Стандарты оказания медицинской помощи при переломе позвоночника

21.06.2020
0
Главная › Помощь при переломах › Стандарты оказания медицинской помощи при переломе позвоночника

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата (консервативное лечение)

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата (консервативное лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
18 марта 2013 года,
регистрационный N 27725

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата (консервативное лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1522н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: острая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная; неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

S22.0

Перелом грудного позвонка

S22.1

Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S23.0

Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1

Вывих грудного позвонка

S23.2

Вывих другого и неуточненного отдела грудной клетки

S32.0

Перелом поясничного позвонка

S32.1

Перелом крестца

S32.2

Перелом копчика

S33.0

Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1

Вывих поясничного позвонка

S33.2

Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

S33.3

Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

S32.7

Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

S32.8

Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

_______________

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

B01.001.001

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

0,01

1

В01.008.001

Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный

0,05

1

В01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

0,5

1

В01.024.001

Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный

1

1

В01.027.001

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный

0,1

1

В01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

0,05

1

В01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

0,05

1

B01.035.001

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

0,1

1

B01.035.001

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

0,05

1

В01.047.001

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

1

1

В01.049.001

Прием (осмотр, консультация) врача — торакального хирурга первичный

0,01

1

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда первичный

1

1

B01.053.001

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

0,1

1

B01.055.001

Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный

0,1

1

B01.057.001

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

0,1

1

B01.058.001

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

0,05

1

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.28.055

Определение наличия психоактивных веществ в моче

0,2

1

А12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

1

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

0,3

1

В03.016.002

Общий (клинический) анализ крови

1

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

А04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,1

1

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.23.009.010

Магнитно-резонансная томография спинного мозга (один отдел)

0,1

1

А06.03.010

Рентгенография шейного отдела позвоночника

0,01

1

А06.03.013

Рентгенография дорсального отдела позвоночника

0,4

1

А06.03.015

Рентгенография поясничного отдела позвоночника

0,6

1

А06.03.018

Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции

0,2

1

А06.03.023

Рентгенография ребра(ер)

0,1

1

А06.03.024

Рентгенография грудины

0,1

1

А06.03.041

Рентгенография всего таза

0,1

1

А06.03.058

Компьютерная томография позвоночника (один отдел)

0,5

1

А06.09.007

Рентгенография легких

1

1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

В01.001.002

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторный

0,005

1

В01.008.002

Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный

0,025

1

В01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

1

1

В01.023.002

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога повторный

0,1

1

В01.027.002

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный

0,05

1

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный

0,025

1

B01.029.002

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный

0,025

1

B01.035.002

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный

0,05

1

В01.047.002

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

0,1

1

B01.049.002

Прием (осмотр, консультация) врача — торакального хирурга повторный

0,005

1

B01.050.003

Ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

9

B01.053.002

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

0,15

1

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,8

1

B01.055.002

Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра повторный

0,05

1

B01.057.002

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

0,05

1

B01.058.002

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

0,025

1

Читайте также:  Первая помощь пострадавшему при переломе костей предплечья

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.05.044

Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови

0,09

1

В03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

0,3

1

В03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

0,6

1

В03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,7

1

В03.016.006

Анализ мочи общий

0,6

1

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.23.009.010

Магнитно-резонансная томография спинного мозга (один отдел)

0,01

1

А06.03.010

Рентгенография шейного отдела позвоночника

0,025

1

А06.03.013

Рентгенография дорсального отдела позвоночника

0,05

1

А06.03.015

Рентгенография поясничного отдела позвоночника

0,05

1

А06.03.018

Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции

0,1

1

А06.03.058

Компьютерная томография позвоночника (один отдел)

0,01

1

А06.09.007

Рентгенография легких

0,3

1

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А17.30.031

Воздействие магнитными полями

1

7

А19.03.001

Лечебная физкультура при травме позвоночника

1

10

А21.01.009

Массаж ног

0,5

7

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усред-
ненный показа-
тель частоты предо-
ставления

Единицы изме-
рения

ССД***

СКД****

_______________

** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

А02ВС

Ингибиторы протонового насоса

0,9

Омепразол

мг

20

200

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,1

Кеторолак

мг

60

240

М01АС

Оксикамы

0,2

Лорноксикам

мг

8

24

Мелоксикам

мг

15

150

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,3

Кетопрофен

мг

200

600

Кетопрофен

мг

200

1000

M02AA

Нестероидные противовоспали-
тельные препараты для местного применения

0,1

Диклофенак

мг

150

1500

N01AH

Опиоидные анальгетики

0,01

Тримеперидин

мг

100

200

N02AX

Анальгетики со смешанным механизмом действия

0,2

Трамадол

мг

300

900

Парацетамол+
Трамадол

мг

650+75

6500+750

N02BB

Пиразолоны

0,2

Метамизол натрия

мг

2000

6000

N02BE

Анилиды

0,2

Парацетамол

мг

12000

6000

Парацетамол

мг

1000

5000

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Количество

Основной вариант стандартной диеты

1

9

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

Читайте также:  Первая помощь при переломах костей презентация скачать бесплатно

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 28.03.2013

Источник

Стандарты оказания медицинской помощи при переломе позвоночникаОбзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. № 407ан “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 июля 2015 г.

Регистрационный № 38073

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 1 июля 2015 г. № 407ан

Стандарт
специализированной медицинской помощи при переломе пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: острая

Осложнения: без осложнения

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 15

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Кровь и ее компоненты

5. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

6. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

______________________________

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

Стандарт специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата (консервативное лечение)

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1522н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

ГРУДНОГО И/ИЛИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ВЫВИХАХ,

РАСТЯЖЕНИИ И ПОВРЕЖДЕНИИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО

АППАРАТА (КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: острая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная; неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X <*>

Нозологические единицы

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 Вывих грудного позвонка

S23.2 Вывих другого и неуточненного отдела грудной клетки

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1 Вывих поясничного позвонка

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

S33.3 Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста                          

     Код      
медицинской
   услуги  

     Наименование    
   медицинской услуги  

   Усредненный  
   показатель  
     частоты    
предоставления
<1>

Усредненный  
показатель
кратности  
применения

B01.001.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача —  
акушера-гинеколога    
первичный              

0,01            

1          

B01.008.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
дерматовенеролога      
первичный              

0,05            

1            

B01.023.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
невролога первичный    

0,5              

1            

B01.024.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
нейрохирурга первичный

1                

1            

B01.027.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
онколога первичный    

0,1              

1            

B01.028.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
оториноларинголога    
первичный              

0,05            

1            

B01.029.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
офтальмолога первичный

0,05            

1            

B01.035.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
психиатра первичный    

0,1              

1            

B01.035.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
психиатра первичный    

0,05            

1            

B01.047.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
терапевта первичный    

1                

1            

B01.049.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача —  
торакального хирурга  
первичный              

0,01            

1            

B01.050.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача —  
травматолога-ортопеда  
первичный              

1                

1            

B01.053.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
уролога первичный      

0,1              

1            

B01.055.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
фтизиатра первичный    

0,1              

1            

B01.057.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
хирурга первичный      

0,1              

1            

B01.058.001  

Прием (осмотр,        
консультация) врача-  
эндокринолога первичный

0,05            

1            

———————————

<1> Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования                                        

     Код      
медицинской
   услуги  

     Наименование    
   медицинской услуги  

   Усредненный  
   показатель  
     частоты    
предоставления

Усредненный  
показатель
кратности  
применения

A09.28.055  

Определение наличия    
психоактивных веществ в
моче                  

0,2              

1            

A12.06.011  

Проведение реакции    
Вассермана (RW)        

1                

1            

B03.005.006  

Коагулограмма          
(ориентировочное      
исследование системы  
гемостаза)            

0,3              

1            

B03.016.002  

Общий (клинический)    
анализ крови          

1                

1            

B03.016.004  

Анализ крови          
биохимический          
общетерапевтический    

1                

1            

B03.016.006  

Анализ мочи общий      

1                

1            

Инструментальные методы исследования                                    

     Код      
медицинской
   услуги  

     Наименование    
   медицинской услуги  

   Усредненный  
   показатель  
     частоты    
предоставления

Усредненный  
показатель
кратности  
применения

A04.16.001  

Ультразвуковое        
исследование органов  
брюшной полости        
(комплексное)          

0,1              

1            

A05.10.006  

Регистрация            
электрокардиограммы    

1                

1            

A05.23.009.010

Магнитно-резонансная  
томография спинного    
мозга (один отдел)    

0,1              

1            

A06.03.010  

Рентгенография шейного
отдела позвоночника    

0,01            

1            

A06.03.013  

Рентгенография        
дорсального отдела    
позвоночника          

0,4              

1            

A06.03.015  

Рентгенография        
поясничного отдела    
позвоночника          

0,6              

1            

A06.03.018  

Рентгенография        
позвоночника,          
специальные            
исследования и проекции

0,2              

1            

A06.03.023  

Рентгенография        
ребра(ер)              

0,1              

1            

A06.03.024  

Рентгенография грудины

0,1              

1            

A06.03.041  

Рентгенография всего  
таза                  

0,1              

1            

A06.03.058  

Компьютерная томография
позвоночника (один    
отдел)                

0,5              

1            

A06.09.007  

Рентгенография легких  

1                

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста            

     Код      
медицинской
   услуги  

Наименование медицинской
         услуги          

Усредненный  
   показатель  
   частоты    
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

B01.001.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
акушера-гинеколога        
повторный                  

0,005          

1          

B01.008.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
дерматовенеролога        
повторный                

0,025          

1          

B01.020.001  

Прием (осмотр,            
консультация) врача по    
лечебной физкультуре      

1              

1          

B01.023.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
невролога повторный      

0,1            

1          

B01.027.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
онколога повторный        

0,05          

1          

B01.028.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
оториноларинголога        
повторный                

0,025          

1          

B01.029.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
офтальмолога повторный    

0,025          

1          

B01.035.002  

Прием (осмотр,            
консультация) врача-      
психиатра повторны

Предыдущая статья
Мази при переломах костей стопы
Следующая статья
После ушиб а не растет ноготь
© PHISICON - Сайт о переломах и ушибах