Скелетное вытяжение при переломе хирургической шейки плеча
Шейка относится к проксимальной части плеча, на повреждения которой приходится около 6% всех случаев переломов скелета у пациентов среднего и молодого возраста. С этой структурой связано почти 50% суставных травм у пожилого населения. В 75% случаев переломы шейки плеча происходят с людьми после 60 лет. По статистике в два раза чаще травмируются женщины из-за остеопороза на фоне постменопаузы. Проксимальная часть кости отличается малым кортикальным слоем в силу возраста. В области хирургической шейки происходит переход к головке – месту крепления связок и мускулатуры.
Виды переломов и симптомы
Основной механизм повреждения – падение на локоть или с опорой на ладонь вытянутой руки. Конечность может быть отведена, приведена или располагаться нейтрально в момент приземления. При столкновении с поверхностью плечо выворачивается, отклоняется и движется назад. Ударная сила смещает головку в направлении суставной ямки, и она с размахом ударяется об лопатку или акромиальный отросток. В зависимости от позиции руки бывают три типа перелома: вколоченный, абдукционный и аддукционный.
Вколоченный перелом
При вколоченных переломов шейки плеча рука остается в нейтральной позиции. Под действием внешней силы по оси плечевого диафиза его нижний фрагмент внедряется в верхний. Образуется поперечное повреждении. В продольном направлении отломки могут не смещаться, но чаще они открываются под углом кзади.
Аддукционный перелом
Повреждение совершается при приведенной плечевой кости, потому называется аддукционным. Приводящая травма обычно осложняется сдвиганием отломков. Центральный из них отводится и разворачивается наружу, а периферический – мигрирует вверх, наружу или вперед и по отношению к первому, разворачивается. Угол между фрагментами открывается назад и внутрь. Приводящий перелом часто бывают вколоченным, когда тело кости внедряется в плечевую головку. Реже отломки полностью разъединяются и смещаются относительно друг друга.
Абдукционный перелом
По названию виден механизм повреждения — плечевая кость в момент приземления находилась в отведении от туловища. Образованный центральный отломок разворачивается внутрь и приводится. Периферический — вращается медиально, сдвигается вперед и вверх. Угол между фрагментами открывается назад и наружу. Внешний край кости может входить в головку, образуя вклиненный перелом. Без внедрения отломки смещаются и разъединяются. Травмы отводящего типа регистрируются наиболее часто.
Частые причины
Почти в 90% эпизодов перелом хирургической шейки плечевой кости спровоцировало падение на землю с высоты своего роста. Пожилые люди травмируются чаще. Причины типичного повреждения у молодых пациентов – травмы в результате ДТП или падения во время спортивной деятельности.
Внутрисуставные травмы анатомической шейки случаются редко, и только у пожилого контингента. Чаще линия перелома проходит через бугорки или под бугорками на плечевой кости. В совокупность чрезбугорковых и подбугорковых — это группа переломов хирургической шейки плеча.
Считается, что в момент травмы происходит вывих головки, а плечевая кость ломается подмышечной тягой и ударом, а также последующей контузией о край впадины.
Диагностика
Распознать закрытый перелом сложно, если смещение фрагментов незначительное. Пациенты проявляют следующие жалобы:
- боль, которая усиливается при движении;
- припухлость, кровоподтеки;
- смещение оси плечевого сустава;
- отставание локтя от туловища.
Контуры сустава обычно сохраняются. Травматолог ощупывает плечо, и при нажатии на проксимальный конец кости появляется боль. Легкие удары по локтю, по направлению к плечу также вызывают усиление болезненности. Аддукционные переломы легче обнаруживать визуально при смещенных фрагментах: снаружи и спереди образуется выступ, со стороны подмышечной линии – острый край. Абдукционные переломы напоминают внешне вывих сустава по западению плеча. Полностью невозможны активные движения, а при их выполнении слышится хруст. Если отломки разъединились, то разворот плечевой кости происходит при неподвижной головке.
Сложнее диагностируются вколоченные переломы, поскольку симптомы проявляются слабо: припухлость, боль при нажатии, поколачивание по локтю – основные проявления. Переломы без смещения проявляют себя при осевой нагрузке и развороте, ограничению функции. При разделении отломков нормальные движения резко ограничены, отмечается патологическая подвижность внутри сустава.
При переломах хирургической шейки иногда повреждается подмышечный нерв отломками в подмышечной впадине. Осложнение выявляется по отечности, венозному застою, нарушению чувствительности и свисанию верхней конечности.
При подозрении на повреждения шейки плеча проводят рентген обследование, чтобы исключить вывих, ушиб и растяжение. Снимки выполняют в переднезадней и аксиальной проекциях для выявления смещений и их углов.
Первая помощь
Доврачебная помощь состоит в том, чтобы обеспечить пострадавшему покой, усадить, обеспечив плечу опору. При кровотечении – проводят наложения жгута выше места повреждения.
Неотложная помощь предусматривает:
- введение в гематому 1% раствора новокаина (исключается аллергическая реакция), одновременно проводится пункция сустава при гемартрозе;
- пациенту дают седативные средства и вводят наркотические анальгетики при сильной боли;
- плечо и сустав иммобилизуют с помощью валик в подмышечной впадины, руку фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо;
- раневая поверхность прикрывается асептической повязкой до фиксации плеча, проводится пережатие плечевой артерии или наложение жгута.
Нельзя смещать костные отломки, самостоятельно пережимать рану.
К какому врачу обратиться
Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Врач осматривает плечо и проводит тестирование. При переломе шейки плечевой кости отсутствует характерное пружинистое сопротивление движению, как при вывихах.
Плечо обезболивают, проводят закрытую репозицию, фиксируют лонгетой или торакобрахиальной повязкой. Обязательно контролируют положение костей рентгенографическим методом, когда гипс высыхает и через 7 дней.
Лечение
Пожилым пациентам с вколоченными переломами не проводят вправления. Репозиция показана при большом угловом смещении, если позволяет состояние здоровья.
Вправление не требуется в нескольких случаях: перелом невколоченный, выявлено маленькое смещение при абдукционном переломе, имеются осколки головки плеча. Несращение у молодых пациентов фиксируется редко, если фрагменты были полностью разъедены и повреждены мягкие ткани.
Молодым людям нужна репозиция даже при умеренном смещении и образовании угла. Особенно этого требуют аддукционные переломы, неправильное сращение которых нарушит функциональность сустава.
Вколоченные переломы без признаков смещения
Вколоченные переломы поддаются лечению косыночной повязкой, если фрагменты не смещены. Руку, согнутую в локте под углом 60 градусов, подвешивают свободно. Плечо обезболивают для расслабления мускулатуры и постепенного восстановления оси плечевой кости. Сращению помогают с помощью лечебной гимнастики уже со второго дня. С пятого дня допустимы суставные движения в облегченном положении – наклоне вперед. Разрешены маятниковые покачивания, плечо приводится и отводится. Амплитуду наращивают постепенно.
Для фиксации руки используют ватно-марлевую косынку, а в подмышечной впадине располагают валик или подушку. Используется массаж выше места перелома для улучшения лимфатического и венозного оттока, физиотерапевтические процедуры для снятия спазма и боли.
Переломы хирургической шейки плеча со смещением
Репозиция отломков проводится двумя травматологами. Руку, согнутую в плече на 30–45 градусов, отводят в сторону на 90 градусов, локоть сгибают на 90 градусов. Плечо разворачивают наружу на 90 градусов и вытягивают кость по суставной оси.
Для выполнения тяги проводят упор стопой возле подмышки пациента. Травматолог руками вправляет отломки в месте перелома. Для фиксации совмещенных фрагментов используют торакобрахиальную повязку. Плечо остается отведенным на 90 градусов, предплечье сгибается на 90 градусов, кисть разогнута на 160 градусов. Тактика репозиции при аддукционных переломах предусматривает первичное вправление углового смещения. Затем совмещение костей выполняют аналогичным образом.
При отводящих переломах применяют шины, чрезкожное или скелетное вытяжение конечности. Шину устанавливают для совмещения центрального и периферического фрагментов и полного выравнивания суставной оси. Без вытяжения функция отведения плеча нарушается.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение проводится с помощью артроскопа, предусматривающего выполнение 2–3 разрезов. Показания для операции связаны с невозможностью провести репозицию:
- большое смещение отломков;
- вклинение трубчатой кости в головку;
- разворот хрящевой поверхности головки наружу и нарушение суставной конгруэнтности.
Показанием для операции являются переломовывихи головки плеча при абдукционных вколоченных переломахшейки плеча со смещением большого бугорка, который мешает функции мышц. Раздробленная головка плечевой кости – показание к хирургическому лечению.
Для фиксации фрагментов используют накостный остеосинтез или чрезкожную компрессию аппаратом Илизарова. При отрыве большого бугорка применяют фиксацию шурупом или проволокой.
При выполнении операции разрез проводят от акромиально-ключичного сустав вдоль дельтовидно-грудной борозды книзу большой грудной мышцы. Чаще всего полагаются на погружной остеосинтез с винтами, Т-образными и угловыми пластинами, фиксаторами с термомеханической памятью формы.
Эндопротезирование плечевого сустава
Для замены плечевого сустава эндопротезом после перелома имеются показания:
- передние и задние переломо-вывихи;
- раздробление головки;
- импрессионные переломы;
- переломы суставной впадины лопатки с осколками.
В зависимости от степени повреждения костей и суставных поверхностей применяют различные виды протезов. Поверхностное эндопротезирование предусматривает замену головки плеча. Однополюсное протезирование – головки или суставной впадины лопатки.
Тотальное эндопротезирование проводят при поражении и плечевой кости, и суставной впадины. Протезы бывают анатомическими, повторяющими формы костей, и обратными. Реверсивные типы применяются, когда нарушена функция вращательной манжеты плеча. В обратном эндопротезе вогнутая суставная впадина находится на ножке в плечевой кости.
Лечение переломов шейки плеча у пожилых людей
Пожилые люди зачастую имеют абсолютные противопоказания к операции: фибрилляция предсердий, злокачественная гипертония, сахарный диабет. Пожилым пациентам выполняют обезболивание и фиксацию плеча повязкой. ЛФК начинают в раннем периоде для восстановления мышц и подвижности сустава.
В старческом возрасте оскольчатые переломы срастаются хуже из-за плохого кровоснабжения. Иногда выбирают эндопротезирование вместо остеосинтеза, если допустимо проведение операции. Противопоказанием является остеопороз. При хирургическом вмешательстве используют малоинвазивные техники и фиксаторы, которые не травмируют мягкие ткани и кости. Фиксацию пластиной в пожилом возрасте используют с расчетом на то, что она останется в кости надолго.
Сроки восстановления
После хирургического восстановления плечо фиксируют лонгетой. В любом случае с третьего дня после репозиции и фиксации плеча больного заставляют шевелить пальцами, сгибать и разгибать лучезапястный и локтевой суставы. Операционные швы обычно снимают через неделю. Движения в плече допускаются с 20-го дня. Металлические элементы при остеосинтезе удаляют через три месяца.
При консервативном подходе иммобилизации продолжается от 6 до 8 неделю, но после месяца гипс снимают и руку фиксируют на отводящей шине. Средний период реабилитации составляет 3–4 недели, а полная трудоспособность восстанавливается через полгода. Пациента обязательно заставляют поднимать руку на шине, чтобы избежать болевого синдрома.
У пожилых людей сроки восстановления значительно дольше, и обычно связаны с плохим кровоснабжением. Потому в старческом возрасте необходимо ежедневное выполнение упражнение, физиотерапевтические методы регенерации.
Возможные осложнения
Осложнения обычно связаны с повреждением мышц и подмышечного нерва, что нарушает функционирование плеча. Намного реже возникают осложнения после операций: рассасывание головки плеча у пожилых людей на фоне плохого кровоснабжения, перфорация головки плеча винтами. При неправильном установлении пластин развивается импиджмент синдром – соударение смещенного переломом большого бугорка и акромиального отростка. Синдром замороженного плеча становится осложнением и после консервативного подхода в результате недостаточной реабилитации.
Уход и реабилитация
Реабилитация подразумевает улучшение кровоснабжения и оттока венозной крови из области перелома, восстановление мышц.
Больных инструктируют шевелить пальцами, кистью с первого дня. Через 3–4 недели торакобрахиальную повязку заменяют лонгетной, становятся допустимы пассивные движения в локте, затем – активные.
ЛФК проводят под руководством методиста. Комплекс упражнений включает идеомоторные нагрузки (мысленное направление импульса), изометрическое напряжение мышц, перемещение ладони на поверхности стола с помощью тележки или облегченные движения на гамаке.
Нагрузки даются по 20 минут, но до 5–6 раз в сутки. Когда больной сможет поднять руку над шиной и удержать положение до 20 секунд, иммобилизацию прекращают, начинается активная реабилитация мышц плечевого пояса. Для восстановления трудоспособности требуется 8–10 недель.
Торакобрахиальная повязка
Больных волнует вопрос о том, как спать с гипсом. Повязка Дезо позволяет спать на спине или здоровой стороне без смещения отломков. При травме правой руки – на левом боку. Иммобилизация продолжается столько, сколько требуется до формирования первичной мозоли. При торакобрахиальной повязке в положении лежа на здоровом боку под локоть сломанной конечности подкладывают подушку, чтобы избежать свисания и боли. При появлении боли во сне сделать стоя маятниковые движения.
Заключение
Переломы в области хирургической шейки относятся к типичным, но это не исключает сложности в их лечении. При множественных отломках, отрывах большого бугорка требуется операция. Современное лечение опирается на артроскопическую хирургию. Консервативно лечат только переломы без смещения. Реабилитация после переломов шейки плеча позволяет восстановиться полностью.
Источник
Стационарному лечению подлежат также пожилые больные, которым трудно приспособиться к длительному ношению тяжелой гипсовой повязки, больные с неудовлетворительным общим состоянием здоровья и больные с несвежими переломами (через 5 — 10 дней).
Лечение больных с переломами хирургической шейки плеча в стационаре проводится системой постоянного вытяжения.
В тех случаях, когда смещение отломков отсутствует или когда оно невелико и не требует репозиции, накладывается клеольное вытяжение в полусогнутом положении. Для этого больной укладывается на кровать в положении на спине. Под плечо подклады-вается жесткая клиновидная подушка, обеспечивающая отведение плеча от туловища на 80° и отклонение его кпереди на 20°. В таком положении накладываются клеольные тяги на плечо.
После этого такие же тяги накладываются на супинированное и согнутое под тупым углом (100°) предплечье, при этом пальцами больной захватывает круглую палочку, соединенную со шнуром от груза. К шнурам подвешивается груз по 1,5 кг. Это так называемое дисциплинирующее вытяжение обеспечивает ретенцию отломков в физиологическом положении конечности.
Уже на следующий день больному назначают активные движения в локтевых и лучезапястном суставах. Через три недели больному разрешают производить движения и в плечевом суставе, главным образом в сторону увеличения отклонения плеча кпереди, а затем и вверх. К концу 4-й недели вытяжение можно удалить, больного поднять с отведенной на клиновидной подушке рукой.
С этих пор функциональная терапия усложняется и проводится в кабинетах лечебной гимнастики и физиотерапии. Как только больной сможет поднять руку, подушку удаляют и больного можно выписать для продолжения лечения в амбулатории. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца.
При переломах хирургической шейки плеча, сопровождающихся только угловыми смещениями, система постоянного вытяжения остается той же, но дополняется боковыми петлями, которые и обеспечивают устранение этих смещений.
При смещении под углом, открытым кзади, на переднюю поверхность верхней трети плеча (у самого сустава) устанавливается «костыль» Сычева, а через дистальный отдел плеча (лучше, если и локоть будет захвачен) накладывают петлю с тягой, обращенной вверх и косо — в направлении середины кровати.
При смещении под углом, открытым кнаружи, эта петля должна уклоняться еще и к ножному концу кровати.
Нужно признать более удобным в таких случаях положение верхней конечности при системе постоянного вытяжения, предложенной в Харьковском институте им М. И. Ситенко. Сущность этой системы состоит в том, что плечо устанавливается перпендикулярно к длинной оси туловища больного. Это дает возможность свободно накладывать боковые петли в любых направлениях и легко производить рентгенснимки.
При отсутствии смещения по длине оказывается вполне достаточной система клеольного вытяжения (рис. а). При наличии смещения по длине в комбинации с описанными угловыми смещениями и со смещением по ширине необходимо скелетное вытяжение, осуществляемое скобой или спицей, проведенной через локтевой отросток (рис. б).
Следует помнить, что наложение боковых петель допустимо только после устранения смещения по длине. Скелетным вытяжением это достигается при грузе на скелетной тяге в 4—5 кг, причем в большинстве случаев одновременно в значительной мере устраняется и смещение по ширине.
Нет надобности добиваться во что бы то ни стало полного устранения смещения по ширине: если произойдет соприкосновение отломков наполовину, то этого оказывается достаточным, чтобы боковыми тягами устранить и угловые смещения. Для ликвидации смещения под углом, открытым кзади, нужно наложить петлю на вершину угла с тягой, направленной кнаружи; для ликвидации смещения под углом, открытым кнаружи — петлю с тягой, направленной к головному концу кровати.
Для усиления этой тяги в случае необходимости можно ее фиксировать к спинке кровати и добавить противотягу с грузом, направленную в противоположную сторону.
Как только репозиция произошла, уменьшают груз на скелетной тяге, доведя его лишь до «дисциплинирующего», то есть до 2 кг. В таком положении больной должен находиться не менее месяца, а если нужно, то и дольше, то есть до такой степени сращения, чтобы клинически подвижность отломков не определялась.
После этого больному назначают упражнения движениями и в плечевом суставе, а через несколько дней поднимают его с отведенной на клиновидной подушке рукой. Функциональная терапия усложняется назначением движений со все возрастающим сопротивлением, добавляется физиотерапия, причем особенно полезна лабильная фарадизация дельтовидной мышцы. К концу второго месяца больной может быть выписан для продолжения лечения в амбулатории. Трудоспособность восстанавливается через 3—3,5 месяца.
Бывают случаи, когда описанной системой вытяжения не удается добиться удовлетворительной репозиции. Чаще всего это происходит с больными, поступившими в стационар через 5—10 и больше дней после перелома. В таких случаях, как только врач убедился в этом, не следует откладывать операции.
За 2 дня до операции больному накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. При этом наплечники не вгип-совывают спереди в корсет, делая их длинными и на концах не нрогинсованными, а всю повязку разрезают по передиебоковой поверхности. После этого осторожно, чтобы не деформировать, ее снимают и высушивают.
— Читать далее «Операция при переломе хирургической шейки плечевой кости — техника»
Оглавление темы «Перелом плечевой кости»:
- Классификация переломов плечевой кости
- Классификация переломов хирургической шейки плечевой кости
- Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости — дифференциация
- Амбулаторное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Вытяжение перелома хирургической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Операция при переломе хирургической шейки плечевой кости — техника
- Лечение переломов головки и анатомической шейки плечевой кости. Сроки нетрудоспособности
- Эпифизеолизы головки плеча — виды, механизмы возникновения
- Клиника эпифизеолиза головки плеча — диагностика
- Консервативное лечение эпифизеолиза головки плеча. Сроки нетрудоспособности
- Операция при эпифизеолизе головки плеча — техника
Источник