Сочетанный перелом бедра и голени

Односторонние переломы бедра и голени встречаются чаще симметричных переломов и составляют до 40% всех множественных пе­реломов нижних конечностей. В подавляю­щем большинстве случаев (до 90%, по дан­ным Sommer et al. — [140]) их причиной являются дорожно-транспортные происше­ствия. Такие высокоэнергетические травмы приводят к тяжелым повреждением мягких тканей, доказательством могут служить следу­ющие данные этих авторов: из 33 односторон­них переломов бедра и голени в 75% случаев хотя бы один из переломов носил открытый характер, а в 25% выявлены повреждения со­судов и нервов.В англоязычной литературе они носят на­звание «плавающего колена» (floating knee), и в этом названии подчеркивается их важная особенность: образование крайне нестабиль­ного дополнительного сегмента, состоящего из дистального фрагмента бедра, коленного сустава и проксимального отломка большеберцовой кости, на которые трудно воздейст­вовать при репозиции консервативными ме­тодами.

Некоторые специалисты [16, 17, 18 и др.] отмечают значительное замедление консо­лидации (особенно перелома голени) при та­ком сочетании переломов. При их лечении сложилось практически единодушное мне­ние о необходимости одноэтапной или по­этапной оперативной фиксации обоих пере­ломов. Так, по данным Sommer et al. [140], у всех 37 больных с «флотирующими сустава­ми» операции на переломах производились в первые часы после поступления, притом переломы бедра, плеча и предплечья были стабилизированы в один этап, а перелом го­лени в 33% случаев лечили двухэтапно (с первичным временным наложением аппара­та внешней фиксации).

В практике бывают различные сочетания таких переломов по характеру и локализации: диафизарные, метафизарные и внутрисустав­ные. По мнению Dickson et al. [141], лучшие ре­зультаты достигаются, когда оба перелома располагаются в зоне диафиза, а худшие — при внутрисуставном характере обоих переломов. В качестве доказательства приведу данные из работы Нее et al. [89]. Авторы располагают опытом оперативного лечения односторонних переломов бедра и голени у 80 больных. 57 пе­реломов носили многооскольчатый, а 35 — сег­ментарный характер, 21 перелом был внутри­суставным. Это еще раз свидетельствует как о тяжести костной травмы, так и о трудностях лечения, в связи с тем, что многооскольчатые переломы нередко ведут к неправильному сращению, сегментарные — к замедлению кон­солидации, а внутрисуставные — к значитель­ному нарушению функции поврежденного су­става. Оценивая результаты их лечения по шкале Karlstrom-Olerud, авторы во всех случа­ях получили только посредственные или пло­хие результаты.

Преимущества современных методов ос-теосинтеза хорошо видны при подобных со-

четаниях переломов. Многие авторы [72,100, 101 и др.] являются сторонниками ретроград­ного остеосинтеза стержнем (для бедра) и антеградного стержнем (для голени) через один общий разрез длиной 3 см кнутри от связки надколенника. Другие [102 и др.] пред­почитают производить закрытый остеосинтез бедра стержнем, а перелом голени фиксиро­вать аппаратом наружной фиксации. По дан­ным Theodoratos et al. [77], у 54 больных с од­носторонними переломами бедра и голени были произведены следующие виды остео­синтеза: оба перелома фиксированы стержня­ми [19], бедро стержнем, а голень аппаратом, оба перелома стабилизированы аппаратами наружной фиксации. По мнению авторов, наи­большее число осложнений возникало при ле­чении перелома бедра при помощи АНФ. Вы­вод из этой работы следующий — методом выбора для обоих переломов является закры­тый остеосинтез стержнями (за исключением открытых переломов костей голени типа IIIB и С по Gustilo).

Не так редко односторонние переломы бе­дра и голени сочетаются с травмой коленно­го сустава на стороне переломов. Так, Adamson et al. [142] наблюдали 34 больных с таким сочетанием повреждений. При этом 65% переломов бедер и 68% переломов голе­ней носили внутрисуставной характер, а в 32% случаев оба перелома были внутрисус­тавными. Последнюю группу авторы относят ко 2-му типу «floating knee». Эти наиболее тя­желые для лечения переломы в 21% случаев сопровождались повреждением крупных со­судов, что привело к ампутации выше колена у трех больных. Кроме того, в 32% операций отмечено развитие глубокой инфекции. От­даленные результаты были хорошими толь­ко у 8 из 34 пострадавших (24%).

По мнению Discob et al. [87], Shiedts et al. [145] односторонние переломы бедра и голе­ни сопровождаются повреждениями связоч-но-капсульного аппарата коленного сустава от 12 до 39% случаев, а особенно часто при наличии надмыщелкового перелома бедра. Большинство повреждений СКА сустава в ост­ром периоде травмы обычно просматривает­ся. De Campos et al. [143] на основании опыта лечения 40 больных пришли к очень важно­му, на мой взгляд, заключению: при внесус-тавных переломах бедра с клиникой первич-ного гемартроза внутрисуставные поврежде­ния коленного сустава обнаруживаются в 50% случаев, а без него — в 73 наблюдений.

Во всех случаях односторонних переломов бед­ра и голени необходимо исключить повреж­дения связочно-капсульного аппарата колен­ного сустава.

Отсутствие врачебной настороженности в этом отношении может приводить к диагнос­тическим ошибкам и позднему выявлению разрыва суставных связок. Привожу клиниче­ский пример.

Поступил больной с изолированным за­крытым переломом бедра на границе сред­ней и нижней трети. Состояние больного хорошее, гемодинамика стабильная. Вы про­извели неотложный остеосинтез стержнем и добились анатомической репозиции и ста­бильной фиксации перелома. На следующий день при осмотре больного вы обратили вни­мание на наличие умеренного выпота в ко­ленном суставе. В чем его причина? Причина его в том, что этот перелом бедра не являет­ся изолированным, а сочетается с поврежде­нием связочного аппарата одностороннего коленного сустава, которое вами пропущено при первичном осмотре.

Обращаю внимание молодых травматоло­гов на подобное сочетание повреждений и на трудности их диагностики. Это касается не только односторонних переломов, но и, как видите, т.н. изолированного перелома бедра. Важнейшим клиническим признаком повреж­дения сустава будет наличие гемартроза. В таких случаях, сразу после окончания опе­рации остеосинтеза бедра (или бедра и голе­ни), необходимо произвести (в условиях нар­коза или другого метода обезболивания) тщательное клиническое исследование сус­тава, рентгенографию.

При удовлетворительном состоянии па­циента можно в один этап выполнить ре-фиксацию оторванной коллатеральной связки или диагностическую артроскопию, которая уточнит характер внутрисуставных повреждений. Кроме того, во время артро-скопии можно произвести удаление остеохондрального фрагмента, резецировать часть поврежденного мениска и т.д. Как пра­вило, восстановительные операции при по­вреждениях крестообразных связок должны производиться позже, при появлении при-

знаков переднезаднеи и ротационной неста­бильности.

Перейду к анализу нашего клинического материала.

В основную группу наблюдений — остео­синтез в течение первых трех суток после травмы — вошли 79 больных. Оба перелома были закрытыми у 45 больных, оба открыты­ми — у 9, у остальных 25 — один перелом был открытым, другой — закрытым. Из 79 больных сочетанные травмы диагностированы у 69. Первичный остеосинтез обоих переломов был произведен у 33 больных, у остальных первично был стабилизирован только один перелом, а второй — был оперирован позже или лечился консервативно.

При сочетании открытых и закрытых пере­ломов операцию начинали с остеосинтеза от­крытого перелома, а в тех случаях, когда оба перелома были закрытыми — с остеосинтеза бедра. Это правило считаем важным, так как в большинстве случаев при односторонних переломах бедра и голени именно перелом бедра является доминирующим повреждени­ем, которое, в случае отказа от операции, обусловливает все осложнения, связанные с неподвижностью больного. Кроме того, в процессе операции возможно ухудшение со­стояния больного, и в таком случае можно ограничиться стабильным остеосинтезом бе­дра, а перелом голени стабилизировать уп­рощенным вариантом наружной фиксации или гипсовой повязкой.

У трех больных после завершения вме­шательства на переломах были выявлены отрывные повреждения коллатеральных связок: в двух случаях отрыв наружного бо­кового связочного комплекса от дистального места прикрепления к головке малоберцовой кости и в одном — проксимальный отрыв вну­тренней боковой связки. Во всех наблюдени­ях произвели первичную рефиксацию по­врежденных связок.

За последние 10 лет произошли концепту­альные изменения принципов оперативного лечения переломов, разработки и внедрение в практику новых технологий остеосинтеза, что естественно отразилось на изменении подходов и к лечению односторонних пере­ломов голени и бедра. Все чаще методом вы­бора при их лечении становится закрытый остеосинтез UTN и UFN с блокированием. Такой метод стабилизации удается осущест­вить при переломах самого различного ха­рактера и локализации: поперечных, косых, оскольчатых, многооскольчатых, сегментар­ных, расположенных от верхней трети почти до дистального метадиафиза.

Покажу возможности современного ос­теосинтеза при подобном сочетании пере­ломов на клинических примерах.

Вольной Э., 50 лет, пострадал при автоава­рии 11.01.03 г. Был доставлен СМП в состоя­нии средней тяжести. Диагностированы за­крытые односторонние переломы бедра и голени справа (рис. 8.26 и 8.27).

Наложено скелетное вытяжение за бугри­стость большеберцовой и пяточную кость. На 3-й день после травмы произведен одноэтапный последовательный закрытый остеосинтез бедра UFN и большеберцовой кости UTN (рис. 8.28 и 8.29).

Послеоперационный период протекал гладко. Уже на 3-й день он сидел со спущен­ными ногами. На рис. 8.30 вы видите нашего больного на 7-й день после операции. Обра­тите внимание на возможность сгибания в коленном суставе до 90°, которая обусловле­на отсутствием операционной травмы мы­шечного массива в нижней трети бедра при закрытой методике остеосинтеза.

Больная К., 29 лет, была госпитализирована с аналогичным сочетанием переломов 05.03.01 г. Одноэтапный последовательный остеосинтез произведен на 4-й день после травмы. Перелом бедра фиксирован PFN, а большеберцовой кости — винтами и пластин­кой LCDCP (рис. 8.31 и 8.32).

В данном случае методика остеосинтеза перелома бедра позволила нашей больной уже в раннем послеоперационном периоде ходить с дозированной нагрузкой на ногу.

Преимущества современного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокиро­ванием переломов бедра несомненны, но в то же время было бы неправильным полно­стью отказываться от привычного, отрабо­танного до мельчайших деталей открытого остеосинтеза бедра стержнем типа Кюнчера или четырехгранным стержнем ЦИТО при пе­реломах, близких по характеру к попереч­ным и расположенным в зоне от верхней до границы средней и нижней трети кости. Этот простой метод фиксации обычно не со­провождается значительной кровопотерей, занимает мало времени (30-40 мин) и при правильном его выполнении обеспечивает надежную фиксацию. При более сложных пе­реломах бедра также может быть с успехом использован «биологичный» вариант остео­синтеза мостовидной или волнообразной пластинкой.

Выбор способа остеосинтеза перелома го­лени во многом субъективен и часто опреде­ляется пристрастием травматолога к тому или иному методу. При этом, как мы видели из приведенного обзора литературы, есть «за» и «против» у каждого из них. Я отношусь с большой настороженностью к попыт­кам расширять показания к открытому нако­стному остеосинтезу большеберцовой кости традиционными пластинками DCP, LCDCP как при изолированных, так и множественных и сочетанных переломах. С моей точки зрения, это наиболее травматичный (для кости!) ме­тод фиксации. Мы подробно говорили об этом в четвертой лекции.

Не забывайте, пожалуйста, и о возможно­сти консервативного лечения перелома голе­ни после стабильно-функционального остео­синтеза перелома бедра. Принципиально важно при подобном сочетании переломов отказаться от наложения высокой гипсовой повязки с фиксацией коленного сустава. Та­кая фиксация, особенно при сочетании с «низким» переломом бедра (даже стабильно фиксированным такими современными мето­дами остеосинтеза, как UFN, DCS), в боль­шинстве случаев приводит к разгибательной контрактуре сустава, которая часто требует достаточно сложных мобилизирующих опе­раций. Клиника накопила большой опыт ле­чения переломов костей голени функцио­нальным методом по Сармиенто-Латта, и он может (в показанных случаях) с успехом ис­пользоваться и при подобных сочетаниях пе­реломов.

Еще в первой лекции, посвященной также проблеме лечения осложнений острого пе­риода ТБ, я вам рассказывал об остеосинтезе переломов на высоте развития ЖЭ. Покажу такую возможность еще на одном клиниче­ском примере односторонних переломов бе­дра и голени.

Больная К., 20 лет. Травма 30.7 7.93 г. при ав­тоаварии (находилась в салоне автомобиля). Диагностированы: сотрясение головного мозга, закрытый косо-поперечный перелом диафиза левого бедра и закрытый сегмен­тарный перелом костей правой голени (рис. 8.33), травматический шок. Инфузионная те­рапия. Блокады переломов. Временная им­мобилизация переломов при помощи скелет­ного вытяжения за проксимальный метафиз большеберцовой кости и пяточную кость. Ле­чение продолжено в отделении реанимации нашей клиники.

На 2-й день развилась клиника посттрав­матической ЖЭ: сопорозное состояние со­знания, признаки дыхательной недостаточ­ности с изменением легочного рисунка при рентгенографии легких, петехиальные высы­пания на коже и конъюнктивах. На 3-й день после травмы на высоте развития осложне­ния произведены одноэтапный последова­тельный открытый остеосинтез бедра стерж­нем Кюнчера и остеосинтез сегментарного перелома большеберцовой кости аппаратом Илизарова (рис. 8.34).

Гладкое послеоперационное течение, рег­ресс симптомов ЖЭ. Через 5 недель в удовле­творительном состоянии выписана на амбу­латорное лечение.

Следующее наблюдение.

Больная Б., 29 лет, сбита автомобилем 04.05.03 г. Выявлены закрытый раздроблен­ный сегментарный перелом левого бедра в верхней и средней третях с большим сме­щением отломков (рис. 8.35 и 8.36) и осколь-чатый закрытый перелом левой голени (рис. 8.37).

Оперирована на 4-й день после травмы. Были выполнены закрытый остеосинтез про­ксимального перелома бедра PFN (рис. 8.38), минимально-инвазивный остеосинтез дис-тального перелома бедра фиксатором DCS (рис. 8.39) и закрытый остеосинтез перелома большеберцовой кости UTN с блокировани­ем (рис. 8.40).

Гладкий послеоперационный период. Уже через 2 дня после операции начала движения в коленном суставе. Ходьба на костылях с до­зированной нагрузкой на ногу на 8-й день по­сле операций (рис. 8.41). На рис. 8.42 наша больная в палате на 11-й день после опера­ции. На следующем рис. 8.43 представлен вид кожи в день снятия швов. Вот так выгля­дит кожный покров после современного за­крытого остеосинтеза перелома блокированным интрамедуллярным стержнем. Поздрав­ляю больную, поздравляю травматологов с таким результатом!

Не могу в момент написания этих страниц представить вам отдаленный результат лече­ния, так как с момента травмы прошло лишь 3 мес.