Современное лечение переломов трубчатых костей

1. Фиксационный;

2. Экстензионный (вытяжения);

3. Оперативный.

Фиксационный метод.

Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.

Основные правила:

1. Фиксация двух смежных суставов;

2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;

3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.

Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.

Положительные стороны:

· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;

· обладает хорошей гигроскопичностью;

· не требует серьезных технических навыков;

· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;

· возможны вторичные смещения отломков;

· возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;

2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.

Противопоказания:

1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;

2. Индивидуальная непереносимость гипса;

3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);

4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).

Ошибки и осложнения фиксационного метода:

1. Недостаточная длина гипсовой повязки;

2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;

3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;

4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;

5. Преждевременное прекращение иммобилизации;

6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.

Метод вытяжения (экстензионный).

Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.

Виды вытяжения:

1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);

2. Скелетное.

Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.

Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.

Принципы скелетного вытяжения:

1. Придание конечности среднего физиологического положения;

2. Полный покой для конечности;

3. Постепенность нагрузки по оси конечности;

4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;

5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.

Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.

В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:

1. Репозиционный (3 дня);

2. Ретенционный (2-3 недели);

3. Репарационный (4-6 недель).

Преимущества:

· конечность доступна для наблюдения и перевязок;

· повязка не сдавливает конечность;

· сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

· требует постельного режима;

· не обеспечивает полного покоя;

· не всегда позволяет достичь полной репозиции;

· требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);

2. Переломы и переломо-вывихи таза;

3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;

4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;

5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.

6. Подготовка к операции.

Противопоказания:

1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;

2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;

3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;

4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;

5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.

6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.

Ошибки и осложнения метода:

1. Нарушение асептики при проведении спицы;

2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;

3. Неправильный выбор величины груза;

4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;

5. Перелом спицы и прорезывание кости;

6. Тромбоэболические осложнения;

7. Гипостатическая пневмония.

Оперативный метод (остеосинтез).

Остеосинтез переломов подразделяют:

1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);

2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;

3. Осложненные переломы;

4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;

5. Интерпозиция мягких тканей;

6. Отрывные переломы.

Относительные показания:

1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;

2. Внутрисуставные переломы.

Противопоказания:

1. Тяжелое общее состояние пациента;

2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;

Ошибки и осложнения.

По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.

Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:

1. Нагноение;

2. Остеомиелит;

3. Металлоз;

4. Перелом фиксаторов;

5. Повторные переломы;

6. Повреждения сосудов и нервов.

Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.

Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.

Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.

Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.

высоты в 13 случаях, автотравмы — в 5 случаях. Превалировали пациенты мужского пола (16 пострадавших — 89%). Кифопластика выполнялась в нижнегрудном и пояснчином отделах позвоночника.

Операции выполняли с использованием набора одноразовых инструментов Balex, производства Taeyeon Medical CO, LTD (Южная Корея). В условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией выполнялась реклинация, после чего под флюороскопическим контролем иглой из набора для вертебропластики внутренним сечением 18G транспедикулярно пунктировали тело повреждённого позвонка с обеих сторон. После удаления мандренов через просвет игл вводились баллоны. Под контролем давления в баллоны нагнетали рентгенконтрастную жидкость (Омнипак). После восстанавления целиком или частично высоты повреждённых отделов позвонков, баллоны извлекали, а в образовавшиеся полости

вводили биоинертный костный цемент. Объём вводимого композитного материала составлял в среднем 10-15 мл. В некоторых случаях не удавалось полностью восстановить высоту повреждённых позвонков, однако эффект восстановления их опороспособности был достигнут. Вся процедура занимала в среднем 35 минут. Больной активизировался через 2 часа, с наружной иммобилизацией позвоночника в полужёст-ком корсете.

Результаты и обсуждение: Все пациенты в первые сутки после операции отмечали существенное снижение интенсивности болевого синдрома, выписаны на следующий день. Осложнений не было. Сроки госпитализации значимо уменьшились.

Выводы. Пункционная кифопластика является современным минимальноинвазивным эффективным методом лечения компрессионных переломов тел позвонков.

K.VTyulikov, V.A. Manukovsky, VI. Badalov K.E. Korostelev. Treatment of vertebral compression fractures

method puncture kyphoplasty. Clinic of military surgery, Military Medical Academy, St. Petersburg.

Keywords: vertebral compression fractures, treatment, kyphoplasty.

Сведения об авторах:

Тюликов Константин Владимирович, кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 6; тел (раб). 8 (812) 292-33-54; e-mail: zhabin.anatolij@yandex.ru (автор-корреспондент). Мануковский Вадим Анатольевич, Бадалов Вадим Измайлович, Коростелев Константин Евгеньевич

© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.71-001.5-089.84

Тюрин М.В., Титов РВ., Мысливцев К.В., Смолин Н.В., Кабанов М.Ю., Гургенидзе В.В.

современные подходы к лечению огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Ключевые слова: огнестрельные переломы длинных трубчатых костей, лечение.

Цель исследования: обоснование благоприятного воздействия на остеорепаративные процессы путём упрочнения костного матрикса регенерата.

Материалы и методы: исследование проводилось на 30 баранах с переломами костей конечностей, 15 контрольной группы и 15 основной. Помимо общеклинических, лабораторных, микробиологических и рентгенологических показателей определялись показатели денситометрии.

Полученные результаты. Данные денситометрии, полученные с помощью выполнения двухэнергетической костной абсорбциометрии области регенератов, свидетельствуют о более высоких показателях минеральной плотности костной ткани у животных второй — опытной группы (р < 0,05), получавших наряду с общепринятым лечением, стронция ранелат в дозе 1 гр в сутки. Необходимо отметить, что исходные показатели минеральной плотности костной тка-

ни диафиза большеберцовой кости у баранов были выше на 115%, чем у человека и составили в среднем 1,567±0,043 г/см2, что необходимо учитывать при анализе и интерпретации экспериментальных данных. У 25-летнего мужчины этот показатель в норме составляет в среднем 1,363 г/см2 (Свешников К.А., 2009). В обеих группах отмечалось развитие остеопороза со снижением минерализации до 5%, но у животных 2-й (опытной) группы, получавших препарат стронция, уже на 15-е сутки наблюдалось повышение показателей минеральной плотности костной ткани до 2%. На 30-е сутки разница в минеральной плотности костной ткани между группами составила 3,5%. Также выявляется прогрессирование посттравматического остеопороза — общие показатели минеральной плотности костной ткани снизились в среднем на 12%. К 60-м суткам данные денситометрии показали, что на фоне некоторой регрессии остеопоротических явле-

ний (минеральной плотности костной ткани опытных образцов на 9% ниже по сравнению с интактными), определяется более выраженная минерализация у животных 2-й опытной группы (до 6%).

Вывод и рекомендации. Таким образом, выполненные рентгенологические исследования показа-

ли, что применение стронция ранелата в лечении огнестрельных переломов оказывает благоприятное воздействие на остеорепаративные процессы путём упрочнения костного матрикса регенерата, что подтверждается улучшением количественных показателей минеральной фазы костного матрикса.

Tyurin M.V., Titov R.V., Myslivec K.V., Smolin N. V., Kabanov M., Gurgenidze V. V. Modern approaches to

treating gunshot fractures of long tubular bones. Military Medical Academy. S.M. Kirov, St. Petersburg.

Keywords: gunshot fractures of long bones, treatment.

Авторы-корреспонденты:

Титов Руслан Викторович, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ул. Лебедева д.6; Санкт-Петербург, rustitov@yandex.ru, тел.: 8-921-384-21-49.

Мысливцев Кирилл Викторович, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ул. Лебедева д.6; Санкт-Петербург, kirill_ muslivcev@mail.ru, тел.: 8-952-231-26-51.

© Коллектив авторов, 2012 УДК [616.98:579.862]-057.36

Фокин Ю.Н., Долгих РН., Зуев В.К.

огнестрельная травма при наличии бронежилета

ФБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России» Россия. Красногорск

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ключевые слова: огнестрельные ранения, бронежилет, хирургическое лечение.

Цель исследования: изучение особенностей механогенеза, клиники, диагностики огнестрельной травмы при броневой защите.

Материал и методы: 86 раненых с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями при наличии бронежилета.

Результаты: механогенез огнестрельной травмы при броневой защите зависит от баллистической характеристики ранящего снаряда, расстояния выстрела, типа бронежилета. Задача защитной одежды состоит не только в том, чтобы остановить ранящий снаряд, но и максимально «погасить» так называемую забро-невую кинетическую энергию. При этом возможны следующие варианты поведения ранящего снаряда: остановка без рикошетирования; остановка с рикоше-тированием; пробивание бронежилета с проникающим ранением грудной и /или брюшной полости.

У 85% пострадавших огнестрельная травма груди осложнялась за броневой контузионной травмой

(посттравматическая пневмония). Гематоракс и экссудативный плеврит диагностирован у каждого второго раненого. Ушибы сердца имелись в 16,3% пострадавших. Все они были госпитализированы в отделение реанимации. Лечение проводилось комплексное, во втором случае как при инфаркте миокарда.

Выводы и рекомендации:

1. Все военнослужащие, выполняющие боевую задачу, должны быть обеспечены современными бронежилетами.

2. С целью современной диагностики заброневой контузионной травмы при первичном медицинском осмотре необходимо выяснять обстоятельства травмы и проводить соответствующую запись в первичной медицинской карточке (истории болезни).

3. Данная категория пострадавших подлежит обязательной госпитализации с проведением комплекса диагностических исследований с учётом заключений кардиолога, пульмонолога.

Fokin N.Yu., Dolgikh R.N., Zuev VK. Fire in the presence of injury vest. FBU «3 Central Military Hospital.

A.A.VishnevskogoDefense of Russia «.Russia. Krasnogorsk

Keywords: gunshot wounds, bullet-proof vest, surgical treatment.

Сведения об авторах:

Ю.Н. Фокин: доктор медицинских наук, профессор, консультант-хирург. 143420. Московская обл. п/о Архангельское, пос. Новый, ФГУ «3 ЦВКГим. А.А.Вишневского Минобороны России». Е-mail: fokinun @ yandex.ru

Р.Н. Долгих: кандидат медицинских наук, главный хирург 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского, 143420, Московская обл., п/о Архангельское, пос. Новый, ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», факс: 7-495-564-63-73.

B.К. Зуев: доктор медицинских наук, профессор, 143420. Московская обл. п/о Архангельское, пос. Новый, ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Мин-обороны России». Тел. +7-903-161-96-51.