Тяжелый перелом костей таза

Переломы костей таза – это нарушение целостности костных структур, которые составляют тазовое кольцо. Они относятся к тяжелым повреждениям скелета и в целом к тяжелым травмам человеческого организма. Причиной этого являются выраженная кровопотеря и развитие травматического шока, который, в свою очередь, развивается из-за болевого синдрома и кровопотери.

Местные признаки данной патологии, кроме болей, это деформация (искривление) таза, укорочение нижней конечности, которое видно без измерения, и нарушение движений ногами. Если при этом наблюдается перелом крестца, то могут повреждаться нервные ветки, что ведет к недержанию мочи.  

Лечение патологии сложное, реабилитация может быть длительной, особенно при травматизации нервных структур и тазовых органов.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины и развитие патологии
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение и неотложная помощь при переломе таза
8. Профилактика
9. Последствия перелома таза

Общие данные

На переломы костей таза выпадает около 4-7% от общего числа всех диагностированных переломов. Главная проблема таких повреждений заключается в том, что они часто сопровождаются травматизацией внутренних органов – из-за этого состояние пострадавшего становится еще более тяжелым, а в ряде случаев возникает опасность для жизни.

Таз представляет собой совокупность соединенных разными сочленениями костных структур, которые находятся в основании позвоночного столба. Кости «выстраивают» фигуру, похожую на кольцо, поэтому и таз определяется в клинической литературе как тазовое кольцо. Он выступает своеобразной опорой для скелета, служит защитой для внутренних органов, которые находятся в нижней части живота, а также является связующим звеном между костными структурами нижних конечностей и туловища.

В состав тазового кольца входит три пары тазовых костей (лобковые, подвздошные и седалищные), а также крестец, который образует заднюю часть тазового кольца. Тазовые кости разделяются костными швами, которые являются тонкими, но, тем не менее, обеспечивают монолитность тазового кольца. Тазовые кости при этом неподвижны одна по отношению к другой.

В тазовом кольце выделяются следующие сочленения:

• лобковый симфиз – его образуют, сочленяясь между собой, лобковые кости;
• крестцово-подвздошные сочленения – посредством их подвздошные кости прикрепляются к крестцу.

У тазового кольца имеется еще одно важное соотношение – а именно с вертлужной впадиной, которая составляет основу тазобедренного сустава и в формировании которой принимают участие все три тазовые кости.

Причины и развитие патологии

Перелом костей таза возникает при воздействии на них травмирующей силы. Механизмы воздействия при этом могут быть совершенно разными, но, как правило, переломы костей таза возникают при таких обстоятельствах, как:

• падение с высоты;
• сдавливание при автомобильных авариях;
• обвалы зданий во время природных или техногенных катастроф;
• несчастные случаи на производстве (например, в шахте);
• наезд на пешехода.

Существуют многие разновидности перелома костей таза – среди определяющих факторов выделяют направление травматизации (боковое, переднезаднее) и степень сдавливания.

Различают четыре группы данного вида травмы – это переломы:

• стабильные;
• нестабильные;
• переломы дна или краев вертлужной впадины;
• переломовывихи костей таза.

Стабильными переломами костей таза считаются те, при которых целостность тазового кольца сохраняется. Такие переломы, в свою очередь, могут быть:

• изолированные;
• краевые.

При нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца нарушается. Среди таких переломов, в свою очередь, в зависимости от механизма возникновения травмы различают переломы:

• вертикально нестабильные;
• вращательно нестабильные.

При вертикально нестабильных разновидностях переломов целостность тазового кольца зачастую страдает сразу в двух местах – а именно в заднем и переднем отделах. Образовавшиеся костные фрагменты смещаются в вертикальной плоскости.

Если возникают вращательно (ротационно) нестабильные переломы со смещением, то такое смещение образовавшихся костных фрагментов происходит в горизонтальной плоскости.

Переломы дна или краев вертлужной впадины в ряде случаев могут сопровождаться вывихом бедра.

Переломовывихами костей таза считаются те, при которых одновременно с переломом костей тазового кольца наступает вывих в лонном или крестцово-подвздошном сочленении (или сразу в обоих).

Помимо повреждения кровеносных сосудов, тяжелые переломы тазовых костей нередко сопровождаются повреждением:

• уретры и мочевого пузыря – чаще;
• прямой кишки и влагалища – реже.

В ряде случаев наблюдается сочетанное повреждение нескольких органов, из-за чего развивается более тяжелое состояние пациентов. Зачастую такое наблюдается, если при выраженной травматизации образуются острые фрагменты тазовых костей, которые ранят указанные органы.

При попадании содержимого травмированных внутренних органов в полость малого таза возникает пельвиоперитонит (тазовый перитонит) – воспалительное поражение листков брюшины, которые выстилают полость таза изнутри и покрывают расположенные в ней органы. Тазовый перитонит при переломах костей таза может быть:

• асептический – в случае, если костным отломком какой-либо тазовой кости был ранен мочевой пузырь, и его неинфицированное содержимое вылилось на листки тазовой брюшины;
• септический (инфекционный) – развивается, если на брюшину попало содержимое раненной прямой кишки или петли толстого/тонкого кишечника, которая опустилась на тот момент в полость малого таза.

Исходя из описанного, при переломах тазовых костей нужно быть готовым к тому, что потребуется помощь не только травматолога, но и хирурга.

Нередко при отдельных переломах тазового кольца страдают нервные структуры:

• корешки;
• стволы поясничного сплетения.

При этом они могут быть:

• сдавлены;
• травмированы (вплоть до полного нарушения их целостности).

Такое развитие клинических событий сопровождается неврологическими нарушениями – порой достаточно серьезными, после которых пострадавший надолго становится пациентом невропатолога.

Симптомы

Симптоматика переломов костей таза бывает:

• местная;
• общая.

Распространенными местными признаками описываемой патологии являются:

• деформация в области таза;
• боли;
• отечность мягких тканей в области перелома;
• гематома;
• крепитация.

Характеристики болей:

• по локализации – в области перелома;
• по распространению – так как боли зачастую сильные, пациенту кажется, что у него «все болит», но это не иррадиация болей в классическом понимании;
• по характеру – резкие;
• по интенсивности – сильные, нередко невыносимые;
• по возникновению – возникают в момент травмы, не затихают до купирования сильнодействующими анальгетиками.

Если отрывается передневерхняя ость подвздошной кости, то можно отметить:

• укорочение конечности, которое определяется визуально, без измерений – оно возникает по причине того, что костные фрагменты смещаются кнаружи и книзу;
• симптом заднего хода Лозинского – он заключается в том, что при движении нижней конечностью со стороны поражения пострадавший ощущает меньшую боль, поэтому пытается передвигаться спиной вперед.

При переломах подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины клиническая картина следующая:

• уменьшение объема движений в тазобедренном суставе;
• болевые ощущения в области крыла подвздошной кости.

При переломах копчика и крестца наблюдается следующая симптоматика:

• боли, которые усиливаются при надавливании на нижнюю часть крестца;
• затруднение опорожнения от каловых масс;
• при повреждении крестцовых нервов – нарушение чувствительности в области ягодиц, в ряде случаев наблюдается недержание мочи.

Если случился перелом тазового кольца без нарушения его целостности, то клиника представлена болевым синдромом. Особенности болей:

• при переломе седалищных костей болевые ощущения появляются в области промежности, при переломе лобковых – в лобковой области;
• нарастают при выполнении движений ногой, а также прощупывании и сдавливании таза в боковом направлении.

При переломах с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерно следующее:

• боли появляются в области промежности и таза;
• болевой синдром усиливается при боковом и переднезаднем сдавливании таза, а также при попытке движения ног.

Если переломы наблюдаются вблизи симфиза или же случился его разрыв, пострадавший для облегчения состояния слегка сгибает ноги, при этом сводит их вместе. Разведение ног вызывает резкое болевое чувство.

При переломах заднего полукольца симптоматика следующая:

• пострадавший лежит на здоровом боку;
• при движениях ноги со стороны поражения возникает болезненность, такие движения ограничены.

При одновременном нарушении целостности заднего и переднего полуколец (такое повреждение называется переломом Мальгеня) симптоматика следующая:

• асимметрия таза;
• патологическая подвижность при боковом сдавливании;
• формирование кровоподтеков в промежности, а у мужчин – в области мошонки.

Симптоматика при переломах вертлужной впадины следующая:

• болевой синдром, который усиливается при поколачивании по бедру и осевой нагрузке (попытке опереться на ногу со стороны поражения);
• нарушение функций тазобедренного сустава.

Если одновременно с переломом тазовых костей случился вывих бедра, наблюдаются:

• нарушение положения большого вертела;
• вынужденное положение конечности.

Общая симптоматика при переломах костей таза представлена признаками болевого шока. Он развивается:

• при изолированных травматических переломов костей – у 30% травмированных;
• в случае сочетанных и множественных травм – у 100% пострадавших.

Непосредственными причинами травматического шока при переломах тазовых костей являются:

• выраженная кровопотеря;
• сдавливание или повреждение чувствительных веток тазовой области.

Основные признаки травматического шока следующие:

• возникает и нарастает бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• кожные покровы покрыты холодным липким потом;
• артериальное давление снижено;
• частота пульса увеличена;
• возможна потеря сознания.

Так как при переломах тазовых костей нередко повреждены внутренние органы, по этой причине может развиться клиника пельвиоперитонита – воспаления тазовой брюшины.

Также стоит помнить о возможном повреждении мочеиспускательного канала. Для него актуальными является признаки, образующие клиническую триаду:

• задержка мочеиспускания;
• кровотечение из уретры;
• гематома в области промежности.

Если костные фрагменты, образовавшиеся при переломе костей таза, повредили мочевой пузырь, то наблюдаются следующие симптомы:

• нарушение мочеиспускания;
• гематурия (кровь в моче).

Диагностика

Диагноз перелома костей таза ставят на основании жалоб пострадавшего, анамнеза патологии (факта травматизации с характерным механизмом), результатов дополнительных методов обследования.

Пи физикальном обследовании выявляется следующее:

• при осмотре – деформация области таза. Пациент может принимать вынужденную позу, которая зависит от разновидности перелома костей таза. При травматическом шоке характерным является общий вид пациента – он безучастен, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык сухой;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается резкая болезненность в области перелома. Пальпацию следует проводить крайне осторожно, чтобы не спровоцировать у пострадавшего еще большее усиление болевых ощущений. При развитии перитонита живот напряжен, отмечается выраженная болезненность над лобком и в обеих подвздошных областях, положительные симптомы раздражения брюшины.

Инструментальные методы исследования, привлекаемые в диагностике перелома костей таза, следующие:

• рентгенография костей таза – помогает установить факт их перелома;
• лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с введением в полость малого таза катетера. Выполняется для выявления патологического содержимого (крови, гноя) в полости малого таза;
• лапароскопия – в брюшную полость через небольшое отверстие передней брюшной стенки вводят лапароскоп (разновидность эндоскопа с вмонтированными оптикой и подсветкой), осматривают полость таза на предмет выявления повреждений;
• диагностическая лапаротомия – при неясном диагнозе проводят вскрытие брюшной полости с последующей ревизией малого таза;
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря (УЗИ) – помогает выявить повреждения мочевого пузыря при их наличии;
• уретрография – больному вводят контрастное вещество, которое выделяется вместе с мочой. При этом делают рентгенологические снимки, с помощью которых определяют состояние мочеиспускательного канала.

Лабораторные методы, привлекаемые в диагностике перелома костей таза, это:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов и СОЭ указывает на воспалительный процесс и может сигнализировать про развитие тазового перитонита;
• бактериоскопическое исследование – если в полости малого таза обнаружили патологическое содержимое, его изучают под микроскопом, идентифицируют возбудителя, который мог спровоцировать септическое воспаление тазовой брюшины;
• бактериологическое исследование – пунктат высевают на питательные среды, по росту колоний определяют вид возбудителя, что является важным для последующей терапии пельвиоперитонита. Также определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику следует проводить между разными видами переломов костей таза.

Осложнения

Наиболее частые осложнения, которые сопровождают перелом костей таза, это:

• кровотечение;
• нарушение целостности органов, которые располагаются в области малого таза;
• пельвиоперитонит – воспалительное поражение тазовой брюшины из-за попадания на нее инфицированного содержимого поврежденных тазовых органов;
• разлитой перитонит – распространение воспалительного процесса на брюшину брюшной полости.

Лечение и неотложная помощь при переломе таза

Лечение перелома костей таза заключается в:

• возобновлении целостности и правильной структуры тазового кольца;
• противошоковых мероприятиях.

При этом проводятся:

• полноценное обезболивание;
• быстрое возмещение кровопотери;
• иммобилизация.

Анестезия (обезболивание) может быть:

• парентеральная – введение в ягодицу сильных обезболивающих препаратов (нередко – наркотических);
• анестезия места перелома;
• внутрикостная;
• внутритазовая.

Основные правила гемотрансфузии (переливания крови) при переломах костей таза следующие:

• пострадавшим, у которых были диагностированы изолированные переломы костей таза, дробно переливают кровь в течение 2-3 суток после травмы;
• если выявлены тяжелые повреждения таза или сочетанная травма, а также в случае возникновения тяжелого шока проводят переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмирования.

Иммобилизацию проводят незамедлительно, ее вид и продолжительность зависят от:

• локализации перелома;
• нарушения целостности тазового кольца.

Если диагностированы изолированные и краевые переломы, то выполняют фиксацию пациента на щите или в гамаке, также могут применяться так называемые шины Белера или валики в подколенной области.

При нарушении целостности тазового кольца проводят скелетное вытяжение.

Хирургическое лечение переломов костей таза проводят в таких случаях, как:

• повреждение тазовых органов;
• существенное расхождение лонных костей при разрыве симфиза;
• невозможность полноценной репозиции костных фрагментов при их существенном смещении.

При возникновении симптоматики, которая свидетельствует о развитии перитонита, проводится в ургентном (срочном) порядке хирургическая операция. Выполняются такие манипуляции, как:

• ревизия органов таза и брюшной полости с целью выявления их повреждения;
• ушивание повреждения, восстановление целостности органа;
• санация (промывание) полости таза и брюшной полости большим количеством антисептических растворов;
• дренирование – введение в полость таза и брюшную полость полихлорвиниловых трубок. Один конец их подводят в то место, которое оказалось источником воспаления брюшины (это поврежденный орган), другой выводят через небольшой разрез передней брюшной стенки наружу. Дренажи предназначены для удаления остаточного содержимого в полости таза и брюшной полости;
• ушивание операционной раны.

В послеоперационном периоде проводят перевязки с промыванием дренажей.

После операции также следует проводить консервативную терапию. В ее основе – следующие назначения:

• дыхательная гимнастика. Она необходима для профилактики застойных явлений и возникновения застойной пневмонии. Из-за перелома костей таза пациент должен находиться в лежачем положении, и про ранний подъем, который практикуют после хирургических операций, речи не идет;
• перевязки с промыванием дренажных трубок;
• антибактериальные препараты – их назначают с учетом ранее выявленной чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• обезболивающие препараты.

Профилактика

Профилактика перелома костей таза – это:

• избегание любых ситуаций, которые могут грозить травматизацией костей таза в частности и всего организма в целом;
• при каких-либо рисках – применение средств защиты, в частности, при передвижении в транспортном средстве – использование ремней безопасности.

Последствия перелома таза

Прогноз при переломе костей таза разный, нередко сложный. При изолированных и краевых переломах восстановление проходит легче. Переломы с нарушением целостности тазового кольца требуют недюжинных усилий, чтобы восстановить пациента.

Чрезвычайно важной является адекватность неотложной помощи при переломе таза, от которой может зависеть жизнь пациента.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

7,192 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Загрузка…