Торакальная хирургия перелом ребер
Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез.
Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня.
Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие — фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли (рис. 7).
Рис. 7. Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).
Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову — трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое.
Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб.
В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором — третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей).
Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины — 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур.
Рис. 8. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.
1 — пластмассовая панель; 2 — марля; 3 -флотирующий фрагмент грудной стенки; 4 -ребро; 5 — плевра; 6 — легкое.
Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: экстрамедуллярный и внеочаговый.
Методика экстрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20 (см. рис. 5, а). Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения.
При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди.
Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии.
Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами.
Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер.
Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока.
Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины (рис. 9).
Рис. 9. Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а). И схема экстраплеврального внеочагового экстрамодулярного остеосинтеза при множественных переломах ребер по Н.К. Голобородько и Д.В. Кареву (б), а: 1 — реберные крючки; 2 — ребро. б: 1 — заклепочные элементы; 2 — несущая штанга; 3 — ребро.
Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998).
Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутри-грудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 (рис. 10).
Рис. 10. Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22.
С этой же целью А.К. Флорикян (1998) рекомендует накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам для надежности шурупами соответствующего диаметра. При размозжении большого участка ребра после удаления костных отломков и обработки сломанных ребер образуется довольно большое пространство, которое можно заменить с помощью пластины (рис. 11).
Рис. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиной.
В заключение считаем необходимым отметить, что ни в одной области неотложной хирургии фактор времени не имеет такого большого значения, как при тяжелых повреждениях грудной стенки. Поэтому помощь больным с данной патологией должна быть четко организована. В эффективности этого мы могли убедиться на собственном опыте после организации специализированного отделения множественной и сочетанной травмы и установления взаимодействия с такими же специализированными бригадами скорой помощи. Это позволило повысить хирургическую активность с 21 до 37%, при этом частота диагностических торакотомий снизилась с 17 до 2%, а летальность — с 19 до 7%.
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Переломы по двум линиям и более, когда образуются свободные отломки нескольких ребер, не связанные со скелетом грудной клетки, называются окончатыми. Окончатые переломы ребер ведут к крайне тяжелому состоянию больного. На это указывают многие авторы. При вдохе свободный фрагмент втягивается в плевральную полость, при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, свободный фрагмент выбухает.
Парадоксальные движения мобильной частью грудной клетки приводят не только к выключению части легкого из акта дыхания, но и нарушают механизм дыхания, приводят к гипоксии. У больного появляются резкая одышка, цианоз, мраморность кожи. Острые отломки ребер могут ранить плевру, легкие и сосуды. Парадоксальная подвижность «реберного клапана» в конечном итоге ведет к смещению и баллотированию средостения, а также маятникообразному перемещению воздуха из одного легкого в другое. Баллотирование средостения, приводящее к перегибу крупных сосудов сердца, и присоединяющаяся сердечная недостаточность обусловливают высокую (от 20 до 60%) летальность.
В клинике повреждений костно-мышечного каркаса на первый план выступают явления плевропульмонального шока и острой дыхательной недостаточности, обусловленные:
1) нарушением потери дыхания вследствие потери каркасности грудной клетки, травмы дыхательной мускулатура;
2) уменьшением площади газообмена за счет кровоизлияния в легочную ткань, компрессионного ателектаза легких при пневмо- и гемотораксе;
3) появление парадоксального дыхания с нарушением легочного газообмена;
4) снижением эффективности диафрагмального дыхания;
5) нарушением кашлевого рефлекса;
6) флотацией средостения, с нарушением сердечного притока и сердечного выброса. В этих случаях к дыхательной недостаточности присоединяется острая сердечная недостаточность.
Диагностика повреждений грудной клетки из-за тяжести состояния пострадавших представляет значительные трудности. Существенную помощь в оценке состояния больного и выявлении повреждений наряду с общими методами клинического обследования оказывают спирография, электрокардиография, лабораторные и рентгенологические исследования.
Рентгенологическое обследование начинали с рентгенографии грудной клетки непосредственно в реанимационном отделении, одновременно с проведением интенсивной терапии и только по выходе пострадавшего из крайне тяжелого состояния проводили рентгеноскопию. Рентгенография позволяла уточнить смещение костных отломков, топографию окончатых переломов ребер, особенно при локализации их в боковых и задних отделах грудной клетки. При центральных и передних окончатых переломах практическая ценность рентгенологических исследований уменьшается.
Рентгенография эффективна в оценке состояния легочной ткани и органов средостения, выявления газа и жидкости в плевральных полостях, диагностики ранних и поздних осложнений.
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводили электрокардиографию. Выявлены значительные изменения на ЭКГ у 44% больных в виде синусовой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, ишемии миокарда, очагов некроза стенки желудочка. Электрокардиографическое обследование существенно дополняло клинику и помогало определить тактику при выявлении изменений со стороны сердца.
Для оценки внешнего дыхания и степени насыщения артериальной крови кислородом мы проводили спирографию и оксигемометрию при поступлении больного и в динамике. Результаты исследования показали, что при поступлении нарушение внешнего дыхания было резко выражено у всех больных. Выявлено значительное снижение дыхательного объема, жизненой емкости легких, максимальной вентиляции легких, процента насыщения артериальной крови кислородом. Полной нормализации функции внешнего дыхания к моменту выписки не происходило, оно восстанавливалось медленнее и позднее, чем улучшалось общее состояние больного.
Мы располагаем опытом лечения 347 больных в возрасте от 17 до 78 лет с повреждением костного каркаса грудной клетки, осложненным флотирующими окончатыми переломами ребер, за период с 1985 по 2002 г. Среди пострадавших было 294 мужчины и 53 женщины. Производственная травма была у 75 человек. Механизм травмы определял тяжесть, распространенность анатомических повреждений и, следовательно, исходы. Изолированная травма грудной клетки отмечена у 40% пострадавших. Флотирующие переломы на фоне повреждения костно-мышечного каркаса имели место в 53% случаев. Чаще всего (53%) повреждения каркасности грудной клетки сочетались с травмой черепа, живота, таза и конечностей. Все это чрезвычайно усложняло и без того трудную задачу выявления доминирующего повреждения.
Большинство больных были доставлены в тяжелом состоянии, 27% из них — в состоянии травматического шока.
Клинические проявления при повреждениях костно-мышечного каркаса, осложненных флотирующим окончатым переломом ребер, отличались полиморфизмом. Патогномоничным для них была флотация грудной стенки, имевшая место в 78% случаев. Парадоксальное движение в грудной клетке может возникнуть и при переломе ребер по одной линии. Считается, что при такого рода флотациях роль второй подвижной линии могут выполнять реберно-позвоночные суставы. Флотация грудной стенки в начале исследования может не проявляться, что возможно при сцеплении отломков.
Поздняя, спустя несколько часов или дней подвижность может возникнуть в результате развившейся острой дыхательной недостаточности или смещения отломков ребер.
Нами выявлено, что наибольшую подвижность фрагмент приобретает при сочетании переломов ребер с повреждениями ключицы, грудины и реберных дуг. Флотация реберно-грудинного сегмента может быть в перед-незаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины.
Амплитуда флотации может колебаться от 1 до 4-6 см, при патологической подвижности более 3 см состояние пациентов становится крайне тяжелым. В 12% случаев у пострадавших с флотацией сегмента более 7 см наступил летальный исход.
Ведущее значение для определения прогноза имеет локализация флотирующего окончатого перелома ребер. Мы различаем центральные, передние, переднебоковые, заднебоковые и задние переломы ребер. По нашим данным, чаще наблюдаются левосторонние (62%), реже правосторонние (38%) повреждения. Оказалось, что наиболее тяжело протекают центральные, левосторонние передние, переднебоковые флотирующие окончатые переломы ребер. Переломы заднебоковых и задних отделов грудной клетки переносятся сравнительно легче.
Очевидной является зависимость между тяжестью состояния пострадавшего, площадью флотирующего сегмента и амплитудой его колебания. Чем больше площадь флотирующего фрагмента и амплитуда его колебания, тем тяжелее клиническое течение больных. Однако переломы ребер с большой площадью флотации, но не осложненные повреждением органов грудной клетки, протекают значительно легче, чем переломы с меньшей площадью флотации, но имеющие сопутствующее повреждение органов грудной клетки. Отсюда следует, что флотация грудной стенки в патогенезе расстройств внешнего дыхания не всегда оказывается главным и решающим компонентом.
Лечение больных с повреждением костно-мышечного каркаса, осложненным флотирующим окончатым переломом ребер, заключается в противошоковой терапии, нормализации функции внешнего дыхания и функции кровообращения, профилактике ранних и поздних осложнений, стабилизации флотирующего фрагмента.
В комплексном лечении шока важное место отводилось трансфузионной терапии, в особенных случаях — постгеморрагической анемии. Анальгетическая терапия осуществлялась различного рода блокаторами, причем наибольший эффект достигался при сочетании нескольких видов блокад. С целью нормализации функции внешнего дыхания проводили мероприятия по ликвидации пневмо- и гемоторакса.
Неоспоримое преимущество перед всеми методами топической диагностики с целью установления причин возникновения пневмо- и гемоторакса имеет лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, которая в 47% случаев достоверно точно позволяет определить причину пневмо- и гемоторакса, устранить ее путем биполярной коагуляции, а также справиться с уже имеющимся свернувшимся гемотораксом путем секвестрации и полноценного удаления последнего. Особенно хотелось бы подчеркнуть значение видеоторакоскопии при выполнении дренирования плевральной полости у больных с флотирующими окончатыми переломами ребер, которое имеет свои особенности. При смещении отломков ребер очень трудно определить межреберные промежутки, вследствие чего возникает реальная опасность повреждения межреберных сосудов и «вдавления» реберного сегмента. Под контролем видеоторакоскопии значительно легче определить границы флотирующего сегмента и избежать ряда грозных осложнений.
Основными принципами оперативного лечения переломов ребер, как и повреждений любых других костей, являются репозиция и иммобилизация отломков. Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют между собой контакт, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией — дыханием. Поэтому первой задачей специалиста в случае повреждения реберного каркаса является создание относительного покоя в местах переломов ребер.
Особенно это важно в случаях множественных переломов ребер при образовании различного типа реберных клапанов. Фиксация в этих случаях может быть достигнута различными способами (рис. 5).
Заднебоковые реберные клапаны обычно не требуют специальной фиксации, поскольку они иммобелизованы массой больного, лежащего на спине. Реберный клапан небольших размеров на передней, переднебоковой поверхности грудной клетки, как правило, может быть фиксирован мешочком с песком или посредством пилота.
Лечение скелетным вытяжением за грудинную часть ребер показано в случае множественных переломов ребер (от 7 и более, в 10 и более местах). Вытяжение за грудину осуществляется в течение 20-30 дней грузом 2-5 кг посредством пулевых щипцов, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме Брауна блоки (рис. 6). При введении бранш пулевых щипцов за край грудины рассекают мягкие ткани над грудиной и во втором межреберье. Вытяжение за 1 или 2 ребра осуществляется в течение 12-25 дней грузом 1,5-2 кг с помощью проведенных перикостально толстых шелковых нитей (см. рис. 5, г). Безопаснее проводить перикостально основные толстые нити с помощью тонкой шелковой нити, предварительно заведенной под ребро большой кожной иглой. Тяга должна осуществляться строго перпендикулярно ребру. Грузы с помощью блоков следует вынести за пределы кровати.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности и может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью искусственной вентиляции легких под повышенным давлением считаем показанным при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания (см. рис. 5, 6).
Рис. 5. Варианты фиксации отломков ребер для устранения парадоксальных движений грудной стенки (реберного клапана).
а — внутренний накостный остеосинтез ребер по Ю. Б. Шапоту: 1 — металлическая спица», уложенная по наружной поверхности вдоль ребра; 2 — металлические скобки, фиксирующие спицу к фрагментам ребра (накладываются аппаратом для сшивания ребер); б — стабилизация грудной стенки искусственной вентиляцией легких под повышенным давлением, фиксация отломков ребер металлическими скобками по А. П. Кузмичеву; в — внутрикостный остеосинтез ребер по Н. М. Желвакову; г, е — вытяжение за ребра с помощью лигатур, крючков, пулевых щипцов; д — устройство Константинеску для устранения реберного клапана; ж — вытяжение за грудину пулевыми щипцами.
Рис. 6. Демпферированное вытяжение за грудину и ребра по Н. К. Митюнину.
Сочетание переломов ребер с переломами ключицы и лопатки можно считать типичным как по частоте наблюдения, так и по механизму травмы. Как правило, при этих повреждениях наблюдается смещение отломков, а также возникновение деформаций грудной клетки и плечевого пояса. Переломы ключицы при подобных сочетаниях возникают с большим смещением и вследствие большой подвижности плечевого пояса нередко возникает замедление консолидации в месте перелома ключицы. Лечение сочетанных переломов ребер, ключицы и лопатки наиболее трудно, так как лечение каждой локализации мешает лечению соседней.
Если наложение повязки Смирнова-Вайнштейна при переломе верхних ребер возможно, малоболезненно и не стесняет дыхание, то при переломе средних и нижних ребер или переломе ребер с обеих сторон, использование повязки становится невозможным. В этих случаях мы считаем целесообразным пользоваться отводящей металлической шиной, разработанной в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, на которую в положении отведения и разгибания в плечевом суставе необходимо укладывать верхнюю конечность с поврежденной стороны. Этим достигается улучшение положения отломков лопатки и ключицы.
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Опубликовал Константин Моканов
Источник