Топографическая анатомия переломы костей

Классификация ампутаци

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные ампутации:

1. Первичная – выполняется при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7–8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная (реампутация) – выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других осложнениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют:

1. Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

* Гильотинная — все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

* Одномоментная — сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

* Двухмоментная — сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

* Трехмоментная — в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризуется тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

* фасциопластические — лоскут включает кожу, поч- кожную клетчатку и фасцию;

* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

1. усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

2. меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций — рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

1. первый этап – определение уровня ампутации;

2. второй этап – рассечение мягких тканей;

3. третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

4. четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации — это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В настоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкостницы и перепиливание кости.

Выделяют три способа обработки:

1. апериостальный – кость освобождается от надкостницы на протяжении 3–5 мм;

2. субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей):

3. транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (регенерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани культи, в связи с чем транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3–4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) накладывают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и протезирование конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды перевязывают после ослабления давления жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов. Все известные способы обработки нервов при ампутациЯх не предохраняют от образования концевой невромы как проявления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампутациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

1. нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пересекают выше уровня ампутации на 4–5см;

2. усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

3. перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращений фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1. сшивают мышцы – антагонисты;

2. накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3. используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи);

4. ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

5. дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной культи, пригодной к протезированию.

К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1. культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2. культя должна быть безболезненной;

3. суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4. кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды.

1. косметические;

2. рабочие;

3. миотонические;

4. биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе и др.

Источник

ального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тканей. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества: нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глубоких вен конечности; способ применим при магистральном типе вены.

При рассыпном типе подкожных вен применяют подкож-

ное лигирование по Клаппу-Соколову.

Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхно-

стные применяют над- и подфасциальную перевязку перфорантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Пе-

речисленные методы применяются всегда в комбинации в зависимости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеоб-

разными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации.

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон. Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:

отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);

отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);

отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток.

Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют раз-

231

личный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых поврежде-

ний:

сотрясение (commotio) нерва;

ушиб (contusio) нерва;

сдавление (compressio) нерва инородным телом, гематомой, кровоостанавливающим жгутом и др.;

вывих (luxatio) нерва;

растяжение (distorsio) нерва.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола со-

провождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. При повреждении нервов возникают двигательные,

чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические

расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.

При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфоло-

гические изменения:

А) центральный отрезок нерва:

Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3-5см.

Регенерация аксонов.

Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

Б) периферический отрезок нерва:

Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

Регенерация шванновских оболочек.

Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

232

Экспериментально и клинически установлено, что скорость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки.

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возможность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

Классификация шва нерва

первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);

отсроченный ранний (производится через 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);

отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

Взависимости от способа наложения различают: эпинев-

ральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;

меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;

легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):

окольный оперативный доступ;

выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;

«освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности: зернистый вид, кровоточивость;

233

наложение эпиневральных или периневральных швов;

отсутствие перекрута нерва по оси;

диастаз между концами нерва 1 мм;

укрытие шва нерва фасцией.

Каждое требование направлено на достижение конкретной

цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2-3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев.

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:

истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва

свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.

Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производиться следующими способами:

свободная пластика цельным стволом;

пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

Эти методы пластики основаны на использовании в каче-

стве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

234

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ

Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистая структура, скудное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ).

Классификация повреждений сухожилий

Закрытые повреждения:

подкожные разрывы;

вывихи сухожилия.

Открытые повреждения:

резаные раны;

рваные раны;

огнестрельные повреждения.

Имеется существенная разница в хирургическом лечении

повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения.

Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.

Виды сухожильных швов (по срокам наложения):

первичный – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении первичной хирургической обработки;

вторичный ранний – накладывается через 4-6 недель после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

вторичный поздний – накладывается через 2-3 месяца после травмы, когда рана заживает вторичным натяжением.

Первичный шов сухожилий может проводиться только в условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20-30 %.

235

Условия для наложения первичного шва сухожилия:

Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия; 6-8 часов с момента травмы; отсутствие видимого загрязнения раны.

Требования к шву сухожилий:

прочность;

простота техники выполнения;

не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухожильных пучков);

не должен разволокнять сухожилие;

обеспечение гладкой скользящей поверхности сухожилия;

необходимость восстановления синовиального влагалища.

Кнастоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий произво-

дится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой прово-

локой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.

Иммобилизация конечности, пальцев в функционально выгодном положении на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.

Для улучшения функции мышц при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют тенотомию – рассечение сухожилия для его последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилия (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу). Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и ксенопла-

стику.

236

Лекция № 14

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении данных оперативных вмешательств необходимо придерживаться сле-

дующих принципов:

профилактика инфекции;

выбор рационального доступа (вне прохождения сосуди- сто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);

рациональное решение оперативного приема (экономное и бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

тщательный гемостаз;

учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Переломы

Перелом кости – это полное нарушение целостности кости, вызванное воздействием внешних сил, превышающих допустимый предел ее прочности.

Классификация переломов проводится по различным признакам:

врожденные;

приобретенные (патологические; травматические).

По признаку наличия связи костной раны с окружающей средой:

открытые;

закрытые.

По месту перелома:

диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апофизарные.

По отсутствию (наличию) смещения отломков:

без смещения;

237

со смещением костных отломков (по ширине, по длине, по оси, ротационные).

По отношению к полости сустава:

внутрисуставные и внесуставные.

Переломы костей по показаниям можно лечить консервативно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помо-

щью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение переломов включает следующие этапы:

репозиция отломков;

иммобилизация конечности;

реабилитация больного.

Оперативное лечение переломов

Показания:

открытые переломы;

отрывные переломы апофизов костей;

переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;

внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка;

переломы с интерпозицией мягких тканей;

переломы шейки бедра у пожилых людей;

длительно не срастающиеся переломы и ложные суставы.

Этапы:

оперативный доступ к месту перелома;

репозиция отломков;

остеосинтез;

иммобилизация конечности;

реабилитация больного.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

Интрамедуллярный – отломки фиксируют введением

вкостномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

238

-антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

-ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном на-

правлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.

Дистракционно-компрессионный (аппаратный) ос-

теосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, ВолковаОганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.

Костная пластика (трансплантация костной ткани) применяется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. Костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и «строительного» материала.

Виды костной пластики: аутопластика (использование тканей больного); аллопластика (использование трупных костей с предварительной консервацией); ксенопластика (применение костей животных); протезирование (применение полимерных материалов).

239

Резекция кости – удаление ее части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации). Различают сле-

дующие виды резекции кости:

По объему резекции:

частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;

полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости;

расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани).

По технике:

чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей);

поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).

Взависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций костей и удлинения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют следующие основные виды остеотомий:

По показаниям:

корригирующие – исправляют врожденные (приобретенные) деформации конечностей;

удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.

По технике выполнения:

закрытые – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточный для введения остеотома;

открытые – производят после широкого обнажения

кости.

По месту выполнения: диафизарные, метафизарные, эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.

По форме рассечения кости: косые, поперечные, ле-

стничные, сфероидные, углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два условия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом поло-

240

Источник