Страховой случай перелом лучевой кости

Советы юристов:

1. Сколько составляет страховка за закрытый перелом лучевой кости со смещением?

1.1. Конкретную сумму сказать достаточно затруднительно. Указанная сумма будет рассчитываться на основании Постановления Правительства РФ от 15 ноября 2012 г. N 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего»

Вам помог ответ?
Да
Нет

2. Застраховала дочь в АкБарс. Она упала и сломала обе руки (закрытый перелом лучевой кости обеих рук) обратились с заявлением. Деньги конечно выплатили быстро, но только за один перелом. Как мне объяснили, случаи одинаковые поэтому только за одну руку. Если бы на одной руке, но в 2 местах, то было бы за 2 перелома. Получается что одна рука сломана, что 2 разницы нет?

2.1. Она упала и сломала обе руки (закрытый перелом лучевой кости обеих рук) обратились с заявлением Это в любом случае два перелома, просто уклоняются от полной выплаты, но на всякий случай ознакомьтесь с договором страхования, возможно просто признали одним несчастным случаем.

Вам помог ответ?
Да
Нет

2.2. Получается что одна рука сломана, что 2 разницы нет?
Нужно писать страховщику претензию с требованием выплатить страховку. В случае отказа, обращаться в суд.

Вам помог ответ?
Да
Нет

3. Какая степень тяжести полученных при ДТП. Сочетанная травма головы груди конечностей зчтм. Сгм.закрытый осколочный перелом головки и шейки левой плечевой кости. Закрытый оскольчатый перелом внутри суставного дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением. Закрытый вывих средней фаланги 4 пальца левой кисти. Закрытый перелом нижних рёбер с двух сторон. Разрыв связок коленного сустава.

3.1. Это устанавливает судебно-медицинская экспертиза.

Вам помог ответ?
Да
Нет

3.2. Степень тяжести вреда здоровью определяется заключением МСЭ. Степень тяжести зависит от сроков утраты трудоспособности.

Вам помог ответ?
Да
Нет

4. Ребёнок получил травму закрытый сочлененный перелом обеих костей предплечья в н/з. (по мкб-10 врач ставит код S52.6). В страховой отказывают в выплате так как в приложении к полюсу указаны только перелом локтевой кости (S52.1,2) и перелом лучевой кости (S.52.1,3). Врач говорит что другие коды поставить не может. Куда бежать?

4.1. Алексей, надо видеть Ваш страховой полис, правила страхования и т.д.

Вам помог ответ?
Да
Нет

4.2. Договорится врачом или идти в платную там договорится.

Вам помог ответ?
Да
Нет

4.3. Оспаривать отказ СК, и одновременно заказывать экспертизу.

Вам помог ответ?
Да
Нет

5. Мой ребенок сломал руку в лагере. Диагноз звучит так: закрытый перелом головки правой лучевой кости. Нам сказали что она была застрахована. Сколько полагается выплата по страховке в нашем случае. Заранее спасибо.

5.1. Смотрите договор страхования ребенка.

Вам помог ответ?
Да
Нет

6. При следовании с работы домой на транспорте работодателя получила травмы: Закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков и закрытый перелом носа без смещения. Мне отказали в единовременной выплате страховки, объясняя тем, что я получила увечья не на всю жизнь. Произошло это так: я села в Кунг (это военная машина), закрыла дверь, не успела сесть как водитель резко тронулся и я упала.

6.1. Вправе обжаловать в суде, если не согласны. Но для начала надо уяснить условия Вашего договора страхования и Правила страхования страховщика (ст. 963 ГК РФ), а если документами такое предусмотрено, ничего не сделать.

Вам помог ответ?
Да
Нет

7. Упала на руку. Рука опухла и болела. Обратилась за мед. помощью в санпропускник сделали рентген. Врач поставил диагноз: закрытый перелом лучевой кости без смещения. Наложили лангет. Пошла на больничный в поликлинике. Другой врач посмотрел на втором приеме снимки и сказал, что никакого перелома нет. Подскажите, что можно сделать в данной ситуации в отношении врача, который изначально поставил не верный диагноз?

7.1. уважаемая Дарья Александровна!
Полагаю, что уместным будет подать жалобу на качество медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, где Вы застрахованы по программе ОМС. Для рассмотрения жалобы будет привлечён врач-эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов Свердловской области, который на основании медицинской документации (в том числе рентгеновских снимков) составит экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) и акт. О результатах проверки Вас уведомят письменно.
Если врачом-экспертом будет установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушением порядка и стандартов, то к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции.

Вам помог ответ?
Да
Нет

8. У меня к вам вопрос. Моему несовершеннолетнему сыну одноклассник сломал руку. В итоге у него закрытый перелом левой лучевой кости со смещением. Данные повреждения причинили вред здоровью средней тяжести. Какой размер компенсации мы можем запросить в суде? За ранее спасибо за ответ))

8.1. 50 000 рублей можете. Пишите составим иск.

Вам помог ответ?
Да
Нет

8.2. Можете просить возмещения затрат на лечение, а так же компенсацию морального вреда. Размер компенсации морального вреда оценивайте сами (можете хоть 100 000 просить, но суд присудит сумму на свое усмотрение)

Вам помог ответ?
Да
Нет

9. Произошло ДТП, девушка ехала на красный свет светофора и врезалась в нашу машину. Я получила закрытый перелом лучевой кости правой руки со смещением. Давали наркоз и вправляли. Скажите, какая это степень тяжести и могу ли я потребовать какую-то сумму за моральный вред?

9.1. Степень тяжести вреда подлежит определению в рамках административного либо уголовного дела, которая проводится по направлению дознавателя. Либо Вы вправе самостоятельно обратиться за медицинской экспертизой по определению степени тяжести травмы.
Даже без определения степени тяжести травмы Вы вправе требовать выплаты морального вреда, размер которого задаете Вы сами, а соответствие действительности Вашим страданиям и заявленной Вами суммы определяет суд.

Вам помог ответ?
Да
Нет

10. Мой сын лагере дневного пребывания получил травму (закрытый перелом левой лучевой кости руки). Будет ли выплата, если есть договор? Кто устанавливает степень тяжести? Куда надо обращаться?

10.1. Степень тяжести установят медики. Если сын застрахован, то выплатят страховку.

Вам помог ответ?
Да
Нет

11. Какой размер морального ущерба можно требовать от детского развлекательного центра, в котором мой 4-х летний сын получил травму (закрытый перелом правой лучевой кости со смещением отломков), и как оформить письмо претензию данному центру о возмещении материального и морального ущерба. На руках имеется постановление ОП о признании вины персонала центра. Пока хочется решить этот вопрос вне суда.

11.1. Просите 100 тысяч. В свободной форме сформулируйте им свое требование.

Вам помог ответ?
Да
Нет

11.2. Вообще суд определяет размер морального вреда

ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статья 151. Компенсация морального вреда

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 142-ФЗ)
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 142-ФЗ)

Вам помог ответ?
Да
Нет

12. Меня интересует следующий вопрос. Я была на больничном по причине перелома лучевой кости правой руки. Ушла на больничный 2.12.2014 (это вторник). Больничный мне закрыли 23.01.2015. Это пятница. В больничном написано — приступить к работе с 24.01.2015, т.е. с субботы. Когда же мне всё-таки нужно выходить на работу, если я работаю по пятидневной рабочей неделе? Могу ли я выйти в понедельник? И будет ли считаться то, что я ушла во вторник 2.12.2014, отработав 8-часовой день 1.12.2014? Спасибо.

12.1. По обычному дневному графику — в понедельник. При 6-дневке — в субботу. При сменной работе дата вашего выхода должна быть доведена до вашего сведения заблаговременно. Это может быть и суббота.

Вам помог ответ?
Да
Нет

13. 2.07.2014 г. мой ребенок выходя из подъезда на придомовую территорию, получил травму, потому что обходила ямы — выбоины наполненные водой от дождя, т.е. лужи. В итоге:-Закрытый перелом 5-ой лучевой кости правой стопы. Наложен гипс, лечение 2 недели.

13.1. Акта думаю никакого составлять не надо, т.к. будет достаточно справки из мед. учреждения о том, что травма получена в быту и данных с карты вызова со станции скорой помощи, если в больницу ее доставляла скорая помощь. Самое главное сфотографируете придомовую территорию, ямы и выбоины наполненные водой. Не забудьте на фотоаппарате или мобильном телефоне выставить дату и время съемки. После того как лужи исчезнут. Можете сфотографировать эти участки уже без воды. Не дожидаясь пока ваша дочь выздоровеет, пишите претензию в УК для возмещения морального и материального вреда, либо можете подождать окончания лечения вашей дочери и обратиться с претензией также к УК. Если они вам откажут. Что скорее всего будет естественным, подадите иск в суд. Там с них взыщут все издержки по делу. Которые вами будут понесены. Самое главное сохраняйте все чеки подтверждающие ваши дополнительные материальные затраты на лечение. Поскольку чеки выцветают, делайте с них по мере накопления ксерокопии, т.к. они понадобятся вам в дальнейшем.

Вам помог ответ?
Да
Нет

Консультация по Вашему вопросу

8 800 505-91-11

звонок с городских и мобильных бесплатный по всей России

14. Получил травму во время службы. Закрытый перелом лучевых костей в суставной коробке со смещением. Прооперировали: 8-ми болтов, стяжка, спица. Со слов зав. отделения травма средней тяжести по страховым выплатам. Какова примерная сумма выплат! Стаж 13.5 лет. Должность помощник дежурного центра оперативного управления ОАО.

14.1. В ВСК обратитесь.
Статья 18. Страховые гарантии военнослужащим. Право на возмещение вреда
[Закон «О статусе военнослужащих»] [Глава II] [Статья 18]

1. Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, подлежат обязательному государственному личному страхованию за счет средств федерального бюджета. Основания, условия и порядок обязательного государственного личного страхования указанных военнослужащих и граждан устанавливаются федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Вам помог ответ?
Да
Нет

15. Пожалуйста как можно узнать категорию увечья (легкая или тяжелая). (Закрытый перелом лучевой кости со смещением. Была операция. Поставили пластину.). Спасибо.

15.1. Согласно приказа Минздрава, это тяжкий вред здоровью.

Вам помог ответ?
Да
Нет

16. Была получена производственная травма (закрытый оскольчатый перелом локтевой и лучевой костей со смещением, открытый перелом мизинца на правой руке), была сделана операция, как должен оплачиваться больничный?

16.1. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка.

Вам помог ответ?
Да
Нет

Источник

Апрель 22, 2019
Администратор

Страховой случай перелом лучевой кости

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.