Специализированная помощь при переломах

Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно- исследовательских институтов стоматологии, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара их целесообразно выделить в следующие сортировочные группы (приводится по В. И. Лукьяненко):

Первая группа — нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной отделения. В эту группу включают раненых в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или из полости рта; находящихся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящихся в бессознательном состоянии. Они направляются в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа — нуждается в уточнении диагноза и определения ведущего по тяжести повреждения. К ним относятся раненые с сочетанными ранениями лица и челюстей, ЛОР-органов, черепа, органов зрения и другими.

Третья группа — подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу включаются все пострадавшие, не вошедшие в первые две группы.

Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяется объем вмешательства. Хирургическая обработка, вне зависимости от того ранняя ли она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной, полноценной и по возможности осуществлена в полном объеме, включая местно-пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти (Кабаков Б. Д.).

В основу современного лечения переломов костей положены следующие принципы: идеально точное сопоставление отломков, приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности), прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними за весь период, необходимый для полного сращения перелома. Соблюдение указанных принципов обеспечит первичное сращение перелома, сокращающее сроки лечения таких больных.

При неогнестрельных переломах челюстей ортопедический метод лечения был и остается в настоящее время основным. Так, для лечебного закрепления отломков нижней челюсти примерно в 75 % случаев применяются внутриротовые шины.

Наибольшее распространение среди ортопедических методов закрепления отломков челюстей получили назубные проволочные шины — гладкие одночелюстные и с зацепными петлями для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации. Гладкие проволочные шины применяются при переломах в пределах зубного ряда, когда отломки имеют незначительную подвижность и легко вправимы при наложении шины.

Кроме того, необходимым условием для возможности наложения такой шины является наличие не менее 2—3 прочно стоящих зубов на каждом отломке. Если же линия перелома проходит за пределами зубного ряда (область угла, ветви челюсти), то следует прибегать к наложению шин с зацепными петлями на зубы обеих челюстей с последующим межчелюстным эластическим вытяжением. Такой же метод шинирования показан при значительном смещении отломков при переломах в пределах зубного ряда.

Как правило, фиксация шины к зубам осуществляется наложением лигатур из бронзово-алюминиевой проволоки или же с помощью быстротвердеющей пластмассы.

В настоящее время имеющиеся на снабжении стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с зацепными крючками (Васильева В. С.), не требующие индивидуального изготовления, в значительной степени упрощают и ускоряют шинирование пострадавших.

При невозможности назубного шинирования (малое количество зубов или полное отсутствие) лечение может быть осуществлено внутриротовыми фиксирующими протезами и аппаратами — типа шины Порта, Вебера, М. М. Ванкевич, А. И. Степанова, Р. М. Фригофа и др.

Показания к применению остеосинтеза в общих чертах можно характеризовать одной фразой: остеосинтез при переломах челюстей должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись ортопедическими мероприятиями (назубные, гнутые, проволочные или стандартные конструкции, лабораторные аппараты и шины) для абсолютной неподвижности отломков.

Если же в момент проведения оперативного вмешательства не удается, в силу тех или иных причин, добиться точного сопоставления и прочного закрепления отломков, то хирург обязан дополнить иммобилизацию ортопедическими мероприятиями. Из этого ни в коем случае не следует, что дополнительная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза.

Одним из условий хорошего исхода оперативного вмешательства является стремление к нанесению при производстве остеосинтеза минимальной травмы уже и без того травмированной нижнечелюстной кости. На основании клинико-рентгенологических данных определяется область перелома, характер и степень смещения отломков, соотношение линии перелома и корней зубов, а также выясняются анатомические особенности нижнечелюстной кости (расположение нижнечелюстного канала, его взаимоотношение с верхушками корней зубов).

Введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санация полости рта, насколько это возможно, временная иммобилизация отломков — все это является профилактикой осложнений. Необходимо помнить, что при переломах в пределах зубного ряда инфицирование зоны перелома может наступать не только через разрыв слизистой или поврежденную кожу, но и из околоверхушечных воспалительных очагов как из зубов, находящихся в линии перелома, так и из воспалительных очагов зубов, стоящих в непосредственной близости от излома. Полезно в тех случаях, где это нужно, предварительно, помимо стандартной транспортной повязки, наложить межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов.

В зависимости от обстановки и числа поступивших больных, необходимо решить вопрос, какой метод обезболивания выбрать. При этом помимо общего состояния больного выбор анестезии зависит от локализации и характера перелома, от времени, которое предполагается затратить для производства ортопедической фиксации или остеосинтеза.

В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов суставного отростка, сопровождающихся вывихом суставной головки) возможно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить у овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. Для обеспечения более действенного обезболивания рекомендуется провести потенцирование. В ряде случаев при операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегнуть к эндотрахеальному наркозу.

Должен быть решен еще один важный вопрос: как поступить с зубом, стоящим непосредственно в щели перелома? Удаление этих зубов следует, по возможности, производить до фиксации отломков и, если позволяют условия (отсутствие воспалительного процесса), с ушиванием слизистой оболочки полости рта над лункой. Это будет способствовать отграничению костной раны от полости рта и превратит открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоятельства, то удаление зуба производится в начале операции остеосинтеза.

Оставленные в области перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем — регулярной проверке как состояния самого зуба, так и пери- апикальных тканей его.

Как известно, все переломы в пределах зубного ряда нужно считать практически инфицированными. Поэтому очень важно исследовать микрофлору, заселяющую область перелома, определить ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение переломов верхней челюсти должно проводиться с применением ортопедических и оперативных способов. Для этой цели могут быть использованы: назубные гнутые проволочные шины, стандартные ленточные шины с межчелюстной прокладкой, металлические спицы (Макиенко М. А.) с обязательным добавлением подбородочной пращевидной повязки: стальная или пластмассовая шина с внеротовыми стержнями, фиксированная к гипсовой шапочке; аппараты Я. М. Збаржа, О. М. Фригофа, остеосинтез отломков верхней челюсти (по Адамсу) и некоторые лабораторно изготовленные шины при наличии показаний.

При переломах скуловых костей и скуловых дуг со смещением необходимо раннее вправление отломков с использованием внеротовых и внутриротовых методов.

Переломы костей носа со смещением могут быть вправлены с помощью носового зеркала, кровоостанавливающих зажимом с последующей тампонадой носа.

При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирается в зависимости от тяжести повреждений той или иной кости.

Согласно нашим сводным данным, сочетание переломов костей лица с черепно-мозговой травмой наблюдалось у 15,7 % всех больных, леченных в условиях поликлиники и стационара. Среди госпитализированных больных удельный вес черепно-мозговых повреждений возрастает до 22,7 %. Все больные с указаниями в анамнезе на черепно-мозговые повреждения требуют тщательного наблюдения, консультации и комплексного лечения совместно с невропатологами.

Объем специализированной помощи включает в себя также проведение комплекса мероприятий в целях профилактики осложнений, ускорения регенерации костной ткани (применение физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, витаминотерапии и др.). Необходимо также обеспечить всем больным надлежащее питание и правильный уход за полостью рта. В крупных отделениях можно рекомендовать выделение специальных палат для травматологических больных.

При всех видах оказания помощи необходимо четкое и правильное заполнение медицинской документации. На основании наших и литературных данных, а также соответствующих экспертных поправок, считаем возможным установить примерные сроки пребывания больных на стационарном лечении с травмой лица различной локализации.

Примерные сроки пребывания больных на стационарном лечении

Следует отметить, что эти сроки являются далеко не оптимальными. В дальнейшем при расширении коечного фонда можно будет увеличить сроки пребывания больных в условиях стационара до полного окончания лечения травмы лица различной локализации.

При этом пребывание на стационарном лечении больных из сельской местности должно быть более продолжительным, так как эти больные в ряде случаев из-за дальности расстояния лишены возможности приезжать в город на амбулаторное наблюдение.

При наличии налаженной системы организации стоматологической травматологической помощи, работе кабинетов по долечиванию этих больных в стоматологической сети города при отсутствии противопоказаний можно несколько сократить сроки пребывания больного в стационаре.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»

под ред. А.К. Иорданишвили