Скелетное вытяжение при переломе бедра средней трети
Для сокращения сроков заживления переломов бедра (и не только) применяется скелетное вытяжение. Это давно известный метод лечения, цель использования которого — аккуратно сопоставить концы поврежденной кости. Несмотря на высокую степень эффективности, способ имеет ряд недостатков и противопоказаний. Все возможные ограничения учитываются врачом на основании результатов осмотра и диагностики.
Суть метода
При переломе бедра вытяжение (на фото ниже — схематическое изображение конструкции) необходимо. С помощью данного метода обеспечивается качественная и полноценная фиксация сломанной кости.
Первоначально врач определяет участок поврежденной зоны. Затем через него проводится спица Киршнера. Это медицинское изделие, изготовленное из металла. Непосредственно перед осуществлением данной манипуляции проводится обезболивание конечности. Затем к одному концу сломанной кости подвешивается груз, масса которого рассчитывается в индивидуальном порядке. Затем костные структуры сопоставляются. В результате создаются все условия для успешного формирования костной мозоли.
Показания
При переломе бедра скелетная вытяжка назначается очень часто. В зависимости от места повреждения костных структур несколько различается техника проведения. Показаниями к данному виду лечения являются следующие виды переломов:
- Вертельный. В данном случае груз подвешивается за спицу, проведенную через мыщелки бедра или же бугристость большеберцовой кости.
- Шеечный. При переломе шейки бедра скелетное вытяжение назначается редко. Если врач решит, что данный метод лечения наиболее эффективен и уместен, груз подвешивается через мыщелки бедренной кости.
- Перелом диафиза. В подобных ситуациях метод может рассматриваться в качестве основного или вспомогательного. Подвешивание груза осуществляется через бугристость большеберцовой кости. Положение нижней конечности при вытяжке напрямую зависит от места перелома (верхняя треть — отведение, средняя — нога должна быть прямой, нижняя — конечность сгибают в колене под прямым углом и подкладывают валик).
- В зоне мыщелков. Скелетное вытяжение при переломе бедра на этом участке назначается лишь в единичных случаях. Основным способом лечения данной травмы является хирургическое вмешательство.
Для того чтобы оценить целесообразность назначения вытяжения при переломе бедра, врач должен учитывать несколько факторов. К ним относятся: возраст пациента, общее состояние его здоровья, место перелома, наличие осложнений (в том числе инфицирования раны при открытой травме).
Противопоказания
Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение при переломе бедра имеет ряд ограничений. Оно не назначается детям до 5 лет. Кроме того, противопоказанием является наличие воспалительного процесса на участке перелома.
В некоторых случаях целесообразнее назначить альтернативные методы лечения. Например, молодым людям при неосложненных переломах без смещения рекомендуется накладывать гипсовую повязку. Что касается лиц пожилого возраста, для них наиболее действенным является эндопротезирование или остеосинтез.
Преимущества
Данный метод лечения на практике применяется уже много лет. С каждым годом его техника совершенствуется, что позволяет минимизировать болезненные ощущения как в процессе подвешивания груза, так и после проведения процедуры.
Неоспоримые преимущества скелетного вытяжения при переломе бедра у детей старше 5 лет и у взрослых:
- Пациент практически круглосуточно находится под наблюдением врачей и медицинского персонала. Пострадавший в любое время может позвать на помощь, например, при возникновении выраженных болезненных ощущений.
- Метод полностью исключает повторное смещение участков поврежденной кости. Вопреки распространенному мнению, конструкция является крайне надежной.
- Скелетная вытяжка — это малоинвазивный метод лечения. Благодаря этому риск развития осложнений намного меньше, чем после проведения хирургического вмешательства.
- С помощью данного способа появляется возможность значительно сократить сроки заживления костных структур.
Отдельно стоит отметить то, что после вытяжения длительность периода восстановления минимальная. Вскоре после снятия груза и извлечения спицы пациент может приступить к выполнению своей повседневной деятельности.
Недостатки
Скелетное вытяжение при переломе бедра сопряжено с возникновением ряда дискомфортных ощущений. Первые дни пациенты жалуются на выраженную боль ноющего характера в мышечной ткани.
Метод имеет еще несколько недостатков:
- Процедура сопряжена с риском инфицирования и последующим образованием гнойного экссудата. Стоит отметить, что в медицинских учреждениях используется только стерильный набор инструментов. Кроме того, установка спицы и подвешивание груза осуществляется исключительно с соблюдением всех санитарных норм. Ежедневно врач осматривает зону, в которой находится металлический инструмент. Обработка антисептическими средствами также осуществляется регулярно. В связи с этим риск инфицирования — это скорее недостаток не самого метода, а медицинского учреждения, в котором фиксируются подобного рода осложнения.
- Длительный постельный режим. В положении лежа пациенту необходимо пребывать достаточно долго. Это связано с риском образования пролежней и формирования контрактур мышечной ткани. В положении лежа необходимо находиться до тех пока, пока не произойдет сращивание костных обломков. Только после образования костной мозоли спица извлекается.
- Наличие противопоказаний. При переломе бедра скелетное вытяжение не может быть назначено маленьким детям и лицам пожилого возраста.
Несмотря на ряд недостатков, метод активно применяется в настоящее время.
Вес груза
При поступлении пациента в стационар врач принимает решение относительно целесообразности назначения скелетного вытяжения. В это же время рассчитывается первоначальный вес груза. Для этого пациента взвешивают и отправляют на рентгенологическое исследование. Вытяжение при переломе бедра (шейки и иных участков) требует установки приспособлений, масса которых составляет примерно 15% от общего веса тела пациента.
Для того чтобы мышечная ткань была расслаблена, нога закрепляется на специальной шине. Благодаря этому интенсивность болезненных ощущений постепенно уменьшается, а обломки костной ткани сращиваются быстрее.
Сроки вытяжения
Длительность нахождения в стационаре напрямую зависит от тяжести полученной травмы и наличия различного рода осложнений. При переломе бедра срок вытяжения составляет около 2 месяцев.
Контроль за состоянием костей осуществляется регулярно. Врач оценивает динамику с помощью рентгенологического исследования. После образования костной мозоли спица извлекается. Сначала она укорачивается с двух сторон так, чтобы ее концы находились максимально близко к кожному покрову. Затем конечность обрабатывается антисептическим раствором. Следующим этапом является извлечение спицы. Полученные ранки обрабатываются медикаментами, затем на них накладывается стерильная повязка.
После этого пациент переводится на фиксационный метод лечения.
В заключение
При переломе бедра скелетное вытяжение нередко является единственно возможным методом лечения. Данный способ подразумевает установку спицы, на которую впоследствии подвешивается груз. Благодаря этому обломки структур ровно сращиваются. Извлечение спицы осуществляется после образования костной мозоли. В среднем длительность лечения составляет 2 месяца. Контроль за состоянием пациента осуществляется с помощью рентгенологического исследования. Метод является высокоэффективным, однако имеет ряд противопоказаний. Вытяжение не назначается лицам пожилого возраста и детям до 5 лет. В подобных ситуациях предпочтение отдается оперативному вмешательству.
Источник
Инструменты:
— Дрель, ручная или электрическая
— Скоба Киршнера или ЦИТО
— Набор спиц
— Ключ для завертывания гаек
— Ключ для натяжения спицы
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).
Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения
а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б — ключ для зажима и натяжения спицы; в — ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая цепь для проведения спицы
Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.
Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят параллелограмм сил.
Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра.При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.
Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.
а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлопаточную область
Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.
Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.
Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети..
Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)
а___________________________б
Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость
Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.
При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.
Техника наложения скелетного вытяжения
Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6— 12 кг, при переломах голени — 4-7 кг, переломах диафиза
При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.
При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда
меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3—1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.
Показания к наложению скелетного вытяжения:
1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.
Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:
1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.
Источник
Переломы диафиза бедренной кости являются тяжелыми повреждениями. Наиболее часто встречаются переломы в средней трети. Переломы бедренной кости в верхней трети по частоте занимают второе место, а переломы в нижней трети – последнее.
Различают прямой и непрямой механизм возникновения этих переломов. Чаще встречаются переломы, возникшие от прямой травмы: удар землей при обвалах, попадание под колесо транспорта, падение на землю и т. д. При прямом механизме травмы главным образом возникают поперечные или поперечно-зубчатые переломы, при массивной травме – оскольчатые, множественные и переломо-вывихи. Непрямое воздействие травмы часто встречается с компонентом ротации бедра и вызывает винтообразные переломы (например, у спортсменов). Падение с высоты на выпрямленную ногу приводит к механизму перелома от сгиба, сопровождается косым переломом диафиза бедра, часто с выкалыванием треугольного фрагмента в средней трети на месте физиологического изгиба кпереди.
Перелом диафиза бедренной кости в верхней трети
Переломы бедренной кости указанной локализации сопровождаются в подавляющем большинстве случаев типичным смещением отломков, обусловленным сокращениями мышц. При этом проксимальный отломок бедренной кости смещается кнаружи вследствие тракции отводящей группы мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Дополнительно этот отломок смещается кпереди под влиянием мышц сгибателей. Дистальный отломок под влиянием приводящих групп мышц смещается кнутри. В результате сочетания всех смещений развивается типичная деформация верхней трети бедра под углом, открытым кнутри и кпереди.
Угловые смещения при этих переломах, как правило, сочетаются со смещением по ширине, по длине и различной степенью ротационного смещения дистального отдела конечности.
Лечение
При лечении переломов верхней трети диафиза бедренной кости методом постоянного скелетного вытяжения необходимо последовательно устранять все виды смещения и удерживать фрагменты в правильном положении до наступления сращения. Метод постоянного скелетного вытяжения не только обеспечивает разрешение указанных задач, но и позволяет одновременно проводить лечебную гимнастику, что способствует раннему восстановлению функции конечности.
Техника наложения постоянного вытяжения сводится к следующему. Больного кладут на ортопедическую кровать в положении на спине. Здоровой конечностью он упирается в специальное приспособление. На голень больной конечности накладывают клеевое вытяжение, под голень подводят ортопедическую подушку, обеспечивающую полусогнутое положение конечности. На стопу надевают поддерживающую петлю. При монтировании всей системы вытяжения на кровати больного степень отведения дистального отдела конечности следует максимально уточнить, измеряя для этого угол отведения центрального отломка по рентгеновскому снимку, произведенному в переднезадней проекции: дистальный отломок должен быть установлен в оси проксимального.
При высоких переломах диафиза бедренной кости главным препятствием к вправлению является значительно выраженное смещение проксимального отломка, прямое воздействие на который весьма ограничено. Поэтому следует при укладке больного руководствоваться основным правилом для лечения переломов: установить дистальный отломок в оси проксимального. Это достигается отведением всего дистального отдела конечности с сохранением такого положения в течение всего периода лечения вытяжением. Некоторое воздействие можно оказать и на проксимальный отломок бедренной кости. Для этого накладывают боковую вправляющую петлю с направлением тяги снаружи внутрь. Место приложения этой петли следует точно определить и отметить на коже больного чернильным карандашом.
Для устранения провисания дистального отломка бедра кзади его подвешивают в широкой фланелевой петле с грузом, действующим в переднезаднем направлении. Эта петля устраняет и смещение отломка по ширине в сагиттальной плоскости.
При поперечной плоскости излома кости, если смещение по ширине не устраняется основной системой тяг, следует применить боковые петли на концы отломков, действующие в медиально-латеральном направлении, а смещение по периферии следует устранить применением ротационной петли.
При наложении описанной системы постоянного скелетного вытяжения удобно пользоваться шинами для нижних конечностей Белера, Чаплина, Богданова, Ланда, а также балканской рамой, позволяющими осуществить любое отведение конечности и применить все указанные тяги. Из деталей аппаратуры (для боковых ротационных тяг) пользуются штангами, блоками и универсальными зажимами.
После наложения скелетного вытяжения и укладки больного в кровати подвешивают первичный груз на спицу или клемму для взрослых 4-5 кг. При правильной укладке конечности прекращается свободная смещаемость отломков и снимаются боли, поэтому становится излишним проведение обезболивания области перелома. Частая нагрузка клеммы малыми грузами (0,5-1 кг 2-3 раза в день) позволяет в течение первых 2 суток достигнуть устранения смещения по длине, после чего скелетным вытяжением обеспечивается удержание отломков в достигнутом положении.
Особенностью лечения переломов этой локализации является более длительный срок вытяжения. Период вправления отломков и течение процессов регенерации не удлиняется, поэтому средние сроки применения скелетного вытяжения у взрослых не изменяются. Это объясняется тем, что при раннем изменении положения конечности – переходе от значительного отведения в нормальное положение, легко наступает осевое смещение в области еще мягкой мозоли.
Особенно способствует развитию деформации ранняя ходьба на костылях, когда тяжесть всего дистального отдела конечности является моментом, предрасполагающим к образованию угла по месту еще не окрепшего сращения. Профилактикой таких поздних смещений является как удлинение сроков вытяжения, так и постепенное этапное приведение ноги в течение 8-10 дней, до снятия вытяжения.
Перелом диафиза бедренной кости в средней трети
Они имеют ряд характерных особенностей, обусловливающих определенные трудности вправления и удержания отломков. Эти мощные двусуставные мышцы бедра (четырехглавая, двуглавая и т. д.) при ретракции вызывают в большинстве случаев значительное смещение по длине.
Лечение
Приступая к лечению переломов средней трети бедренной кости постоянным скелетным вытяжением, накладывают клемму или спицу описанным выше способом. Переломы бедренной кости в средней трети в большинстве случаев не сопровождаются нарушением оси сегмента во фронтальной плоскости, поэтому ни отводить, ни приводить ногу не следует.
В сагиттальной плоскости ось бедра под действием собственной тяжести сегмента всегда нарушена, имеется угол, открытый кпереди. В зависимости от того, происходит ли плоскость перелома в средней трети либо ближе к ее границе с верхней или нижней третью, проксимальный отломок опущен кзади, либо находится в среднем положении, либо смещен кпереди. При прогибе обоих фрагментов петля должна охватывать все бедро, при прогибе только дистального петлю располагают под этим фрагментом.
Смещение по длине устраняют скелетным вытяжением. При поперечных переломах в средней трети бедра наращивание грузов на тяге от скобы требует особого внимания, так как даже большое смещение по длине устраняется сравнительно легко, особенно у больных со слабо развитой мускулатурой.
Перерастяжение по длине, даже небольшое, не вызывающее беспокойства у врача при косых, оскольчатых, винтообразных переломах, когда контакт поверхностей излома не нарушается, приобретает совершенно иное значение при поперечных переломах. В этом случае даже небольшой, исчисляющийся миллиметрами диастаз между фрагментами создает полное отсутствие контакта, встречного давления отломков, что является причиной не только замедленной консолидации, но иногда и развития ложного сустава. Вместе с тем наблюдающиеся зубцы, выколы на краях кортикального слоя кости не позволяют иногда устранить смещение по ширине без некоторого перерастяжения. В этих случаях следует создать перерастяжение, но сделать это необходимо в должный момент, очень быстро, одновременно наложить боковые вправляющие петли во встречном направлении. Как только отломки будут сопоставлены по ширине, грузы следует уменьшить.
В случаях, когда образовавшиеся при переломах зубцы и выступы располагаются на прилежащих друг к другу поверхностях отломков и для устранения смещения по ширине необходимо слишком большое перерастяжение, можно прибегнуть к дополнительной одномоментной репозиции отломков под местной анестезией, не снимая грузов. Для этого обводят дистальный отломок вокруг передней поверхности проксимального, что создает выгодное для вправления расположение выстоящих костных зубцов.
Для вправления отломков бедра при смещениях по длине, по ширине во фронтальной плоскости, под углом и по ширине в сагиттальной плоскости в большинстве случаев приходится сочетать основную продольную скелетную тягу с рядом дополнительных вправляющих воздействий.
Так, для устранения смещения отломков по ширине следует применить две вправляющие боковые петли во встречном направлении. Для устранения смещения отломков под углом, открытым кпереди, применяют вправляющую петлю с грузом, действующую в дорсо-вентральном направлении. При смещении проксимального отломка кпереди, а дистального кзади следует наложить петлю на конец дистального отломка с направлением тяги вверх, воздействовать же на центральный отломок нужно с помощью либо аппарата Сычева, либо петли Коржа-Алтухова.
Наложение иногда 3-4 петель на один сегмент легко осуществить путем «врезывания» одной петли в другую.
После удаления скелетного вытяжения и замены его клеевыми тягами система вытяжения не должна нарушаться, все боковые петли должны сохраняться до развития ясно выраженных клинических и рентгенологических признаков сращения отломков, когда больному уже можно будет ходить на костылях. Система вытяжения в целом не только не препятствует, но даже способствует проведению ранних движений в суставах поврежденной конечности и всего комплекса лечебной гимнастики, не препятствует вытяжению и назначению физиотерапевтического лечения в показанные для них сроки.
Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети
Переломы бедренной кости на этом уровне сопровождаются типичным смещением дистального отломка, которое вызывается сокращением икроножной мускулатуры, прикрепляющейся по задней поверхности мыщелков бедра. Смещение дистального фрагмента происходит кзади, а степень смещения зависит от длины фрагмента (чем короче, тем выраженнее смещение) и развития мускулатуры больного. При этом возникает деформация бедра в сагиттальной плоскости – образуется угол, открытый кпереди.
Типичное смещение кзади при переломе бедра в нижней трети часто сочетается с другими видами смещений: по ширине, длине, под углом, ротационные, которые развиваются под влиянием насилия, вызвавшего перелом, и поддерживаемое действиями мышц.
Лечение
При низких переломах диафиза бедра со значительным типичным смещением дистального фрагмента следует срочно приступить к вправлению, так как смещенный кзади отломок давит на сосудисто-нервный пучок. Это давление, усугубляющееся гематомой в области перелома, может привести к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Срочно наложенная система скелетного вытяжения быстро разгружает от давления сосудисто-нервный пучок.
Если наблюдение за больным показывает отсутствие эффекта от примененного скелетного вытяжения, следует приступить к оперативной репозиции отломков с одновременной ревизией сосудисто-нервного пучка.
При лечении переломов бедренной кости в нижней трети скелетным вытяжением больного укладывают на ортопедическую кровать в положении на спине. Ножной конец поднят на подставках, здоровая конечность упирается в ящик. Больную конечность сгибают в коленном суставе под углом 135-130°; для расслабления икроножной мышцы стопу устанавливают в положение подошвенной флексии. Это положение является обязательным при вправлении отломков бедра при переломе в нижней трети. Оно достигается подкладыванием под бедро высокой клиновидной подушки, сохраняется 2-3 недели, после чего вытяжение продолжается в обычном полусогнутом положении конечности.
Скобу или спицу для скелетного вытяжения, даже при коротком дистальном отломке и наличии гемартроза в коленном суставе, рекомендуется накладывать типично, на дистальный отломок, но не на бугристость большеберцовой кости. Непосредственная тракция за дистальный фрагмент приобретает особо ценные качества при низких переломах бедра, так как позволяет дать направление тяге, точно совпадающее с патологической установкой оси дистального фрагмента, и по мере его выведения из этой установки соответственно изменить и направление тяги от скобы.
При наложении скобы (клеммы) или спицы следует учитывать все особенности положения дистального фрагмента и пальпаторно ориентироваться только по мыщелкам, вводя скобу или спицу сразу же выше выпуклости надмыщелков. В сагиттальной плоскости бранши скобы будут располагаться значительно более кзади, чем обычно, так как кпереди расположен конец проксимального фрагмента. Используя тягу по длине грузами, а также дополнительное воздействие боковых вправляющих петель, устраняют смещения по длине и по ширине.
При типичном смещении конец проксимального отломка должен иметь тягу, приложенную в переднезаднем направлении. Это осуществляется двумя петлями, наложенными во встречном направлении. В качестве вправляющей петли для проксимального фрагмента можно применить либо аппарат Сычева, либо вправляющую петлю Коржа-Алтухова.
При низких переломах бедренной кости обычной системы скелетного вытяжения, применяемой при лечении переломов бедра в нижней трети, бывает недостаточно. Это объясняется тем, что короткий дистальный фрагмент бедренной кости не испытывает на себе никаких тормозящих воздействий мускулатуры бедра и вследствие воздействия икроножной мышцы смещается кзади, часто устанавливаясь под прямым углом к проксимальному фрагменту.
Для вправления смещенных таким образом отломков бедренной кости существует специальная система скелетного вытяжения. Отличительной особенностью этой системы является укладка больного в положении на животе на жесткой постели. При такой укладке больного создаются условия, благоприятствующие вправлению дистального отломка бедра. При этом проксимальный отломок бедренной кости получает устойчивую постоянную фиксацию: он встречает постоянно действующее препятствие к смещению фрагмента кпереди. С другой стороны, резко смещенный короткий дистальный фрагмент при такой укладке может быть выведен из смещения кзади за счет острого угла сгибания голени в коленном суставе, а следовательно, и полного расслабления икроножной мускулатуры. Действия скелетной тяги за мыщелки бедра, дозируемой применяемыми грузами, достаточно для полного устранения смещения по длине.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии перелома диафиза бедренной кости, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник