Ситуационные задачи перелом ребер
1. Диагноз основной: острый деструктивный панкреатит.
Осложнения: парапанкреатит, ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония II Б. Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 3 ст. Миома матки 8 нед. беременности.
2. Тактика активно-выжидательная (с комментариями).
3. Эндоскопические признаки эрозивного гастродуоденита, синдрома Меллори-Вейса. Косвенные признаки острого панкреатита.
4. Болевой синдром. Синдром эндогенной интоксикации. Синдром ферментной токсемии. Синдром гиповолемии. Синдром гемодинамических нарушений и др.
5. Посиндромная медикаментозная терапия (охарактеризовать конкретные назначения посиндромного характера).
6. 1. Наличие явных признаков холангиогенного панкреатита (желтуха, конкременты в желчных путях); 2. Нарастающая интоксикация и прогрессирование перитонита несмотря на интенсивную терапию. При наличии эндоскопической службы оперативное вмешательство лучше выполнить лапароскопическим путем.
7. Гемограмма – гликемия – МСМ – амилаза – липаза – щелочная фосфатаза – билирубин – мочевина и креатинин плазмы – динамическое УЗИ.
8. Гнойный парапанкреатит, гнойный оментобурсит, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, аррозивные кровотечения, межорганные свищи.
9. УЗИ дренирование, УЗИ декомпрессия желчных путей, инфузионные и антибактериальные доступы (внутривенный, аортальный, эндолимфатический, внутрипортальный), ЭПСТ, назобиллиарное дренирование, лапароскопические оперативные вмешательства.
10. При наличии поздних гнойных осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.
Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа — дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.
При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин — 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч.
При поисковой пункции плевральной полости — справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.
Данные дополнительного обследования:
— ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.
— УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.
— R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева — в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа — лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?
3. Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?
4. Составьте программу лечения (посиндромно).
5. Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?
6. Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?
7. Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?
8. Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?
9. Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?
10. Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Диагноз основной: закрытая травма груди. Закрытый перелом 6, 7, 8 ребер справа с повреждением ткани легкого.
Осложнения: закрытый пневмоторакс справа. Ограниченная подкожная эмфизема. Посттравматическая острая эмпиема плевры справа. Гнойный трахеобронхит. Острый делирий смешанного генеза (алкогольный – интоксикационный).
Сопутствующий: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения.
2. С-мы дыхательной недостаточности, эндогенной ннтоксикации, гемодинамических нарушений.
3. Торакоскопическая санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, санация трахеобронхиального дерева, ежедневный R-контроль.
4. Посиндромная медикаментозная терапия. (Конкретизировать при ответе).
5. Кровохарканье, подкожная эмфизема (особенно при наличии перелома ребер), отсутствие или снижение дыхания на пораженной стороне.
6. Закрытый пневмоторакс.
7. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
8. Торакоскопическая санация плевральной полости.
9. Грамотрицательная палочковая флора.
10. Ателектаз-пневмония справа, аспирационная пневмония слева, флегмона грудной стенки справа, гнойный перикардит, флебит подключичной вены.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.
Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение.
В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
— Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.
— Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.
— ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.
— УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ — признаки хронического пиелонефрита.
— Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.
К оперативному лечению больной относится негативно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какую тактику лечения больного Вы выберете?
3. О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?
4. Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?
5. Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?
6. Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?
7. На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?
8. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?
9. Как Вы будете вести послеоперационный период?
10. Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
7. Варианты ситуационных задач
1. Больной Б,. 46 лет, жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.
Считает себя больным в течение 2 часов, когда был сбит грузовым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, резкое усиление боли при перемене положения, головокружение.
Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.
Грудная клетка асимметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на правой боковой поверхности, визуально определяется смещение участка грудной стенки во время дыхания. Пальпация правой половины грудной клетки вызывает резкую болезненность, определяется костная крепитация в местах двойных переломов V-VIII ребер и подкожная крепитация в виде «хруста снега». Пальпация левой половины – без особенностей. При перкуссии справа в нижних отделах – укорочение и притупление перкуторного звука, выше – тимпанит, слева — легочный звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким — везикулярное дыхание, над правым – дыхание практически не проводится. Пульс -128 ударов в 1 минуту, АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 36 в 1 минуту.
На обзорной рентгенограмме ОГП справа определяются переломы Y – YI – YII – YIII ребер по передней и задней подмышечной линиям. Легкое коллабировано на ½, нижние отделы легочного поля справа гомогенно затемнены до уровня YI ребра с четкой горизонтальной границей.
Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,0*1012/л, Нв — 86 г/л, Лейк. — 12,8*109 /л, П — 10%, Сегм. — 75%, Лимф. — 10%, Мон. -5%, СОЭ-4 мм/час.
Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.
2. Больной Ш., 50 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.
Считает себя больным в течение 3 часов, когда был сбит легковым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, одышку, головокружение. Отмечает появление симметричного вздутия на шее, которое увеличивается, переходит на верхний отдел грудной клетки.
Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.
Дыхание поверхностное, затрудненное. Симметричные вздутия на шее, в надключичных областях, умеренное набухание шейных вен. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на передней поверхности грудной клетки, визуально вышеописанная припухлость распространяется с шеи на лицо и верхние отделы грудной клетки. Пальпация грудной клетки вызывает умеренную болезненность в области ссадин, костная крепитация ребер не выявлена. При пальпации припухлости определяется симптом «хрустящего снега». При перкуссии над легкими – легочной звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, над правым — несколько ослабленное. Пульс – 108 ударов в 1 мин., АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 28 в 1 минуту.
На обзорной рентгенограмме ОГП: перелом III – IY ребер справа, правое легкое коллабировано на 1/4, тень средостения расширена в поперечнике.
Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,8*1012/л, Нв -118 г/л, Лейк. — 10,8*109/л, П — 10%, Сегм. — 73%, Лимф. — 12%, Мон. — 5%, СОЭ — 4 мм/час.
Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.
3. Больной В., 29 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость, наличие кровоточащей раны в правой половине грудной клетки, головокружение.
Считает себя больным в течение 1 часа, когда получил удар острым предметом в правую половину груди.
Общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение – полусидя. Кожа и видимые слизистые бледноватые, акроцианоз, кожа покрыта липким потом.
Грудная клетка симметричная, правая половина в акте дыхания не участвует. По задне-подмышечной линии справа в YI-м межреберье определяется колотая рана 2,0х0,3 см с ровными краями, острыми углами и незначительным кровотечением. Пальпация левой половины грудной клетки безболезненная, при пальпации правой половины – определяется умеренная болезненность в области раны. При перкуссии над левой половиной грудной клетки – легочный звук, справа – притупление во всех отделах; границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца чистые, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, справа – дыхание не проводится. Пульс – 108 ударов в 1 мин., пониженного наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий 24 в 1 мин.
По данным обзорной рентгенограммы ОГП: справа ниже переднего отрезка IY ребра легочное поле затемнено.
Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,2*1012/л, Нв -102 г/л, Лейк. — 15,8*109 /л , П -14%, Сегм. — 72%, Лимф. — 8%, Мон. — 6%, СОЭ- 14 мм/час.
Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.
^
1. Закрытая травма грудной клетки справа. Двойные переломы V-VIII ребер справа. Флотирующая грудная клетка. Гемо-пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема справа. Необходимо произвести фиксацию флотирующей части грудной клетки. Дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Произвести аспирацию воздуха и эвакуацию крови с плевральной полости с определением пробы Ревилуа Грегуара. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.
2. Закрытая травма грудной клетки справа. Перелом III-IV ребер справа. Частичный разрыв правого главного бронха. Малый пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи, лица и верхних отделов грудной клетки. Необходимо произвести дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и подключить к системе по Бюлау. Дренировать верхнее средостение. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.
3. Проникающее колото резаное ранение грудной клетки справа. Средний правосторонний гемоторакс. Необходимо произвести торакоскопию и дренирование правой плевральной полости в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Определить пробу Ревилуа Грегуара. После эвакуации крови – выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки. Контроль анализа крови.
^
1. Потерпевший В. 25 лет. после автодорожного происшествия. Беспокоит боль в грудной клетке, одышка. Объективно: состояние тяжелое, Ps 120 за 1 мин., АД 90/70 мм рт. ст. Патологическая подвижная отломков ІІІ-V ребер справа. Перкуторно над легким справа – коробочный звук, дыхание справа не выслушивается. Какое обследование в первую очередь Вы назначите?
A Торакоскопию.
B Бронхоскопию.
C Пункцию плевральной полости.
D УЗД органов грудной клетки.
E Рентгенографию органов грудной клетки.
2. Мужчина 36 лет, упал с высоты 2-х метров на правую сторону грудной клетки, после чего возникла боль в грудной клетке справа, одышка. Объективно: состояние больного крайне тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, пульс на периферических артериях не определяется, на сонной артерии – ритмичный, 130 за 1 мин., АД 60/20 мм рт. ст. При аускультации: в легких справа дыхание резко ослаблено на всем протяжении, слева – везикулярное. При перкуссии – тупой звук на всем протяжении правого легочного поля. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
A Тотальный правосторонний гемоторакс.
B Травматический ушиб легкого
C Правосторонний пневмоторакс
D Разрыв правого бронха
E Разрыв диафрагмы
3. Во время осмотра потерпевшего после дорожно-транспортного приключения наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки справа расширены, во время перкуссии – справа коробочный звук, отсутствие дыхания во время аускультации. Какой наиболее вероятный диагноз?
A Острый гнойный плеврит
B Открытый пневмоторакс
C Пневмоперитонеум
D Клапанный пневмоторакс
E Тотальный гемоторакс справа
4. У больного 32 лет, утром внезапно на фоне полного здоровья возникла сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка. Объективно: частота дыхания – 30 за 1 мин., цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, асимметрия грудной клетки. Над левым легким перкуторно определяется тимпанит, отсутствие дыхательных шумов, ослабление голосового дрожания. Какой наиболее вероятный диагноз?
A Ателектаз легкого
B Пиопневмоторакс
C Спонтанный пневмоторакс
D Экссудативный плеврит
E Посттравматический пневмоторакс
5. Для проведения интенсивной инфузионной терапии у больного с острой дыхательной недостаточностью проведена катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. После введения 600 мл инфузионной среды состояние больного резко ухудшилось, увеличилось тахипноэ с 26 до 40 за 1 мин. Уменьшился дыхательный объем с 400 мл до 250 мл. При аускультации справа дыхание резко ослаблено. Перкуторный – притупление. Какое осложнение возникло?
A Отек легких
B Гидроторакс
C Отек мозга
D Тромбоэмболия легочной артерии
E Острая сердечная недостаточность
^
^
Базовая:
1. Хирургия. Том II. Учебник под ред. Я.С. Березницкого, М.П. Захараша, В.Г. Мишалова, В. А. Шидловского.- Днепропетровск, Днепр-VAL, 2007. — 443 стр.
2. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Бідний В.Г. та ін. Лекции з госпітальної хірургии: навчальний посібник / За ред. д-ра мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3-х т. — Т. І–ІII. — 2-ге вид., перероб. і доп. — К.: Видавничий дім «Аскания», 2008.
3. Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса: Пер. с англ. — М.:
Практика, 2002.
4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.
Дополнительная:
1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М: Медицина, 1981. — 288 с.
2. Принципы диагностики и лечения закрытой травмы грудной клетки: методи_
ческие рекомендации. — К., 1980. — 24 с.
3. Семендяй М.И. Современные аспекты лечения огнестрельного ранения гру_
ди // Клінічна хірургія. — 2000. — № 10. — С. 17–21.
4. Хирургия легких и плевры: руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесни_
кова, М.И. Лыткина. — Л.: Медицина, 1988. — 384 с.
5. Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка
та ін. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.
Источник