Травматология перелом ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости. Диагностика и лечение
Среди всех костей запястья чаще всего подвергается переломам ладьевидная кость. Причиной этого является размер и расположение нормальной ладьевидной кости. Ладьевидную кость относят к проксимальному ряду костей запястья. Однако анатомически она вклинивается в дистальный ряд. Лучевая девиация или тыльное сгибание кисти в норме ограничено упором лучевой в ладьевидную кость. В этом месте часто возникают стрессовые переломы.
Кровеносные сосуды, питающие ладьевидную кость, в норме проникают через кортикальный слой на дорсальной поверхности близ бугорка в области средней трети. Следовательно, в проксимальной порции кости нет прямого кровоснабжения. Недостаточное кровоснабжение при переломе ладьевидной кости может обусловить замедленное сращение или привести к аваскулярному некрозу.
Аксиома: чем проксимальнее расположена линия перелома ладьевидной кости, тем выше вероятность развития аваскулярного некроза.
Врачу очень важно знать, что больной, обратившийся с жалобами на «растяжение запястья», может иметь скрытый перелом ладьевидной кости. Часто это повреждение может быть исключено на основании физикального обследования. Как будет показано дальше, нормальная рентгенограмма не исключает этого перелома.
Аксиома: у больных, поступивших с симптомами растяжения лучезапястното сустава, следует подозревать перелом ладьевидной кости.
Как показано на рисунке, переломы ладьевидной кости можно разделить на четыре группы.
Класс А: переломы средней трети
Класс Б: переломы проксимальной трети
Класс В: переломы дистальной трети
Класс Г: переломы бугорка
Обычно переломы ладьевидной кости возникают при насильственном переразгибании лучезапястного сустава. Тип перелома зависит от положения предплечья в момент травмы. Считается, что переломы класса А происходят в результате лучевого отведения с переразгибанием, что приводит к сдавлению средней трети ладьевидной кости шиловидным отростком лучевой кости.
При осмотре обычно обнаруживают максимальную болезненность на дне анатомической табакерки. Кроме того, лучевое отведение запястья или давление по оси большого пальца усиливают боль.
Рутинные рентгенограммы, включающие переднезаднюю, боковую и косую проекции, могут не выявить перелома. Если врач подозревает перелом на основании клиники, то для его подтверждения могут потребоваться правая и левая косые проекции, а также томограммы. Несмотря на это, иногда перелом можно обнаружить на снимках лишь через 4 нед с момента травмы. Косвенным признаком острого перелома ладьевидной кости является смещение жировой полоски.
Кроме определения прямых или косвенных рентгенологических признаков перелома, перед интерпретацией рентгенограмм необходимо вспомнить ряд важных моментов.
Переломы со смещением, или нестабильные. Смещение костных фрагментов относительно друг друга или необъяснимая вариабельность положения фрагментов на разных проекциях указывают на нестабильный перелом. Вывихам, как правило, подвержены дистальный фрагмент и кости запястья, которые смещаются в дорсальном направлении. Проксимальный фрагмент и полулунная кость в целом сохраняют нормальные соотношения с лучевой костью.
Ротационный подвывих ладьевидной кости. Это непростое для обнаружения осложнение можно заподозрить, если расстояние между ладьевидной и полулунной костями больше 3 мм. Оно нередко сочетается с переломом полулунной кости и часто сопровождается посттравматическим артритом.
Старые переломы ладьевидной кости. Рентгенологический признак этих повреждений — склерозированные края фрагментов. Кроме того, определяемое на снимке расстояние между фрагментами будет равно расстоянию между другими костями запястья.
Ладьевидная кость, состоящая из двух частей. Это вариант нормы, который ошибочно можно принять за перелом класса А. Наличие нормальной гладкой границы костей указывает на этот вариант.
Большинство (90%) переломов ладьевидной кости не сопровождается другими повреждениями. К повреждениям, связанным с ее переломами, относятся следующие:
1. Вывих в лечезапястном суставе.
2. Вывих костей запястья проксимального или дистального ряда.
3. Перелом дистального отдела лучевой кости.
4. Переломовывих I пальца типа Беннетта.
5. Перелом или вывих полулунной кости.
6. Разъединение ладьевидно-полулунного сочленения.
Лечение переломов ладьевидной кости
Лечение переломов ладьевидной кости спорно и, к сожалению, чревато осложнениями. В целом переломы ее дистального отдела, как и поперечные переломы, заживают с меньшим числом осложнений, чем переломы проксимального отдела или косые переломы. Рекомендуется гипсовая иммобилизация, однако относительно положения большого пальца и предплечья, как и продолжительности гипсовой иммобилизации, существуют разногласия. Авторы рекомендуют переломы проксимальной трети иммобилизовать на срок 12 нед, переломы средней или дистальной трети — минимум на 8 нед. Как и при иммобилизации других видов переломов, важными элементами первой помощи при лечении переломов ладьевидной кости будут лед и приподнятое положение конечности.
Клинически заподозренные, но рентгенологически не выявляемые переломы ладьевидной кости. Больного следует вести, как и при переломах ладьевидной кости без смещения. Предплечье помещают в гипсовую повязку для I пальца. Большой палец должен занимать положение захвата, предплечье — физиологическое положение, а лучезапястный сустав должен быть в положении 25° разгибания. Гипсовая повязка начинается с межфалангового сустава I пальца и заканчивается на середине предплечья. Через 2 нед следует провести повторные клиническое и рентгенологическое обследования. Если определяют перелом, заново накладывают гипс минимум на 6 нед. Если перелом не обнаруживают, но данные обследования позволяют клинически подозревать перелом, гипс накладывают вновь и больного повторно осматривают через 2 нед.
Переломы ладьевидной кости без смещения. Накладывают длинную гипсовую повязку для I пальца протяженностью до межфалангового сустава I пальца. Предплечью и I пальцу придают положение, указанное в предыдущем разделе. Через 6 нед повязку можно заменить на короткую для I пальца на остальное время иммобилизации, которая длится в целом 8—12 нед.
Переломы ладьевидной кости со смещением. Больному накладывают ладонную лонгету и направляют к опытному хирургу для попытки закрытой репозиции. Если попытка окажется безуспешной, показана открытая репозиция.
Некоторые авторы рекомендуют для переломов без смещения иные методы лечения, включающие короткую гипсовую повязку для I пальца при положении лучезапястного сустава в легком тыльном сгибании и предплечья — в нейтральном. Наряду с этим некоторые авторы рекомендуют полностью покрывать I палец гипсовой повязкой.
Осложнения переломов ладьевидной кости
Осложнения при переломах ладьевидной кости могут развиться, несмотря на оптимальное лечение.
1. Аваскулярный некроз нередко сопутствует переломам проксимальной трети, неадекватно репонированным переломам со смещением, оскольчатым или неадекватно иммобилизованным переломам.
2. Переломы, леченные запоздало или неадекватно, часто осложняются замедленной консолидацией или несращением.
— Также рекомендуем «Перелом трехгранной кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей запястья, предплечья»:
- Перелом ладьевидной кости. Диагностика и лечение
- Перелом трехгранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом головчатой кости. Диагностика и лечение
- Перелом крючковидной кости. Диагностика и лечение
- Перелом кости трапеции. Диагностика и лечение
- Перелом гороховидной кости. Диагностика и лечение
- Классификация переломов лучевой и локтевой костей
- Перелом локтевого отростка. Диагностика и лечение
- Переломы головки и шейки лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы венечного отростка. Диагностика и лечение
Источник
Значимость перелома ладьевидной кости связана с его частотой, трудностями диагностики и лечения. Повреждения остальных костей запястья встречаются сравнительно редко.
Виды переломов ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости наиболее распространенная форма из всех видов повреждений костей запястья. Она часто остается нераспознанной, хотя своевременный диагноз позволяет избежать тяжелых последствий (псевдоартроз, артроз, плохая функция).
В зависимости от высоты расположения линии перелома ладьевидной кости различают перелом:
- бугорка,
- в средней трети,
- в проксимальной трети.
Перелом бугорка ладьевидной кости является внесуставным переломом. При внезапном сгибании локтевой кости бугорок отрывается в результате натяжения боковой лучевой связки. Линия перелома проходит через бугорок, отделяя его от тела кости. Быстрое заживление таких повреждений обеспечивает богатое кровоснабжение надкостницы, хорошо развитой в этой области.
Значительно чаще встречаются переломы в средней и в проксимальной третях, при которых линия повреждения обычно проходит перпендикулярно к продольной оси кости, то есть в поперечном направлении.
Повреждение обычно возникает при падении на вытянутую руку. Характерным признаком такого перелома является наличие небольшого клинообразного отломка. В качестве исключения встречается оскольчатый перелом, который возникает при прямом воздействии силы (компрессия).
Анамнез сам по себе часто не дает достаточных сведений о механизме повреждения, так как больной не всегда точно помнит ситуацию травмы.
Способность переломов в средней и в проксимальной третях к заживлению зависит от степени кровоснабжения. По Эхальту, кровоснабжение обломков и, следовательно, возможности заживления лучше при переломах в средней трети. Кровоснабжение ладьевидной кости было изучено Шнеком. В СССР кровоснабжение костей запястья было подробно исследовано Д.Л. Клейман. В последнее время многие авторы считают, что заживление зависит не только от особенностей кровоснабжения, но и от характера перелома.
Переломы тела ладьевидной кости внутрисуставные. Они заживают с образованием эндостальной костной мозоли.
Рентгеновское исследование должно основываться на типичных снимках в двух проекциях. При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо сделать еще ладонный снимок при согнутых пальцах, слегка согнутом в тыльную сторону и отведенном в локтевую сторону лучезапястном суставе. Далее, следует сделать снимки в полукосой проекции при средней пронации. Для точного изображения ладьевидной кости кисть супинируется в различной степени.
На ладонных снимках перелом часто не определяется, так как снимок лучезапястного сустава производится при вытянутых пальцах, при этом продольная ось ладьевидной кости не параллельна плоскости пленки и бугорок проецируется на тело ладьевидной кости, закрывая линию перелома. При согнутых пальцах и тыльном сгибании в лучезапястном суставе ладьевидная кость по всей своей длине параллельна плоскости кассеты, луч пересекает линию перелома, и таким образом, перелом виден четко. Снимки, сделанные при других проекциях (положение средней пронации и положение «при игре на цитре») дают возможность видеть профиль ладьевидной кости.
Даже и при исследовании снимков, сделанных при безупречной технике и в соответствующих проекциях, свежий перелом может оставаться нераспознанным, так как щель перелома очень узкая. Если при подозрении на перелом ладьевидной кости на первых снимках перелом не выявляется, то рекомендуется повторить снимок через 8—10 дней. За это время ресорбция кости у краев перелома приводит к расширению щели, которая уже определяется на снимке.
Увеличенные снимки, произведенные при помощи специальной узкофокусной трубки, оказывают большую помощь при диагностике переломов ладьевидной кости.
Рентгеновская диагностика
Давайте разберем рентгеновскую диагностику перелома ладьевидной кости в зависимости от локализации повреждения.
Перелом бугорка ладьевидной кости
На ладонном снимке в прямой проекции перелом не виден.
На снимке, сделанном в состоянии средней пронации, у основания бугорка видна хорошо различимая щель перелома, оторванный бугорок смещен на 1 мм проксимально.
В качестве случайной находки обнаружен синостоз между полулунной и трехгранной костями.
Перелом в средней трети ладьевидной кости
На ладонном снимке видна тонкая поперечная линия перелома в средней трети тела ладьевидной кости. Смещение не определяется.
На боковом снимке перелом не виден.
Перелом ладьевидной кости является типичным для молодого и среднего возраста. Этот тип повреждения, к которому обычно приводит спортивная травма или падение на кисть при тыльном ее сгибании, встречается у мужчин чаще, чем у женщин.
Перелом ладьевидной кости с отломом клиновидного фрагмента
Серийные снимки лучезапястного сустава 32-летнего мужчины. На снимке № 3 четко виден перелом в средней трети ладьевидной кости с выломанным небольшим клином у лучевого края. На снимке № 4 также виден перелом, но при этой укладке лучше всего виден перелом бугорка ладьевидной кости.
В Центральном Институте Травматологии и ортопедии при подозрении на перелом ладьевидной кости снимки проводятся в четырех разных проекциях. Размер пленки 10×40 см. Начинают рентгеновское исследование с рентгенографии лучезапястного сустава в двух типичных проекциях с целью выявления переломов лучевой кости в типичном месте или других повреждений; затем делаем специальные снимки ладьевидной кости, сначала ладонный по описанной технике и затем — в положении полупронации. Снимки нумеруются от 1 до 4, и при контроле повторяется тот снимок, на котором перелом виден лучше всего.
Перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Тонкая поперечная трещина в проксимальной трети ладьевидной кости лучше видна в полукосой проекции, чем в тыльно-ладонной.
Трудно установить для всех случаев, в какой проекции лучше всего определяется перелом.
Старый перелом ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости месячной давности. На снимке, сделанном тотчас после повреждения, перелом не был обнаружен вследствие неправильной техники получения снимка. На повторном снимке, сделанном в связи с постоянными жалобами больного, виден перелом. Между отломками имеется расхождение в 2 мм, плоскости перелома кажутся гладкими, как бы отшлифованными.
Перелом находится на границе между средней и проксимальной третями, структура проксимального отломка более плотная.
В задачу рентгеновской диагностики переломов ладьевидной кости входит не только определение перелома, но и отличие свежего перелома от старого и от bipartitum ладьевидной кости. Последнее является редким вариантом, с которым все же следует считаться. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать фиброзную дисплазию и остеому. При старом незажившем переломе ладьевидной кости щель перелома кажется расширенной и между отломками может быть полость с более или менее выраженными склеротическими краями, которую часто неправильно называют посттравматической кистой.
Перелом ладьевидной кости произошел несколько месяцев тому назад. Иммобилизации не было. В средней трети ладьевидной кости видна щель перелома шириной приблизительно в 1 мм. Ниже слегка зазубренных краев перелома видны просветления неправильной полулунной формы, края незначительно подвержены остеосклерозу.
Контроль за ходом заживления переломов ладьевидной кости
Чрезвычайно важно рентгенологически проследить за ходом заживления перелома ладьевидной кости, так как этот процесс может быть прослежен только рентгенологически. Мерой степени заживления является заполнение щели перелома костной тканью и равномерное содержание извести в обоих отломках.
Снимок после 6-недельной иммобилизации. На ладонном снимке видно, что перелом еще не зажил. Линия перелома дает менее интенсивную тень. Проксимальный отломок по сравнению с атрофированным дистальным отломком дает более интенсивную тень. На полулунной кости, головчатой кости и шиловидном отростке лучевой кости видна пятнистая атрофия. На основании рентгеновской картины следует продолжать иммобилизацию.
Свежий перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Снимок сделан после 3,5-месячной иммобилизации. Щель перелома уже не определяется. На ее месте имеется незначительное линейное уплотнение. Структура обоих отломков кажется равномерно декальцинированной. Обильное кровоснабжение обеспечило полное заживление. Дальнейшая иммобилизация не нужна.
Источник