Способы соединения костей при переломах

Анатомо-топографические данные. Строение конечностей собаки показано на рисунках.

Некоторые способы остеосинтеза костей конечностей собак. Разработано много способов соединения отломков костей, обеспечивающих их успешное сращение.

В настоящее время наиболее широко применяют остеосинтез штифтом. Способ достаточно прост и обеспечивает основные потребности ветеринарной практики. В ветеринарной практике при многооскольчатых переломах отломки костей фиксируют на пластину, при отломах и отрывах периферических костных выступов (маклок, локтевой бугор, пяточный бугор и т. д.) в некоторых случаях используют шурупы и винты. Помимо перечисленных способов при осложненных переломах (особенно при переломах нижней челюсти) применяют проволоку.

Предпринимались попытки применить на животных аппараты внешней фиксации как односторонние, так и двухсторонние. В частности, собакам устанавливают наиболее сложный из аппаратов внешней фиксации — аппарат Илизарова. В литературе описаны и многие другие способы фиксации отломков костей с использованием различных скоб.

Интрамедуллярный остеосинтез. Штифты изготовляют из различных материалов. Чаще всего используют металлические или полимерные штифты, например из сополимера винилазота. Из истории известно, что в качестве штифтов применяли и обработанные куски костей животных, и даже древесину некоторых растений. Длина штифта должна несколько превышать длину костномозгового канала сломанной кости, а толщина соответствовать диаметру самой узкой части костномозгового канала. Форма штифтов на поперечном сечении различная: они могут быть квадратными, прямоугольными, полукруглыми, овальными, круглыми, с проточкой по плоскостям граней (крестовидные), П-образными и др.

Оперативные доступы зависят от способа остеосинтеза, от локализации травмы.

При интрамедуллярном остеосинтезе у собак, разработанном в 80-х годах XX в., оперативный доступ при переломе бедренной кости состоит из двух разрезов. Первый разрез делают над переломом и рассекают поверхностные слои, апоневроз между двуглавой мышцей бедра и латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра, обнажая область перелома. Затем, в зависимости от характера перелома, необходимо очистить прилежащую область: удалить сгустки крови, размозженные ткани, свободнолежащие и мелкие костные отломки. Поднимают из раны проксимальный конец бедренной кости и, чтобы сохранить единую ось кости (костномозговой канал) для прямого штифта, стилетом или сверлом со стороны перелома через костномозговой канал трепанируют эпифизарную костную пластинку в зоне вертикальной впадины бедренной кости. Извлекают сверло и вводят проводник штифта, продвигая последний под кожу в области ягодицы, где над ним делают небольшой (на размер поперечного сечения штифта) второй разрез и через него при помощи проводника вводят штифт в проксимальный отломок бедренной кости. Если штифт входит в канал с трудом, то его продвигают вперед легкими ударами молотка. Если для продвижения штифта понадобятся сильные удары, это будет свидетельствовать о том, что диаметр отверстия недостаточен для этого штифта. Штифт проводят в проксимальный канал бедренной кости до появления его в области излома. Затем сближают и совмещают концы отломков кости вначале под тупым углом, а затем придают им правильное осевое положение и продолжают продвижение штифта по костномозговому каналу дистального отломка бедренной кости до упора в эпифизарную костную пластинку.

Проверяют руками прочность соединения отломков кости на скручивание и другие нагрузки, возникающие при функционировании конечности. На заключительном этапе операции при излишней длине штифта его спиливают, закрыв вторую рану стерильной салфеткой, и затем послойно зашивают обе операционные раны. Такой способ введения штифта называется ретроградным.

При переломах большой и малой берцовых костей оперативный доступ осуществляют через два разреза: первый — с медиальной стороны, где большая берцовая кость прощупывается под кожей, а второй (для выхода штифта) — над шероховатым утолщением наружного гребня большой берцовой кости. Техника введения штифта не отличается от таковой в кость бедра.

Переломы плечевой кости встречаются реже и, как правило, диагностируются внизу средней трети диафиза. Оперативный доступ при этом проводят с латеральной стороны через два разреза. Первый разрез проводят над зоной перелома и, как правило, здесь встречаются сосуды, перекидывающиеся через плечевую кость наискосок. Сохранить их целостность во время операции сложно и практика показывает, что и необязательно. Второй разрез для выхода конца штифта выполняют над бугром плечевой кости у проксимального конца.

Опытные хирурги при закрытых переломах костей без смещения и без осколков иногда проводят прямое введение штифта в костномозговой канал через один маленький разрез. При этом хирург должен четко представлять строение кости и ее ориентиры под кожей, точно находить место трепанации эпифизарной пластинки снаружи, чтобы ось штифта сразу совпадала с осью кости. Если оси не совпадут, то неизбежны невидимые в момент введения трещины и отломы части кости в области введения штифта или в других местах кости. Это трудно, но остеосинтез проходит быстрее, менее травматично, в область травмы практически не попадает микрофлора. Но здесь обязательно проводят послеоперационную рентгенодиагностику. При метафизарных (особенно у молодых животных) и эпифизарных переломах штифты или шурупы вводят со стороны ближайшего сустава. После остеосинтеза, сращения кости и извлечения штифта сустав восстанавливается.

После заращения перелома, что подтверждается рентгенологически, извлекают штифт. На месте выступающего из кости штифта выполняют небольшой разрез и обнажают штифт, захватывают фиксирующим инструментом и вытягивают штифт наружу. Если штифт неполированный, чтобы его извлечь, приходится прибегать к помощи хирургического молотка. Операционную рану закрывают и лечат в обычном порядке.

Петлевой остеосинтез. Способ достаточно прост, требует минимум материалов. Петлевой остеосинтез применяют при лечении разрывов синдесмозов (в частности, радиоульнарных и межберцовых), косых, спиральных и крупнооскольчатых переломов длинных трубчатых костей в качестве самостоятельной компрессирующей системы или в дополнение к другим методам остеосинтеза.

Фиксация. Животное фиксируют на операционном столе пораженной областью вверх, как правило, в положении лежа на боку по возможности и в положении лежа на спине.

Анестезиологическая защита. Такая же, как при интрамедуллярном остеосинтезе.

После предварительной репозиции в направлении совмещаемых точек поверхностей излома через фрагменты проводят металлическую спицу. При помощи спаренного трубчатого кондуктора параллельно ей на расстоянии 3…5 мм проводят вторую спицу. На противоположных концах спиц формируют опорные петли, в которые вводят встречные концы, объединяя систему в петлевую пару.

Оставшиеся от опорных петель концы спиц «скусывают». Петли погружают до упора в костные фрагменты. Свободные концы спиц устанавливают и натягивают в скобе для скелетного вытяжения. Чтобы повысить прочность остеосинтеза, из концов от петель формируют спиральную закрутку (один-два витка).

Петлевой остеосинтез оказывает динамичное компрессирующее действие, обеспечивающее устойчивую фиксацию костных фрагментов, он эффективен при лечении повреждений радиоульнарных и межберцовых синдесмозов.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Остеосинтез — хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов , создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат ( тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

1. Проволока
2. Уголки,
3. Кольца,
4. Полукольца
5. Ленты.

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора ( ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям ( на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными .

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

Отзывы пациентов об остеосинтезе, в основном, положительные. Конструкции не причиняют дискомфорта и боли – возможно лишь незначительное ограничение подвижности в области установки трансплантата.

Видео: интрамедуллярный остеосинтез перелома правой бедренной кости

Видео: остеосинтез надколенника спицами и проволочной петлей по Веберу