Сгибательный и разгибательный перелом подъязычной кости

В настоящее время не вызывает сомнений актуальность проблемы, посвященной вопросам определения механогенеза повреждений органокомплекса скелета гортани при закрытой тупой травме шеи. Это связано не только с непрекращающимся ростом случаев смерти от различных видов травматических воздействий в область шеи (странгуляционная асфиксия при повешении, удавлении руками, другими частями тела человека и тупыми предметами, ударное воздействие), но и с увеличением количества травм, возникших в условиях неочевидности.

В работах В.Д. Хохлова (1994), Л.Е. Кузнецова (1994) содержатся сведения о зависимости характера и локализации повреждений подъязычной кости (ПК) и хрящей гортани (ХГ) от анатомических особенностей данных структур, в частности, размеров и плоскости ПК, размеров, формы, положения и плоскости рогов ПК, формы всей кости в целом, характера сочленений больших рогов с телом, проявлений асимметричности строения ПК (величине, форме, кривизне, положении рогов), а также площади и локализации зон оссификации (обызвествления) щитовидного (ЩХ) и перстневидного хрящей (ПХ). Однако в чем конкретно проявляется эта зависимость, литературные данные носят фрагментарный характер. Кроме того, имеются указания, что «на топографию морфологических признаков деформаций в изломах ЩХ влияют различные углы сращения пластинок в области гортанного выступа и углы их наклона в сагиттальной плоскости» [6].

С целью изучения зависимости механизма разрушения от анатомического строения, имеющихся аномалий развития ПК и ХГ и сравнения повреждений органокомплекса ПК и ХГ при различных видах внешнего воздействия на скелет гортани в наших практических наблюдениях и литературных данных [1, 3, 4, 5], проанализировано 11 медико-криминалистических экспертиз при травмах гортани. Из них в 3 случаях повреждения гортани образовались при сдавлении шеи пальцами рук, в 1 имело место сдавление шеи ступней, в 7 – удавление петлей. Обстоятельства получения травм были достоверно известны.

Исследование экспертного материала предваряли изучением повреждений мягких тканей нескелетированных органокомплексов: отмечали наличие и локализацию кровоизлияний, разрывов и участков перерастяжения надкостницы/надхрящницы. После удаления мягких тканей производили стереомикроскопическое изучение морфологии переломов костной и хрящевой ткани по ранее предложенной методике [7].

При анализе травм шеи от сдавления пальцами рук во всех случаях зафиксированы наружные повреждения в виде мелкоочаговых овальных и линейных ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягкие ткани. Повреждения органокомплекса скелета гортани носили сочетанный характер. В одной экспертизе отмечались двусторонние повреждения синхондрозов ПК, которые носили сгибательный характер (при использовании терминов «сгибательный» и «разгибательный» применительно к переломам ПК следует иметь в виду изгиб рогов в месте повреждения соответственно кнаружи или внутрь [8]); в двух случаях были обнаружены сгибательные переломы одного из больших рогов, при этом сочленения имели характер неподвижных синостозов. Данное наблюдение подтверждается мнением ряда исследователей [10] о том, что подвижный рог (а именно область соединения с телом) оказывается наиболее подверженным деформациям и, следовательно, менее устойчивым к травматическим нагружениям. Наличие синостозированных сочленений не делает, однако, в целом ПК устойчивой к деформациям, а лишь сообщает дополнительную прочность в области сочленений. В конкретных случаях, по нашему мнению, наиболее «уязвимыми точками», подверженными разрушению, оказываются области средних и задних отделов больших рогов, где и возникают переломы.

При изучении хрящей гортани во всех наблюдениях были выявлены переломы дуги ПХ, односторонние переломы верхних рогов ЩХ, в двух экспертизах – двусторонние переломы пластинок ЩХ. В одном случае установлено сочетание левосторонних наружных повреждений на шее пострадавшего, перелома левого рога ПК и боковых частей дуги ПХ. При этом морфология изломов ПХ позволила определить направление вектора внешнего воздействия – слева направо, спереди назад, что в совокупности с односторонними повреждениями кожных покровов и ПК, указывает на воздействие пальцев правой руки нападавшего. «Нетипичными» для данной травмы оказалось отсутствие переломов правого рога ПК и пластинок ЩХ. Данный феномен можно было объяснить только анатомическими особенностями строения этих структур, а именно: асимметричностью ПК за счет укороченного прямолинейного правого рога; наличием зон «костно-хрящевых мозолей» (последствий консолидированных переломов хрящевой ткани) пластинок ЩХ, сообщающим последнему дополнительные прочностные свойства и устойчивость к разрушениям.

При исследовании скелета гортани в случае травмы шеи от сдавления ступней были установлены следующие анатомические особенности, которые повлияли на характер возникших повреждений:

• Асимметричность ПК за счет правостороннего синостозирования сочленения, укороченности правого большого рога, изогнутости кнутри левого большого рога, различных типов соединений больших рогов с телом (овоидный тип – справа, трапециевидный – слева); косогоризонтальное положение рогов. В морфологии перелома правого рога была установлена локализация «первичного очага разрушения» (концентрации сил растяжения) на верхней поверхности, в связи с чем было невозможно определить характер перелома – сгибательный или разгибательный.
• Асимметрия верхних рогов ЩХ вследствие укороченности и отклонения левого рога кзади; угловидное смещение задних отделов пластинок кнутри. Оценка морфологии поверхностей разрушения левого верхнего рога позволила определить фокус зарождения перелома – на задней полуокружности. Были обнаружены также перелом правой пластинки в месте косой линии, по ходу которой передняя и задняя часть пластинки располагаются под углом, открытым кнутри с признаками растяжения на наружной поверхности и перелом левой пластинки с аналогичным распределением деформационных напряжений.
• При изучении ПХ зафиксированы асимметричные переломы боковых частей дуги.

Обобщенный анализ локализации и взаиморасположения выявленных повреждений, с учетом анатомических особенностей и наличия аномалий строения, позволил установить механогенез образования данной травмы: сдавливающее воздействие на гортань в диагональном направлении спереди назад, справа налево (о чем свидетельствует также наличие кровоизлияния в мягких тканях правой боковой поверхности шеи) привело к смещению гортани назад с прижатием к позвоночнику. От упора задних краев пластинок ЩХ произошло сгибание заднего отдела пластинки и ее перелом, при продолжающемся травмирующем воздействии происходила дальнейшая деформация комплекса, в результате чего образовались повреждения правой пластинки ЩХ и дуги ПХ. Переломы рога ПК и верхнего левого рога ЩХ, вероятнее всего, являются непрямыми, возникшими при натяжении щитоподъязычных связок.

В целом механизмы образования повреждений ПК, ЩХ и ПХ от сдавления шеи предплечьем, предплечьем и плечом, ступней сходны между собой, так как локализация и характер переломов зависит от того, в каком направлении происходит сдавление (в переднезаднем или боковом) [Е.Э. Подпоринова, 1997].

Изучение повреждений органокомплексов ПК и ХГ (5 экспертиз) в случаях сдавления шеи петлей выявило преобладание изолированных травм ПК или ЩХ. Лишь в одном случае отмечалось сочетание повреждений двух элементов – ПК и ПХ, что могло быть объяснено анатомическими особенностями ЩХ: оссификация пластинок не достигала места их соединения и обуславливала их значительную подвижность и эластичность, верхние рога находились в свободном состоянии в толще щитоподъязычных связок. В одном экспертном наблюдении целостность всех структур гортани не была нарушена (диартроз ПК, отсутствие обызвествления ЩХ и ПХ). На изолированных макропрепаратах ПК (2 экспертизы) были обнаружены односторонние (правосторонние) сгибательные переломы больших рогов. Однако, несмотря на одинаковую локализацию и характер переломов, были сделаны различные выводы о механизме их причинения. В одной из экспертиз неполный перелом правого рога ПК был диагностирован как конструкционный, возникший от «расклинивания» отломков при упоре рога в позвоночник вследствие смещения ПК в переднезаднем направлении. Во втором случае повреждение правого синхондроза могло возникнуть при воздействии травмирующей силы в диагональном направлении спереди назад, слева направо, когда произошло сдавление ПК между тупым предметом и мягкими тканями боковой поверхности шеи.

Таким образом, при анализе повреждений костно-хрящевого скелета гортани с целью определения механогенеза разрушений следует учитывать не только фрактографические свойства, локализацию и объем выявленных переломов, но и наличие анатомических особенностей и изменения формы ПК и ЩХ, возникшие вследствие ранее перенесенных травм.

Скелет здорового человека состоит как минимум из 206 костей. Они занимают определенное положение в нашем теле и различны по строению. Кроме этого, кости выполняют определенную функцию в организме. Некоторые из них отвечают за передвижение, остальные играют защитную роль, не позволяя органам и тканям повреждаться от механических воздействий. Это касается основных костей организма, но есть и те, функции которых менее значительны, но также жизненно необходимы нашему телу.

Эти кости малы по размеру, но без них человек был бы лишен возможности жевать, глотать и, само собой, говорить. Конечно, всё это он делает благодаря мышцам, но они обязательно должны быть прикреплены к какой-либо кости. В данном случае она носит название подъязычной.

Эта косточка мала по размеру, но представить жизнь без неё просто невозможно. Как бы человек тогда пережевывал пищу, проглатывал её и разговаривал с людьми? Она, как и другие кости, может повредиться вследствие внешних воздействий. Перелом её возможен, но очень опасен для организма. Последствия повреждения непредсказуемы, возможен летальный исход.

Строение подъязычной кости

Из-за небольших размеров подъязычную кость сложно нащупать. Это возможно сделать только у человека с худощавым телосложением. О её расположении можно догадаться по названию – она находится под языком. Как уже отмечалось ранее, её роль в организме очень важна, благодаря ей происходят процессы жевания и глотания, что впоследствии способствует пищеварению продуктов питания. Без подъязычной кости не существовало бы человеческой речи, а это – главный фактор технологического прогресса. Ведь развитие стартовало с того, что люди смогли передавать друг другу информацию именно с помощью речи.

Строение косточки простое и понятное, она состоит из трех частей:

• тело
• большие рога
• малые рога

При помощи суставов и связок подъязычная кость прикреплена к соседним костям. Первая часть – тело. Оно имеет форму выпуклой пластины, слегка неравномерной по длине. В своем строении содержит гребни и различные по форме края. По бокам с помощью хрящей оно соединено с большими рогами, которые, по сравнению с телом, тонкие и довольно длинные, относительно большие по размеру.

Большие рога содержат также утолщения. Третья составляющая подъязычной кости – это маленькие рога. Состоят они из суставов, реже – из хрящей. Рога расположены там же, где соединены предыдущие две части косточки, и тоже за счет суставов. Особенность маленьких рогов в том, что они могут состоять в связке из нескольких ещё более маленьких косточек на конце, но чаще содержат там всего одну кость.

Причины перелома

Травмы подъязычной косточки опасны для жизни, но встречаются, к счастью, редко. Чаще всего перелом или любое другое повреждение случается вследствие тупой травмы под челюстью. Воздействие на эту область должно быть очень глубоким и сильным, чтобы произошло повреждение кости.

Перелом может случиться по ряду причин:

• ДТП;
• удушье;
• мышечное сдавливание шеи;
• травма нижней челюсти;
• повешение с целью намеренного убийства или самоубийства;
• огнестрельное ранение.

Если повреждение состоялось, даже небольшое, человек по ощущениям моментально это понимает. Первое, что он чувствует – это жгучую боль в области верхней передней части шеи. При попытке сглотнуть, боль усиливается. Становится сложно жевать. И это не все последствия – там, где находится кость, будет замечена маленькая гематома. На ощупь можно почувствовать обломки косточек.

Довольно неприятная картина случается при более серьезной форме перелома, когда изо рта течет кровь. Это происходит из-за разрыва слизистой. Язычная или щитовидная артерия повреждается, что провоцирует обильное кровотечение из ротовой полости. Оказать быстро помощь при такой тяжелой травме крайне сложно, лечение посторонним человеком, оказавшимся поблизости, может стать неэффективным и только повредить больному. Нужно сразу же обратиться к врачу и надеяться избежать летального исхода.

Первая помощь

Первое, что нужно сделать – это вызвать бригаду скорой помощи. От того, как отреагирует на происходящее находящийся рядом человек, зависит жизнь пострадавшего. Поэтому нужно действовать как можно быстрее. Пока врачи в пути, необходимо сразу же остановить кровотечение, если оно имеется. Для этого следует спровоцировать свертывание крови с помощью тампона или холодного предмета.

По возможности нужно осуществить перевязку шеи любыми доступными средствами, найденными поблизости. Следующий шаг – следить за состоянием больного и ждать скорую помощь. К несчастью, смерть может в таких случаях наступить до приезда бригады, но всё же нужно надеяться на лучшее.

Исход в данном случае непредсказуем, но возможность быстрого летального исхода связана по большей мере с развитием асфиксии – удушья из-за нехватки кислорода.

Если чувствуется подозрение на асфиксию, то следует максимально устранить потерю крови. Для этого нужно сделать интубацию трахеи, после чего провести тампонаду. Осуществив эти действия, следует немедленно отвести пострадавшего в больницу.

Как правило, человек, не встречавший ранее подобного заболевания и не сталкивавшийся с удушьем, не может достаточно профессионально оказать первую помощь больному. Для этого мало обладать начальными теоретическими знаниями, нужно хотя бы раз потренироваться провести описанную манипуляцию на манекене или же на товарище. В любом случае, оказать помочь при переломе подъязычной кости без медицинской квалификации крайне сложно.

Лечение

Врач, столкнувшийся с переломом подъязычной кости у больного, сразу же приступает к устранению отломков, но прежде он должен создать все условия для неподвижности пораженного участка, а также шеи и головы. Для этого используют специальный фиксирующий корсет. В случае, если повреждение сильно глубокое, накладывает гипс, причем не только на шею, но и на плечи.

Кости срастаются в данном случае нелегко, поэтому многие доктора применяют остеосинтез, то есть хирургическую репозицию. Удаление смещений происходит за счет пальцевого метода внутри и снаружи ротовой полости. Лечение следует проводить внимательно и осторожно, только так можно добиться положительного результата и избежать осложнений.

Подъязычная кость, как выяснилось, очень маленькая. Её не всегда можно даже нащупать, но её роль для всего организма крайне велика. Самые распространенные причины перелома – это удушье или повешение. При травме необходимо быстро принять меры и мгновенно среагировать, оказав первую помощь. Маленькая, но крайне важная косточка при сильном повреждении может стать результатом печальных последствий. Человек не просто может серьёзно пострадать, но и попрощаться с жизнью из-за перелома.

Правильное и своевременное лечение обязательно поможет пострадавшему. При попадании в больницу перелом подобного характера рассматривается как экстренный. Возможно даже хирургическое вмешательство для устранения повреждения.

После этого больному необходимо организовать восстановление. Во время реабилитации нужно строго выполнять все указания врача, чтобы избежать различных осложнений. Из-за специфического расположения и строения кости, её перелом опасен для здоровья, поэтому нужно быть крайне осторожным и беречь себя.

Похожие статьи

• Вдавленный перелом черепа
• Перелом черепа
• Перелом верхней челюсти
• Чем кормить пациента при переломе челюсти