинатор, которые крепятся в в/3 лучевой кости и два пронатора: круглый пронатор, который крепится к средней трети лучевой кости и квадратный в дистальной части лучевой кости.

Пронаторы (а) и супинаторы (б) предплечья:
1-m. pronator teres, 2-m. pronator quadratus,3-m.biceps brachii,
4-m.supinator

При переломах в в/3 предплечья проксимальные отломки будут находиться в положении супинации, а дистальные в положении пронации.

При переломах предплечья в средней трети, ниже крепления круглого пронатора. Проксимальные отломки занимают положение среднее между супинацией и пронацией.

При переломах костей предплечья в нижней трети, проксимальные отломки будут слегка пронированы.

Смещение при переломах предплечья в зависимости от уровня повреждения

Поэтому репозицию переломов костей предплечья в в/3 проводят в положении супинации, в ср/3 в положении среднем между супинацией и пронацией и в н/3 в положении пронации, а лечебную иммобилизацию (от в/3 плеча до головок пястных костей) в положении, близком к среднефизиологическому.

Мышечные футляры предплечья покрыты общей фасцией. Поэтому при образовании субфасциальных гематом может быстро развиться компартмент – синдром.

Механизм травмы при переломе костей предплечья

Переломы костей предплечья возникают преимущественно под воздействием прямой травмы: ДТП, падение с высоты, парирующий удар во время нападения.

Переломо-вывихи предплечья возникают при прямом воздействии на пронированное (Монтеджа) или супинированное (Галеации) предплечье.

Классификация переломов костей предплечья

Переломы делятся на закрытые и открытые. По локализации в верхней, средней и нижней трети предплечья. Различают изолированные переломы лучевой, локтевой и обеих костей предплечья без смещения и со смещением отломков. Смещения могут быть под углом, по ширине, по длине и ротационные. Последние зависят от места прикрепления мышцы – супинаторов и пронаторов.

По характеру места излома бывают поперечными, косыми оскольчатыми и многофрагментными (сегментарными). Для детского возраста характерны поднадкостничные переломы, переломы по типу “зеленой ветки”, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.

Различают переломо-вывихи предплечья:

1. Монтеджа – комбинация перелома проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.

Переломо-вывих Монтеджа

2. Галеации – комбинация перелома дистальней трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости.

Переломо-вывих Галеацци

3. Расходящийся радио-ульнарный вывих. Это разрыв дистального радио-ульнарного сочленения, со смещением проксимально костей запястья и дистальным вывихом лучевой и локтевой костей.

Клиника и диагностика переломов диафиза костей предплечья

Клиническая диагностика переломов предплечья базируются на наличии боли, отёка, деформации, патологической подвижности и крепитации отломков. Целенаправленно надо искать признаки переломо-вывихов – отёк, деформация и ограничение движений в локтевом или лучезапястном суставах.

Рентгенография костей предплечья выполняется в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов (локтевого и лучезапястного).

Лечение переломов диафиза костей предплечья

Консервативное лечение. Первая помощь: при наличии раны накладывается асептическая повязка. Рука сгибается под прямым углом в локтевом суставе. Иммобилизация лестничная шина Крамера от кончиков пальцев до верхней трети плеча.

Основная задача лечения – это ранняя анатомическая репозиция и прочная фиксация отломков.

При переломах без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча сроком на 10 недель. Через 2 недели обязателен рентген контроль для исключения наличия вторичного смещения отломков.

При поперечных переломах со смещением, где возможен концевой упор отломков, производится закрытая репозиция.

Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Рука, согнутая под прямым углом, на приставном столике. Общее обезболивание. Один помощник захватывает двумя руками или полотенцем плечо, другой – пальцы и кисть пациента. При переломах проксимальной трети предплечье супинируют, при переломах средней трети – в нейтральном положении, при переломах дистальной трети – в положении пронации. Осуществляют тягу по длине в течение 2–4 минут до растяжения отломков. Если пальцы пациента влажны и скользят, то их можно покрыть лейкопластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Хирург пальцами осуществляет окончательную репозицию. Не снимая тяги, накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. После репозиции производят рентген контроль в двух проекциях. Пациент обязательно госпитализируется в стационар под круглосуточное наблюдение врача. В случае нарастания отека конечности гипсовую повязку необходимо продольно рассечь. После спадения отёка делают рентген контроль для исключения смещения отломков. Дальнейшее лечение пациента амбулаторное. Срок иммобилизации – 10 недель с момента репозиции.

У детей в возрасте до 10 лет с угловым смещением отломков производят закрытую репозицию перелома с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой сроком 4–6 недель в зависимости от возраста. У детей старше 14 лет переломы диафиза костей предплечья лечат как у взрослых.

Оперативное лечение.

Показания к операции:

переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путём закрытой репозиции, а так же вторичное их смещение, развившееся после наложения гипсовой повязки;
оскольчатые и много фрагментарные переломы;
часто переломо-вывихи Галеацци и Монтеджи;
открытые переломы.

Основные методы оперативного лечения:

Открытый накостный металлоостеосинтез с помощью пластин, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.

Лучевая кость изогнута, поэтому следует воздержаться от интрамедуллярного остеосинтеза. При проведении накостного остеосинтеза нельзя проводить шурупы в направлении межкостной мембраны (угроза образования синостоза).

Для остеосинтеза лучевой кости используют тыльный доступ идущий от наружного надмыщелка плеча к дистальной суставной поверхности лучевой кости. При остеосинтезе локтевой кости осуществляется доступ продольный по гребню кости.

Хирургические доступы к локтевой и лучевой костям предплечья: а) доступ к локтевой кости, б) доступ к лучевой кости

Цель металлоостеосинтеза – анатомическая репозиция, восстановление правильных взаимоотношений между лучевой и локтевой костью по длине, прочная фиксация. Для этого используют компрессирующие пластины с ограниченным контактом, пластины с боковой стабильностью винтов, пластины с монокортикальной фиксацией и точечным контактом. При оскольчатых переломах (тип С) используют мостовидные пластины без обнажения зоны перелома. Для остеосинтеза пластинами используют минимум 6 винтов, по 3 выше и ниже места перелома.

Рентгенограммы перелома предплечья после металлоостеосинтеза пластинами

При остеосинтезе оскольчатых и особенно открытых переломов показан ВКДО аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.

Использование аппаратов внешней фиксации при переломах костей предплечья: а) спице-стержневой, б) стержневой аппарат

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа)

Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.

Переломо-вывих Монтеджа:
А) Разгибательный; В) Сгибательный тип

Клиника. Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм.

Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией.

Техника репозиции: предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка.

Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости.

Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости.

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци)

При переломах в нижней и средней трети лучевой кости и смещении отломков под углом, наступает вывих головки локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, противоположную угловому смещению отломков лучевой кости.

Клиника. Имеются признаки, характеризующие любой диафизарный перелом. Характерна контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на неё она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Диагноз уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.

Лечение. Перелом-вывих Галеацци легко репонируется, но фиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удаётся. Происходит вторичное смещение в гипсовой повязке. Основным методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция смещенных отломков лучевой кости, вправление головки локтевой кости с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера и наложением циркулярной гипсовой повязкой. После закрытой репозиции производят чрезкожную фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят перпендикулярно оси предплечья через головку локтевой кости в лучевую, вторую спицу через обе кости предплечья ниже перелома лучевой кости и третью спицу выше места перелома. Концы спиц оставляют под кожей. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки пястных костей до средней трети плеча. Предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, согнуто под прямым углом в локтевом суставе.

Оперативное лечение показано при неэффективности закрытой репозиции с фиксацией спицами, в несвежих случаях, при несращении лучевой кости. Производят открытую репозицию лучевой кости с металлоостеосинтезом пластиной и фиксацией головки локтевой кости.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Источник

Чтобы кости предплечья были крепкими, следует употреблять кальцийОдним из частых повреждений конечностей является травма предплечья. Травма в основном появляется из-за сильных ударов или вследствие падений. Предплечье является частью руки человека. Находится ниже плеча, отсюда получило такое название. Ограничено суставами сверху и снизу (локтевой сустав и запястье соответственно). Предплечье состоит из двух трубчатых костей – локтевой и лучевой, которые соединены суставами друг с другом.

Как распознать перелом предплечья

Локтевая кость имеет медиальное положение, так как находится во внешней части руки, а лучевая кость имеет дистальное расположение (внутреннее). Следует отметить, что травма данной части тела особенно распространена и не имеет возрастных ограничений – она в равной степени встречается и у детей, и у взрослых людей, имеет множество видов. Имеет смысл рассмотреть каждый из них более подробно.

Самыми типичными и распространенными симптомами перелома является:

Появление отека на месте повреждения;
Ощущение боли при прикосновении и несильном надавливании;
Ограничение подвижности руки;
Неестественное положение руки (изменение формы);
Появление гематомы;
Обездвиженность кисти руки;
В случае открытого перелома – образование глубокой раны, кровотечение.

В случае появления данных симптомов, необходимо как можно быстрее обратиться в травмпункт, не следует заниматься самолечением.

Следует помнить, что бывают случаи, когда человек не сразу понимает, какие симптомы у него присутствуют и что есть перелом.

Перелом предплечья зачастую заметен визуально

Речь идет о переломах без смещения, закрытых, а не травмах средней или тяжелой степени тяжести.

Виды переломов костей предплечья

Существует несколько основных видов перелома. Они различаются в зависимости места перелома (могут быть в верхней, средней или нижней части), по степени повреждения кожи (открытые и закрытые), со смещением или нет, иметь различное количество поврежденных костей.

Переломы в зависимости от места:

Переломы верхней части. При данном виде травме становится болезненным локтевой сустав. Боль проявляется при сгибании и разгибании руки, часто нарушены вращательные движения.
Серединной части. Основным симптомом перелома середины предплечья является звук хруста при движении. Это объясняется тем, что обломки кости трутся друг о друга. Исходя из наличия данного симптома, можно сделать вывод, что перелом со смещением. Часто появляется боль всего предплечья, чаще всего это говорит о повреждении и лучевой, и локтевой кости.
Нижней части. Переломы в нижней части предплечья часто называют типичными, ведь они чаще всего встречаются при повреждении данной части тела, следовательно, необходимо наиболее подробно разобрать данный вид перелома. Его делят на перелом Коллеса и перелом Смита.

Первый характеризуется тем, что при нем происходит смещение костных обломков с лотеральной стороны. При прикосновении нередко пострадавший чувствует сильную боль. Движение становится затруднительным либо вовсе ограничивается.

Перелом Смита характеризуется смещением у пострадавшего дистальной кости (лучевой). Одним из первых признаков данного перелома является отек лучезапястного сустава.

Нередко можно столкнуться с таким явлением, как патологическая подвижность. Она означает наличие обломков кости, которые могут перемещаться. Чтобы не повредить сосуды, не следует проверять их наличие или отсутствие.

Переломы по степени повреждения кожного покрова могут быть открытые – для данных переломов характерен разрыв ткани, часто происходит обильное кровотечение. Данный вид травм считается наиболее тяжелым ввиду возможности заражения поврежденного места и долгой реабилитации. Необходима оперативная медицинская помощь. Первая медицинская помощь заключается в наложении жгута, это поможет избежать сильной кровопотери. Необходимо промыть рану антисептическим средством и наложить повязку. Конечность нужно зафиксировать при помощи шины. Фиксировать руку нужно так, чтобы суставы не двигались.

Закрытые – кожа остается целой, отсутствие возможности заражения из-за контакта с внешней средой.

Переломы в зависимости от сложности:

Со смещением – перелом, при котором часть кость смещается относительно другой;
Без смещения – части костей не смещаются.

По числу поврежденных костей: оскольчатые – происходит раздробление кости на мелкие осколки; множественные – перелом нескольких костей одновременно.

Особенности перелома предплечья со смещением

Главной отличительной особенностью перелома со смещением является деформация руки, неестественное положение, сильный отек в этом месте. Наиболее тяжелым считается перелом со смещением, имеющий множество осколков, он требует более длительной реабилитации.

При переломе предплечья самостоятельно вправлять кость нельзя

Если у пострадавшего именно такая травма, необходимо оказать первую помощь:

В первую очередь необходимо дать лекарство с анальгезирующим эффектом, то есть обезболивающее.
Руку необходимо зафиксировать так, чтобы она была обездвижена, предплечье должно быть параллельно земле.
Если рука неестественно изогнута, не пытайтесь вправить ее, это может усугубить состояние пострадавшего.

Нужно сделать такую повязку через плечо, чтобы рука была в расслабленном состоянии и при этом была на весу. Необходимо доставить пострадавшего в ближайший травмпункт или больницу.

Репозиция перелома предплечья

Репозицией называют процедуру, которая делается для того, чтобы кость срасталась лучше. Процедура заключается в сопоставлении фрагментов костей. Она необходима, когда проявляется неудовлетворительное стояние костей. Чтобы определить критерий стояния осколков кости, учитывают возраст пострадавшего, происхождение травмы.

Репозиция может быть:

Открытая – сопоставление обломков и последующая фиксация их металлоконструкциями (в большинстве случаев), при этом нарушается целостность кожных покровов;
Закрытая – выполняется внешними средствами без повреждений кожи.

Репозиция может производиться в один этап или несколько. В один этап, как правило, делают репозицию свежих переломов. Постепенная репозиция может делаться несколько раз при старых переломах в случае повторного смещения обломков. Закрытый – это средняя степень тяжести, они составляют треть всех переломов.

Перелом костей предплечья (видео)

Перелом предплечья – неприятная и, к сожалению, одна из самых распространенных травм верхних конечностей человека. При своевременно оказанной помощи время реабилитации значительно сокращается и занимает до 3 месяцев. Тем не менее, лучше не допускать подобных травм, так как работоспособность нарушается на длительное время, а лечение может быть долгим и болезненным. В случае, если данная травма произошла, как можно быстрее нужно оказать первую помощь, при этом не навредить человеку и не усугубить его состояние. Не следует самостоятельно вправлять кости, пытаться нащупать осколки и т.д. Квалифицированную помощь может оказать только врач.

Источник