Стрессовый перелом шейки бедра
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
- Симптомы стресс- перелома
- Диагностика стресс- перелома
- Лечение стресс- перелома
перегрузках костей
Возникновение переломов при повторяющихся или чрезмерных увеличивающихся нагрузках является результатом микротравм. При таких перегрузках костей и возникает усталостный перелом. К переломам, которые появляются в результате перенапряжения, относятся стрессовые переломы. Состояние кости при таких переломах ухудшается при продолжении физического напряжения. Возникают такие переломы спортсменов, у людей молодого возраста, ведущих активный образ жизни.
Такие переломы могут наблюдаться при ослаблениях кости (остеопороз), клинических изменениях, связанных с нарушением энергетического баланса, вызывающего определенные гормональные нарушения от длительных занятий спортом (у женщин), при плохой физической подготовленности.
Существуют внутренние и внешние факторы появления переломов от получаемых нагрузок.
| Внутренние | Внешние |
| Низкая прочность костной ткани (уменьшение толщины и плотности) или поражение костной ткани основными заболеваниями | Интенсивность и продолжительность нагрузок |
| Скелетные анатомические аномалии и нарушения | Удобная обувь с амортизирующей подошвой, подготовленные спортплощадки |
| Слабая мышечная сила | |
| Недостаточный или избыточный вес |
Встречаются в вертлужной впадине, шейке и головке кости бедра, участке лобковой кости, крестце, седалищной кости, костях нижних конечностей на второй и третьей плюсневых костях, в голени.
Симптомы стресс- перелома
Боль, возникающая после нагрузки на кость и быстро проходящая после прекращения нагрузок. Микротрещины при последующих нагрузках дают усиление боли. Увеличение трещин или трещинок, усиливает боль в области локализации. Боль становится интенсивной, даже в состоянии покоя. В пораженном месте появляется отечность, особенно это заметно, при переломах в области стопы. Боль может становиться настолько сильной, что человек не в состоянии двигаться.
Диагностика стресс- перелома
СТРЕСС-ПЕРЕЛОМ
Диагностические данные осмотра пациента со стресс-переломами или усталостными переломами не дают определенной информативности, особенно если это перелом в области бедра. Уточняется присутствие физической активности. Применяется постановка диагностических тестов при пальпации, при положительных болевых результатах отмечается:
— боль во время сжимания мышц таза — перелом лобковой кости и шейки бедренной кости;
— боль при сгибании ноги, в коленном и тазобедренном суставах — перелом крестца;
— боль в области лобковой кости — перелом лобковой кости;
— нет теста для определения перелома шейки бедренной кости, снижение объема движений в тазобедренном суставе может быть сигналом о наличии перелома шейки бедренной кости. Более точные данные можно получить на рентгеновском снимке, но данные будут видны только через две недели от начала травмирования. Связано это с тем, что переломы такого типа будут очень маленькими и не всегда будут заметны. При переломах области бедра, также будет иметь значение, дополнительная рентгенограмма таза в разных проекциях. Магнитные волны магнитно-резонансной томографии позволяют выявить отек и воспаление внутри кости, что разделяет состоявшиеся переломы от реактивного физиологического состояния кости при высокой нагрузке. При энергетическом дисбалансе назначается биохимическое исследование мочи и крови.
Лечение стресс- перелома
При переломах со смещением применяется хирургическое лечение. Такое лечение применяется в случаях перелома шейки бедренной кости. Именно здесь может происходить смещение. В остальных случаях усталостных переломов лечение заключается в полном прекращении любых нагрузок на кость, частичной ее иммобилизации. Возможно наложение фиксации гипсом, максимум на 1-1,5 недели. Полное выздоровление происходит через 3-12 недель. Лечение дополняется консервативными методами: обезболивание и купирование воспаления. В легких случаях, возможно, обойтись без применения лекарственных средств. Обеспечение покоя на первом этапе лечения и в период восстановления, выполнение щадящих упражнений, укрепляющих мышцы дают прогноз полного выздоровления.
Источник
.
Стресс-перелом характерен для лиц молодого возраста и людей, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом на профессиональном уровне.Стрессовым называют перелом, который происходит вследствие усталостного разрушения кости (отчего его также называют усталостным или переломом напряжения). По сути, это микротрещина внутри кости. В отличие от перелома обычного, который вызван одним сильным ударом, стрессовый перелом возникает из-за перенапряжения кости, накопившегося в результате чрезмерной и часто повторяющейся (цикличной) нагрузки при недостаточном отдыхе. Нередко этим страдают военные на марш-бросках (отсюда еще одно название данной травмы — маршевый перелом) или спортсмены при перетренировке во время бега и прыжков.
Стрессовые переломы возникают от длительных нагрузок
Причины
Кость находится в постоянном состоянии оборота. Этот процесс называется ремоделированием костной ткани, которая развивается и заменяет более старую. Если напряжение циклично и количество повторяющихся нагрузок превышает способность кости восстанавливаться, что обычно происходит во время отдыха, ее структура ослабляется, в результате чего она становится уязвимой для усталостных переломов. Это явление также называют усталостью кости. Часто в одной связке с ней идет и мышечная усталость, когда переутомление мышц вместо стабилизации провоцирует их неустойчивость, передающуюся в виде дополнительной нагрузки на орган опорно-двигательного аппарата.
Распространенная причина стресс-перелома — резкое увеличение физической нагрузки. Это может быть выражено как в усилении активности, когда от двух тренировок в неделю человек переходит к пяти — шести, так и в увеличении их длительности, интенсивности. Если вы не являетесь фанатом пешей ходьбы и не привыкли к постоянным пешим нагрузкам, желание «оздоровится» в длительном походе во время отпуска вполне может обернуться стрессовым переломом.
Внезапное возрастание физической активности негативно влияет как на людей, к ней не подготовленных, так и на профессиональных спортсменов. Неправильно рассчитанный график наращивания нагрузки, желание быстрее достичь результатов оборачиваются переломом напряжения конечности.
При наличии остеопороза, который делает кости более истонченными и слабыми, риск перелома напряжения возрастает даже при обычном уровне активности. Кроме того, наличие полой или плоской стопы также является дополнительным фактором риска.
Симптомы
Боль является главным и распространенным симптомом подобной травмы. Обычно боль развивается постепенно, с тенденцией к усилению во время весовой активности. Могут присутствовать и другие симптомы, а именно:
- боль, которая уменьшается во время отдыха;
- боль, которая возникает и усиливается во время обычной ежедневной деятельности;
- отек верхней части стопы или снаружи лодыжки (при травме нижней конечности);
- неприятные ощущения, боль при касании травмированного места ;
- гематомы.
На начальной стадии травма может быть не выявлена с помощью обычного рентгена. Если дать поврежденной конечности достаточный отдых, симптомы исчезнут самостоятельно. При сохранении дисбаланса между нагрузкой на кость и отдыхом, микротрещины увеличиваются, целостность кости может быть полностью нарушена. Это приводит к повреждению, которое видно при рентген-исследовании. Боль становится очень сильной, иногда приводя к обездвиженности.
Наиболее часты переломы ног при стрессе, причем стрессовый перелом плюсневой кости составляет порядка 40% от всех переломов напряжения стопы (особенно пяточная кость, 2-я плюсневая, шейка 2-й и 3-й плюсневой кости стопы, основание 5-й плюсневой кости).
Стрессовый перелом большеберцовой кости, а также и малоберцовой, случается реже. В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, седалищной, ветви лобковой костей, вертлюжной впадины и головки бедренной кости. Это явление нечастое, но также случается в травматологической практике.
Длительный и сильный кашель крайне редко, но может быть провоцирующим моментом для маршевого перелома ребра.
Стрессовый перелом проявляется болью во время стандартной деятельности
Диагностика
Стрессовый перелом в начальной стадии, то есть сразу после травмы, на рентгенологическом снимке редко бывает виден. Лишь по истечении двух недель можно будет определить линию перелома по снимку — после того, как начнет формироваться костная мозоль.
Пациент может не заметить точный момент первоначального появления боли. Особенно сложно диагностировать «свежий» перелом напряжения в области бедра. Для точной диагностики необходима рентгенограмма тазовых костей в нескольких проекциях, но при возможности лучше произвести сцинтиграфию костей и МРТ (к слову, именно МРТ позволяет дифференцировать перелом при стрессе от консолидирующего).
Правильной постановке диагноза может послужить диагностический тест. Так, наличие при сжимании мышц тазового пояса позитивного болевого синдрома свидетельствует о стрессовом переломе лобковой или шейки бедренной костей. Если боль при сгибании ноги возникает в коленном и тазобедренном суставе, можно предполагать перелом крестцовой кости. Усталостный перелом лобковой кости таза провоцирует боль в этой же области.
Что сделать до визита к врачу
При подозрении на перелом при стрессе не следует затягивать с обращением к врачу. Игнорировать боль нельзя, это может иметь последствия в виде серьезного повреждения кости, длительного лечения и долгого процесса реабилитации.
До посещения врача следует выполнить следующее:
- Отдых. Избегайте весовой нагрузки на поврежденную конечность. Если нет возможности находиться в состоянии покоя, нужно позаботиться о том, чтобы как можно больше разгрузить поврежденную ногу или другую часть тела. Для ноги лучше подобрать обувь с толстой упругой подошвой, нежели тонкий мягкий тапочек.
- Лед. Чем быстрее вы приложите лед к травмированному месту, тем меньше вероятность развития отека. Несколько раз в день (3–4 раза) прикладывайте лед или термопакет из морозилки, обернутые в полотенце, на 20 минут. Следите, чтобы лед не касался непосредственно кожи.
- Легкое сдавливание. Чтобы уменьшить или предотвратить отечность, можно наложить мягкую сдавливающую повязку на поврежденную область.
- Подъем посрежденной конечности. Старайтесь чаще сидеть или лежать, подняв ногу выше уровня сердца.
Если боль сильная, ее могут уменьшить нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупрофена.
При подозрении на стрессовый перелом следует обеспечить больной конечности отдых
Лечение
Цель лечения — облегчить боль и дать возможность микротрещине в кости затянуться костной тканью. Главным фактором лечения остается отдых. Выздороветь полностью без него нельзя. Насколько долго придется находиться в состоянии покоя, зависит от серьезности травмы. Немалую роль играет питание во время лечения и реабилитации, поскольку оно влияет восстановление сил организма в целом.
Вид лечения зависит от тяжести травмы и места ее локации. В 9 из 10 случаев стресс-переломы лечатся нехирургическим путем.
Нехирургическое
Обычно для лечения требуется от 3–4 до 6–8 недель. В сложных случаях процесс лечения может длиться до трех месяцев. В дополнение к вышеуказанным процедурам (отдых, лед, легкое сдавливание, подъем поврежденной конечности), а также обезболивающим и купирующим воспаление препаратам, при стресс-переломе нижних конечностей врачом может быть рекомендовано использование костылей с целью убрать весовую нагрузку с ноги до тех пор, пока не исчезнет боль.
Переломы напряжения 5-й плюсневой кости (на внешней стороне стопы) кавернозных, или овальных, костей требуют больше времени для лечения. Для фиксации может быть применен гипс.
Важно, что даже при отсутствии болевых ощущений, процесс восстановления требует длительного времени, а потому риск новой травмы при нагрузке до полного излечения остается высоким.
Хирургическое
В редких случаях (чаще всего при повреждении шейки бедренной кости или стопы у спортсменов, когда важен фактор времени) лечение требует вмешательства хирургического. Обычно применяется внутренняя фиксация костей с помощью крепежа.
Профилактика
При осваивании нового вида спорта важна постепенность. Если это занятия бегом — 3–4 км для начала с небольшим еженедельным увеличением нагрузок.
Занятия определенным видом спорта следует чередовать с другими «родственными» нагрузками. К примеру, каждодневный бег — с ездой на велосипеде, а силовые тренировки — с упражнениями на гибкость.
Необходимо пользоваться снаряжением хорошего уровня качества. К слову, беговые изношенные кроссовки — дополнительный фактор риска получения стресс-перелома.
При появлении после силовой нагрузки или в результате удара боли или отечности следует прекратить спортивные занятия или работу и обратиться как можно быстрее к врачу. Следует помнить, что продолжение тренировок в таком случае ведет к тому, что лечение займет намного больше времени.
Важно полноценное питание, включающее достаточное количество продуктов, богатых витамином D и кальцием. При необходимости врач скорректирует диету или выпишет необходимые дополнительные лекарственные препараты.
Загрузка…
Источник