Страховка при переломе ноги на работе
Многие думают, что понятие «несчастный случай на производстве» с предусмотренными по закону гарантиями касается только тех, кто трудится на стройках, фабриках или заводах. На самом же деле офисные работники и прочие служащие-специалисты тоже имеют право на весомый пакет компенсаций в случае утраты здоровья.
При каких условиях на это можно рассчитывать, как грамотно все оформить и избежать ошибок — в очередном выпуске нашей рубрики.
Упал, очнулся — оформляй несчастный случай
«Моя жена упала, спускаясь по лестнице на работе, и сломала ногу. В итоге — 4 месяца на больничном, большая потеря в зарплате, расходы на лечение. Только потом мы узнали, что, оказывается, могли рассчитывать на компенсации, поскольку это «несчастный случай на производстве», — рассказывает на одном из форумов, посвященных социально-трудовым правам, Олег из Санкт-Петербурга. Эксперты признают: ситуации, когда граждане по незнанию не пользуются гарантиями и льготами при повреждении здоровья на работе, увы, нередки.
Первым делом следует развеять распространенное заблуждение, что несчастные случаи на производстве не имеют никакого отношения к «белым» и «серым» воротничкам, то есть работникам умственного труда и сферы обслуживания. Исходя из статьи 227 Трудового кодекса (ТК) РФ, к несчастным случаям относятся события, когда пострадавшие получили телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другими лицами, тепловые удары, ожоги, обморожения, поражение электрическим током и прочие повреждения здоровья, если такие ЧП произошли:
— в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов или при выполнении сверхурочных работ, в выходные и нерабочие праздничные дни;
— при следовании к месту работы или с работы на служебном транспорте либо на личном транспорте при его использования в служебных целях по распоряжению работодателя или по соглашению сторон трудового договора;
— при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных поездок на общественном или служебном транспорте, а также при следовании по распоряжению работодателя к месту выполнения работы (поручения) и обратно, в том числе пешком;
— при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем.
Таким образом, если сотрудник, скажем, получает травму, поскользнувшись на улице по дороге к месту выполнения поручения работодателя, в служебной командировке, попадает в ДТП на служебном транспорте или на личном при определенных условиях (см. выше) — все это относится к несчастным случаям на производстве.
Больничные повышаются!
Список компенсаций и гарантий, которые полагаются пострадавшим сотрудникам, перечисляется в статье 8 федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (действующая редакция — от 21 декабря 2013 года). Подчеркнем: все выплаты и прочие меры поддержки финансируются из средств Фонда социального страхования РФ, поэтому рассчитывать на них могут работники, застрахованные в системе соцстраха. Главным образом это граждане, работающие по трудовым договорам.
Прежде всего, сотрудники, пострадавшие от несчастного случая на производстве, конечно же, имеют право на пособие по временной нетрудоспособности (больничные). Обратите внимание: в данной ситуации действуют особые нормы расчета, благодаря которым, как правило, выплаты оказываются значительно выше, чем стандартные больничные при «обычных» заболеваниях.
А именно: пособие при несчастном случае, во-первых, равно 100% среднего заработка работника независимо от стажа работы (статья 9 закона N 125-ФЗ). Во-вторых, максимальная выплата за один месяц бюллетеня может составить, как говорится в законе, не более четырехкратной предельной суммы ежемесячной страховой выплаты для пострадавших от производственных травм.
На практике это значит, что в 2014 году максимальная выплата по больничному листу при несчастном случае на производстве будет равна 4 Х 61920 руб. = 247680 руб. в месяц (в то время как по «обычному» больничному в этом году можно получить максимум около 45 тыс. руб. в месяц).
Уточним: это именно максимум. Реальная сумма, которая выплачивается на руки конкретному пострадавшему работнику, составит 100% его личного среднего заработка.
Если травма выводит из строя надолго
Если после ЧП работник выходит из строя «всерьез и надолго» — закон называет это «стойкой утратой трудоспособности» — то полагаются еще несколько дополнительных выплат.
Их размер зависит, в том числе, от степени утраты профессиональной трудоспособности. Все эти параметры — «стойкость» и степень утраты — определяет бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). На МСЭ пострадавшего работника направляет врачебная комиссия поликлиники, где он проходит лечение, исходя из состояния и прогноза восстановления здоровья.
При стопроцентной утрате трудоспособности единовременная страховая выплата в 2014 году составляет 80534,8 руб. При меньшей степени утраты размер выплаты определяется пропорционально.
Также предусматривается ежемесячная страховая выплата. Для определения ее размера средний заработок пострадавшего работника умножают на процент утраты профессиональной трудоспособности. При этом максимальный размер выплаты в 2014 году составляет 61920 руб. в месяц.
Ежемесячная страховая выплата предоставляется за весь период утраты профтрудоспособности, кроме периода, когда работник получает «больничные».
Кроме денежной поддержки сотрудникам, чье здоровье подорвано на работе, полагаются также льготные лекарства, бесплатное санаторно-курортное лечение, изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий и другие меры (полный список — в статье 8 закона N 125-ФЗ).
Избегаем подводных камней
Разумеется, все эти выплаты пострадавшему работнику не принесут на блюдечке с голубой каемочкой. Чтобы их получить, необходимо оформить происшествие именно как несчастный случай на производстве. Правила такого оформления прописаны в статьях 229 — 231 ТК РФ. На практике нередко встречаются следующие подвохи и трудности:
— Работодатель предлагает, уговаривает, а то и жестко настаивает, чтобы травма оформлялась как обычное, «бытовое» повреждение здоровья, а не как несчастный случай на производстве. Организации стремятся выглядеть «белыми и пушистыми» в глаза контролирующих органов и не заинтересованы в повышении показателей травматизма. Однако эксперты по защите социально-трудовых прав настоятельно советуют работникам не поддаваться на уговоры. Ведь последствия травмы могут оказаться весьма серьезными, в том числе возможны отдаленные осложнения, и не факт, что работодатель не постарается избавиться от «болезненного» сотрудника в дальнейшем. Так что отказываться от весомых льгот и выплат просто неразумно.
Совет: если вы ощущаете давление и (или) противодействие со стороны работодателя, сначала дипломатично, но твердо дайте понять, что намерены воспользоваться положенными по закону гарантиями. Если решить вопрос миром не удастся, обращайтесь в государственную инспекцию труда (координаты найдете на сайте rostrud.ru), а также в территориальный орган Фонда соцстраха в вашем регионе (координаты — на сайте fss.ru).
— Работник, еще не придя в себя после травмы, по незнанию либо уступив нажиму работодателя, подписывает объяснительную записку, взяв всю вину на себя — мол, бытовое повреждение здоровья, не на рабочем месте, в нерабочее время и т.п.
Имейте в виду: в такой ситуации есть возможность постфактум признать происшествие несчастным случаем на производстве. В том числе это возможно в судебном порядке. Бесплатные консультации и помощь при обращении в суд предоставляют та же государственная инспекция труда и Фонд соцстраха (см. выше).
Анна Добрюха, юрист
Источник
Я два раза получила выплату по страховке от несчастного случая и два раза нет — по своей невнимательности.
Дарья Большакова
переживает за свое здоровье
Когда оформила все правильно — получила 200 тысяч рублей за две травмы. А в следующий раз упустила 50 тысяч из-за своих ошибок.
Расскажу, как получить страховую выплату за травму, что я делала неправильно и как не повторить моих ошибок.
Зачем нужна страховка от несчастного случая
В моем детстве от НС — несчастного случая — обязательно страховали в школе. Но там были такие крошечные страховые суммы и выплаты, что никто не вспоминал о страховке при травме. Такое же пренебрежительное отношение осталось к страховке у моих друзей, которые помнят обязательные страховые полисы из школы. Тем более для выплаты нужно собрать документы, обойти больницы, написать заявление. Кажется, компенсация не стоит такой мороки.
Мое отношение к страховке изменилось, когда я получила 200 тысяч рублей за две травмы.
Что за страховка. Страховка от НС не защищает от травмы или болезни, но позволяет получить компенсацию, если такое все же произошло. За возможность этой потенциальной выплаты клиент, он же — страхователь или застрахованный, платит страховой компании — страховщику. Минимальная компенсация, например за перелом пальца, уже перекроет стоимость полиса.
Не все страховки работают одинаково. В зависимости от условий они покрывают разные риски:
- Смерть.
- Инвалидность.
- Травмы и тяжелые болезни.
- Госпитализацию.
- Операции.
Все это прописано в условиях. Чем больше рисков включено в страховую программу, тем она лучше и, как правило, дороже.
Страхование от несчастных случаев осталось обязательным для представителей опасных профессий, например мчсников. Для всех остальных это дело добровольное. Хотя при оформлении кредита тоже могут навязать страховку.
Крупные компании или просто заботливые работодатели оформляют страховку от НС плюсом к ДМС. Так было и у меня.
Я сломала голеностоп в 2013 году, вылечилась и забыла об этом на два года, пока не получила травму колена. Тогда я узнала, что работодатель застраховал нас от НС и эта страховка действовала еще в 2013 году. Перечитала правила страхования. Получалось, что за выплатой можно обратиться даже по старой травме — в течение 2 лет с момента происшествия. Я начала собирать документы.
Объясняем сложное простым языком
Разбираем законы, которые касаются вас и ваших денег. Дважды в неделю присылаем письма с самым важным
Что нужно для страховой выплаты
Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.
Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.
Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.
Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.
В «Согаз-жизнь» можно отправить все документы через форму на сайте
Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:
- Заявление на получение выплаты — его вы заполните при обращении в страховую.
- Паспорт заявителя.
- Реквизиты счета, на который вы хотите получить выплату.
- Медицинские документы, подтверждающие, какая именно была травма и что вы лечились.
Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.
Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.
Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.
Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.
Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.
Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:
- За перелом малой берцовой кости.
- За разрыв мениска.
- За операцию на колене.
Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.
Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.
Как не надо делать при страховом случае
Когда корпоративная страховка закончилась, я решила застраховаться от несчастного случая за свой счет. Рассматривала три компании, назовем их А, Б и В. В первый раз ориентировалась только на стоимость и не вникала в условия страхования. Считала, что стоимость зависит только от суммы покрытия и срока. Стандартный полис действует год, на меньший срок оформляют не все компании.
Сначала я оформила годовой полис компании А с максимальной выплатой 500 тысяч рублей. Взяла полис на двоих — так вышло на 10% дешевле, чем если бы оформляла два отдельных полиса. За себя и маму заплатила 7200 Р. Я думала, что все страховки одинаковые и все будет так же легко, как в моем прошлом опыте. Но ошиблась: решила лечиться самостоятельно и игнорировала записи врачей. Это неправильно — вот почему.
Самостоятельное лечение. Через три месяца я опробовала новую страховку, когда снова травмировала колено. Но тогда я уже считала себя экспертом по суставам и понимала, что обычный рентген, который делают в круглосуточном травмпункте, ничего не покажет. Чтобы сэкономить время, я не пошла к дежурному травматологу, а сразу сделала МРТ.
В результате исследования специалист описал повреждения колена, но не написал ни слова о самом факте травмы. Делать еще одну операцию на колене я не собиралась, поэтому результатов артроскопии тоже не было. Когда я выслала МРТ в страховую, получила отказ. Для выплаты нужно подтвердить именно факт и дату травмы, то есть нужна была простая справка от травматолога. Сразу после несчастного случая нужно было приехать в больницу или травмпункт, получить справку, рекомендации и продолжать лечиться.
Сделать справку после МРТ по правилам уже было нельзя. Я упустила 25 тысяч рублей — столько выплатила бы компания А за разрыв мениска по моему полису.
Некоторые страховые оплачивают травмы только при непрерывном лечении, то есть придется ходить на приемы к врачу и делать все процедуры. Массаж и физиотерапия тоже считаются.
«ВТБ-страхование» в правилах говорит: за сотрясение мозга заплатим только тем, кто лечился после травмы
Игнорирование записей врачей. При следующей травме я уже пошла и в травмпункт, и к травматологу в поликлинике, а потом отправила справки в страховую. И тут снова недочет: название травмы в медицинском документе не совпадало с названием в правилах страхования. В справке написано «растяжение связок», а у страховщика — «частичный разрыв связок».
С медицинской точки зрения это одно и то же, так как связки не тянутся, а растяжение на самом деле — микроразрыв. Некоторые страховые так и пишут в условиях: «растяжение (частичный разрыв) связок». Но не компания А. Я попыталась объяснить это представителю страховой, но мне ответили, что в документах должно быть то же, что в договоре. Так я снова не получила 25 тысяч рублей.
Нужно было проверить, что диагнозы в медицинских документах такие же, как в правилах страхования, и только потом отправлять всё в страховую. Если название диагноза не совпадает — попросить врача пояснить или исправить его в справке для страховой.
На будущее я решила искать второе мнение, если есть сомнения. Возможно, другой врач после дополнительного обследования назвал бы другой диагноз. Так получилось с разрывом мениска. Когда я впервые обратилась к врачу с болью в суставе, тот заподозрил ушиб и растяжение. И только на МРТ увидели серьезную травму.
В справке моя травма называлась растяжением связокА в правилах страхования эта же травма называется частичным разрывом связок
Как выбрать страховку
Мои ошибки научили меня выбирать страховую компанию. Теперь я понимаю, на что обращать внимание.
Отзывы. В интернете есть отзывы о страховых компаниях. Но их, как правило, пишут недовольные клиенты, а благодарности увидишь редко. Не нашла я и отзывов о страховке от несчастного случая — она не так популярна, как, например, каско.
Хорошо, если получится расспросить знакомых об их опыте, но никто из моих друзей не оформлял добровольную страховку от несчастного случая. Поэтому я ориентировалась на собственный опыт, внимательно читала условия и смотрела, как общаются представители компаний с потенциальными клиентами.
Отношение к клиентам. Мне не понравился подход компании А и компании Б, которую я рассматривала, когда второй раз решила купить страховку. Компания А игнорировала мое обращение полтора месяца и ответила только после третьего письма. Я побоялась, что так же долго они будут тянуть в случае травмы. В компании Б не хотели общаться по электронной почте, а предлагали приехать в офис. Мне это неудобно, хотелось оформить все быстро и через интернет.
Таблица выплат и подробные правила страхования. Посмотрите, какие именно травмы покрывает страховка, и обратите внимание на процент выплаты. Чаще всего такая таблица идет приложением к договору страхования и у нормальных компаний висит прямо на сайте. Но в компании Б после третьего запроса ответили, что таблицы вручаются лично клиенту, когда тот подписывает договор — заранее невозможно узнать, на что я подписываюсь. От такого страховщика я отказалась: мне хотелось, чтобы условия были прозрачными.
После промаха с несовпавшими названиями травм я уже внимательно читала таблицу выплат. В некоторых очень подробно расписаны травмы и условия лечения — например, не менее 2 недель в стационаре. И самое главное — в таблице указан размер выплаты, причитающейся за конкретную травму. Размер указан в процентах от общей страховой суммы. Например, у клиента полис на 500 тысяч рублей, за травму полагается 5%, поэтому выплатят 25 тысяч.
Обратите внимание на сумму, от которой рассчитывается процент выплаты по травме. Не всегда это максимальная сумма страхования. Максимальная сумма компенсации в договоре — в случае смерти. Некоторые страховщики для травмы устанавливают меньшую сумму, от которой еще рассчитывают процент выплаты.
Неприятно, что условия могут поменяться даже в период страхования — так было прописано в договоре с компанией B. Теперь она не считает растяжение страховым случаем. Хотя, когда я оформляла договор во второй раз самостоятельно, этот диагноз еще был в таблице выплат.
На сайте «Ингосстраха» есть правила страхования и таблица выплат
Ограничения. Страховые сразу оговаривают, какие травмы не компенсируют — например, полученные в самолете или из-за обострения старой болезни.
Проверьте, какие виды спорта покрывает страховка. Чаще всего любую физическую активность считают дополнительным риском и требуют доплатить за него. Например, я хожу в бассейн два раза в неделю — многие страховые считают это любительским спортом с низкой степенью риска. Страховка с таким покрытием обойдется дешевле, чем страховка для дайвинга или парусного спорта. Зимнее плавание многие компании вовсе отказываются страховать.
Срок обращения и список документов. Сразу посмотрите, в какой срок и как нужно сообщать о травме, узнайте стандартный список документов, чтобы сразу взять в больнице нужные.
В итоге во второй раз я оформила страховку в компании В. Подкупили подробные условия страхования и расширенная таблица выплат. Правда, проверить ее пока не пришлось. Получилось даже сэкономить 20% с помощью купона, который нашла в сети.
Как получить компенсацию
- Обязательно зафиксировать факт и дату травмы: в травмпункте или у врача в поликлинике. История болезни потом должна совпасть с тем, что вы расскажете страховой в уведомлении и в заявлении на выплату.
- Проверить, что врач пишет в карте и справках, совпадает ли это с названиями травм в таблице выплат.
- Сообщить о травме вовремя. Срок и способ уведомления есть в договоре.
- Лечиться, чтобы история болезни в медкарте была полной и у страховой не возникло сомнений в тяжести заболевания.
Источник