Снятие спиц после перелома пястной кости
Общие принципы лечения больных
Принцип 1. Создание условий для сращения переломов при максимально возможном сохранении скользящих структур кисти. Наиболее общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены значительным числом скользящих структур. Вовлечение последних в процессы формирования рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков достигается, но функция пальца утрачивается.
Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти — это не столько проблема сращения костнъа отломков, сколько проблема восстановления (сохранения) функции скользящих структур.
Принцип 2. Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях прилегающих к зоне перелома скользящих структур.
Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и средних фаланг пальцев, а также при внутрисуставных переломах. С другой стороны, даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кончика пальца от его нормальной дуги движения.
Принцип 3. Использование методов обездвиживания костных отломков, максимально сохраняющихфункцию суставов. Блокирование суставов на весь срок сращения перелома при консервативном лечении чаще всего является ошибкой.
Введение спиц через суставные поверхности в абсолютном большинстве случаев является ошибкой хирурга, так как, блокируя движения, он наносит дополнительное внутрисуставное повреждение.
Принцип 4. Минимальные (оптимальные) сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как известно, для сращения костных отломков необходима их иммобилизация, однако обездвиживание тканей в сочетании с развитием фиброз ирующих процессов крайне неблагоприятно влияет на функцию пальцев. Вот почему, как показал опыт многих поколений хирургов, в зависимости от конкретной ситуации период иммобилизации кисти в большинстве случаев должен составлять не менее 4—7 дней (период разрешения острого посттравматического воспаления тканей в зоне перелома) и не должен превышать 3 нед.
Принцип 5. Отказ от иммобилизации неповрежденных пальцев (частей) кисти. При травме лишь одного пальца обездвиживание всей кисти является ошибкой, так как сохранение активной функции интактных кинематических цепей сегмента оказывает положительное влияние на интегральную функцию руки. Вот почему расширение зоны иммобилизации на неповрежденные ткани может быть оправданным лишь в течение первых дней после травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в воспалительный процесс. После спадения отека иммобилизация должна распространяться только на поврежденную часть сегмента.
Принцип 6. Ранние движения поврежденных частей кисти должны осуществляться по определенным программам, учитывающим особенности и локализацию перелома. В тех случаях, когда в зону повреждения непосредственно вовлечены сухожилия со значительной амплитудой движений (например, сухожилия сгибателей пальца при переломе основной фаланги), бесконтрольные ранние движения могут причинить вред. Поэтому в зависимости от локализации и характера перелома ранние движения должны быть одной из составных частей оптимальной программы реабилитации.
Диафизарные переломы пястных костей
Сроки сращения диафизарных переломов пястных костей колеблются от 4—5 нед при переломах без смещения до 6—8 нед при косых и оскольчатых переломах. Благоприятные для восстановления функции кисти условия обеспечивают два основных анатомических фактора:
1) поврежденную кость дополнительно иммобилизуют сохранившиеся соседние пястные кости, в связи с чем задача фиксации костных отломков упрощается;
2) отсутствие непосредственного контакта пястных костей с сухожилиями сгибателей пальцев, во-первых, практически снимает проблему вовлечения сухожилий в зону повреждения (а в последующем — в рубцовые процессы), а во-вторых, существенно снижает жесткость требований, предъявляемых к проведению остеосинтеза костных отломков.
Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.
В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.
Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.
Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосинтеза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).
Рис. 27.4.1. Схема поперечной фиксации спицами (С) при переломе диафиза V пястной кости (объяснение в тексте).
При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти остаются интактными.
При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.
Рис. 27.4.2. Этапы (а, б) остеосинтеза II пястной кости.
а — введение спицы в дистальный отломок; б — ретроградное введение спицы через проксимальный отломок с дополнительной фиксацией дистального отломка поперечно проведенной спицей (объяснение в тексте).
Перед проведением спицы через второй отломок оба костных фрагмента фиксируют костодержателем и оценивают дугу движения соответствующего пальца кисти. При возникновении эффекта «ножниц» ротационное смещение отломков устраняют и вновь оценивают положение кончика пальца при его сгибании. Затем спицу проводят через второй отломок.
Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).
Рис. 27.4.3. Варианты фиксации спицами при косом (а), поперечном (б) и оскольчатом переломах пястных костей.
Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.
Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики.
Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястно-многоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротационную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит к нарушению общего функционирования кисти, к ротации пальцев и слабости схвата.
При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой иммобилизации определяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге травмы.
Диафизарные переломы основных и средних фаланг пальцев. Сращение переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является лишь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, безболезненных и достаточных по объему активных движений пальцев. Последнее же определяется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания.
Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в формировании стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — повышенные требования, предъявляемые к качеству репозиции костных отломков.
Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся спицы, что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости спицы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции.
Существует ряд исследований, доказывающих, что жесткость фиксации костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом спицами). Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение из-за их сложности.
Закрытые переломы. При стабильных переломах без смещения костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консервативное лечение с фиксацией пальца гипсовой повязкой или специальной вытягивающей шиной. При этом сроки фиксации не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгенологических признаков сращения перелома не является основанием для продолжения иммобилизации.
Если же смещение костных отломков не устраняется (в том числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое внимание должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществляют по нейтральной боковой линии пальца. По этой же линии должны выходить через кожу и спицы, проведенные экстраартикулярно. Надежная фиксация отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц.
Движения пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явлений, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и расположения фиксирующих спиц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед.
Открытые переломы. При отсутствии признаков нарушения кровообращения периферических отделов пальцев после первичной хирургической обработки раны производят остеосинтез костных отломков спицами по вышеописанным правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Содержание
- Переломы костей кисти и пальцев у детей
- Переломы костей запястья у детей
- Переломы пястных костей у детей
- Переломы пальцев у детей
Переломы костей кисти и пальцев у детей выявляются реже, чем у взрослых, и обычно подлежат амбулаторному наблюдению. Тем не менее, к таким повреждениям следует относиться с максимальной серьезностью, поскольку несвоевременное лечение может стать причиной ограничения движений и других нарушений функции кисти. Переломы костей кисти обычно являются следствием прямой травмы (ударов по кисти). Переломы пальцев у детей могут возникать при спортивных травмах, после падения, удара тяжелым предметом и пр. Клинические симптомы – отек, боль, ограничение движений. Для подтверждения диагноза осуществляется рентгенография поврежденного сегмента кисти. Лечение, как правило, консервативное – наложение гипсового лонгета с последующим физиолечением. При смещении выполняется репозиция. При открытых переломах необходимо хирургическое вмешательство.
Переломы костей кисти и пальцев у детей
По статистике, переломы пальцев и костей кисти у пациентов детского возраста составляют примерно 3-5% от общего числа всех переломов верхней конечности. Частота повреждений возрастает в дистальном направлении: переломы костей запястья возникают очень редко (0,2-0,5% случаев), пястные кости ломаются чаще (около 35% случаев), переломы пальцев у детей наблюдаются достаточно часто (около 65% случаев).
Большинство подобных травм требуют амбулаторного лечения. Тем не менее, при многооскольчатых переломах, повреждениях со значительным смещением фрагментов и открытых переломах иногда требуется госпитализация. В стационар направляют около 3,5% детей с переломами пальцев и кисти.
В группе переломов пальцев и костей кисти выделяют:
- Переломы костей запястья. Обычно у детей ломается ладьевидная кость, повреждения других костей запястья встречаются чрезвычайно редко.
- Повреждения пястных костей. Чаще наблюдаются переломы V и I пястных костей.
- Повреждения фаланг пальцев.
Переломы костей запястья у детей
Чаще наблюдаются в школьном возрасте. Выявляются преимущественно переломы ладьевидной кости, причиной становится прямой удар по руке. На тыле кисти в области сустава появляется отек, движения ограничены из-за болей, особенно болезненно разгибание кисти. При пальпации определяется болезненность в области анатомической табакерки и рядом с шиловидным отростком лучевой кости.
На рентгеновских снимках обнаруживается нарушение целостности ладьевидной кости, обычно линия перелома проходит в ее самой узкой средней части. Для уточнения характера повреждения, кроме стандартных проекций, часто бывает необходимо выполнить снимок в положении «три четверти». В сомнительных случаях ребенка направляют на компьютерную томографию или МРТ костей запястья.
Лечение заключается в наложении гипса от большого пальца до предплечья в его верхней трети. Кости запястья недостаточно хорошо кровоснабжаются, поэтому перелом срастается медленно, и иммобилизация продолжается до 6 недель и более. В этот период назначают УВЧ. Затем выполняют контрольные снимки. Если сращения нет, фиксацию продолжают еще 4-5 недель, потом контрольный снимок повторяют. При выявлении признаков декальцинации иммобилизацию продлевают еще на 1 месяц.
Переломы пястных костей у детей
У детей чаще всего ломаются V и I пястные кости. Причиной становится ушиб тяжелым предметом или удар сжатым кулаком, например, во время драки.
Переломы I пястной кости обнаруживаются в области диафиза либо в проксимальной части кости. В отличие от пациентов старших возрастных групп, у детей типичное повреждение этой области – перелом Беннета почти никогда не выявляется, вместо этого возникает остеоэпифизеолиз. При переломах диафиза смещение обычно отсутствует или выражено незначительно, поврежденная область отечна, осевая нагрузка и пальпация резко болезненны. При остеоэпифизеолизе дистальный фрагмент может смещаться, палец при этом находится в положении приведения.
Диагноз подтверждается на основании рентгенографии костей кисти, КТ и МРТ кисти требуются редко. При повреждениях без смещения кость фиксируют гипсом на 10-14 дней. При повреждениях со смещением осуществляют репозицию пястной кости под наркозом: помощник держит руку пациента, а травматолог тянет палец по оси и отводит его в сторону, затем, не прекращая тяги, надавливает на выступающий отломок и увеличивает отведение пальца. По окончании репозиции ребенка направляют на контрольную рентгенограмму. Иммобилизацию продолжают 2-3 недели, после снятия гипса назначают ЛФК. Лечение проводится в травматологическом пункте, госпитализация не требуется.
Переломы V пястной кости чаще возникают в области диафиза, ближе к дистальной части кости. Отмечается отек и нарушение функции кисти, при осевой нагрузке и ощупывании определяется резкая болезненность. Диагноз подтверждают по результатам рентгенографии. При повреждениях без смещения накладывают гипс, срок – 2 недели. При смещении отломков предварительно выполняют репозицию.
Техника репозиции зависит от характера смещения. Обычно отломки пястной кости смещаются под углом, открытым в сторону ладони, а величина угла может значительно различаться. Иногда наблюдается смещение по длине или разворот дистального фрагмента. Для устранения смещения помощник осуществляет тягу по оси за соответствующий палец, а врач в это время надавливает на отломки с тыльной стороны, одновременно придерживая их со стороны ладони. Потом выполняют контрольную рентгенографию, гипс сохраняют 2-3 недели. В периоде восстановления назначают ЛФК.
Если отломки не удерживаются на месте, приходится проводить закрытую репозицию пястной кости с чрескожной фиксацией спицей. Для этого сначала осуществляют вправление отломков, а затем, продолжая удерживать отломки, сгибают палец под прямым углом. Спицу проводят, наклонив ее немного косо и отступя около 1 см в проксимальную сторону от суставной щели между основной фалангой и пястной костью. Прокалывают кортикальный слой кости, чтобы спица оказалась в костномозговом канале, и «нанизывают» на нее костные фрагменты, удерживая их в правильном положении. Стояние отломков проверяют на контрольной рентгенограмме. Затем выступающий конец спицы откусывают, кончик спицы накрывают повязкой, руку загипсовывают. Через 2-3 недели гипс снимают, спицу удаляют.
Переломы пальцев у детей
Обычно переломы возникают вследствие прямого удара. Смещение возможно, но оно чаще бывает незначительным. У детей до 6-7 лет иногда наблюдаются краевые отрывы (открытые переломы) ногтевой фаланги, сопровождающиеся повреждением мягких тканей и образованием мягкотканного дефекта. Лечение большинства повреждений проводится в травмпункте. При сложных многооскольчатых закрытых переломах и открытых повреждениях с дефектом мягких тканей показана госпитализация в детское травматологическое отделение.
Закрытые переломы пальцев у детей обычно несложны в диагностике. Палец отечен, возможно кровоизлияние в месте повреждения. Осевая нагрузка и ощупывание резко болезненны, при смещении отломков выявляется укорочение и деформация фаланги. Ребенка направляют на рентгенографию пальцев кисти. В сомнительных случаях назначают МРТ или КТ пальцев кисти.
При повреждениях без смещения накладывают гипс на 7-10 дней. Повреждения со смещением могут представлять проблему, поскольку пальчики у ребенка очень маленькие, и из-за этого образующиеся осколки трудно сопоставить. Если обычная репозиция оказалась неудачной, приходится проводить закрытую репозицию фаланги с чрезкожной фиксацией спицей или инъекционной иглой. Затем выполняют контрольный снимок и накладывают гипс на 2 недели. По окончании иммобилизации назначают ЛФК.
Открытые переломы пальцев у детей при наличии дефекта мягких тканей являются показанием для экстренной пластической операции. Характер кожной пластики зависит от месторасположения и размера дефекта. Хирургическое вмешательство проводят под общим наркозом. При небольших ранах выполняют местную пластику с перемещением мягких тканей по методике Клаппа. Рядом с раной формируют кожный лоскут с двумя основаниями и диаметром, равным диаметру раны. Лоскут перемещают и подшивают к краям раны. Дефект, образовавшийся на месте формирования лоскута, замещают кожным трансплантатом, который берут с предплечья или плеча той же руки.
Для кожных швов используют шелк или капрон. В область кожных трансплантатов помещают марлевые шарики для лучшего придавливания – это обеспечивает хороший контакт с подлежащими тканями и повышает шансы на успешное приживление лоскута. На раны накладывают давящие повязки. Первую перевязку выполняют без удаления марлевых шариков, последующие перевязки проводят в обычном порядке. Время снятия швов определяют с учетом состояния лоскута. В первые дни после оперативного вмешательства назначают УВЧ. Иммобилизацию осуществляют 2-3 недели.
При крупных дефектах применяют более сложный способ – пластику с использованием лоскута на питающей ножке. Место для формирования трансплантата выбирают с учетом поврежденного пальца. Для I пальца лоскут создают в области ладони, для II-V пальцев – в области тенара (места между I пальцем и лучезапястным суставом). Трансплантат выкраивают так, чтобы по форме и размеру он совпадал с поверхностью дефекта, оставляя широкую питающую ножку в области материнского ложа. Поврежденный палец сгибают, трансплантат фиксируют отдельными капроновыми или шелковыми швами. Затем на пальцы и кисть накладывают гипс. Отсечение лоскута от материнского ложа проводят на 18-21 день. В последующем назначают физиопроцедуры и ЛФК.
Источник