Тромбоэмболия при переломе шейки бедра

Перелом шейки бедра — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у пожилых людей, чаще женщин, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, лечится хирургическим путём. С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.

Этиология[править | править код]

Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.

Клиника[править | править код]

Приводит к невозможности опоры на сломанную ногу, возникают сильные боли при нагрузке на пораженную конечность.
Синдром прилипшей пятки, больной не может поднять стопу на больной ноге.

Диагностика[править | править код]

Диагноз выставляется на основании:

1) Жалоб — больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.

2) Анамнеза — больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности.

3) Клинической картины — отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.

4) Данных рентгенологического обследования — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза.

Лечение[править | править код]

На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, Кетонал по 2 мл в/в медленно), реже — местная анестезия Новокаином, транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.
Варианты лечения на госпитальном этапе:

Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («сапожок») и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
Остеосинтез шейки бедра винтами, штифтом и т. п. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны осложнения в виде металлозов (формирование рубцов и остеомиелита).
Эндопротезирование — замена шейки и головки бедра на металлический протез. В подвздошную кость встраивается чашка (есть варианты с керамической (оксида алюминия) или полиэтиленовой вставкой), в бедро вставляется длинной ножкой часть с шаровидным наконечником на шейке. Шаровидная часть тоже бывает керамической. Ножка протеза бывает гладкой — и тогда крепится в бедре на специальном цементе, а бывает пористой, для того, чтобы могла прирасти без цемента. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение — ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» — квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» — почти аналогично пластическим операциям.
Неоартроз или удаление сустава с формированием «синдрома болтающегося бедра».

С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.

Прогноз[править | править код]

При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях даже при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Источник

Правильная реабилитация после перелома шейки бедра – верный шаг на пути к выздоровлению. Как проходит реабилитация? Сколько стоит реабилитация? Как пройти реабилитацию в кредит?
Перелом шейки бедра – тяжелейшая травма, которая может повлечь за собой очень серьезные последствия, вплоть до полного нарушения двигательной активности. Особенности восстановления шейки бедра…
Очень часто после перелома шейки бедра пациенты жалуются на сильные боли. Как избавиться от болей?
Пролежни – довольно серьезное осложнение, которое может возникнуть у лежачего больного при ненадлежащем уходе всего за несколько часов. Как можно избежать пролежней?

Перелом шейки бедра – опасная и сложная травма, которой подвержены не только пожилые люди, чьи кости с возрастом утратили прочность, но и молодые – спортсмены, занимающиеся экстремальными видами спорта и контактными единоборствами, а также те, кто увлекается стероидными препаратами, которые влияют на прочность костной ткани.

На долю людей до 50 лет приходится лишь 10% переломов шейки бедренной кости, однако эта статистика – слабое утешение для тех, кого постигло такое несчастье. Но есть и хорошие новости – современная медицина располагает методами лечения переломов шейки бедра, а своевременные реабилитационные мероприятия позволяют избежать осложнений и вернуть пациентам подвижность.

Признаки перелома шейки бедренной кости

Как и любой перелом, эта травма сопровождается сильной болью. Последняя локализуется в области паха и усиливается, если слегка постучать по пятке поврежденной ноги. Однако даже умеренная боль является тревожным признаком – известны случаи, когда люди после перелома шейки бедра еще несколько часов, а то и дней, могли самостоятельно передвигаться и не считали необходимым обращаться к врачу. Вот несколько характерных симптомов, которые позволяют отличить перелом шейки бедренной кости от других видов травм:

Нога визуально укорачивается на несколько сантиметров из-за того, что мышцы в области бедра резко сокращаются и подтягивают ногу.
Стопа выворачивается наружу.
Невозможно поднять ногу из положения лежа – в лучшем случае удастся лишь немного согнуть ее.

Окончательный диагноз может поставить только врач. При малейшем подозрении на перелом следует обращаться в больницу – порой боль оказывается вполне терпимой (особенно при вколоченном переломе), и пострадавший, полагая, что получил не перелом, а всего лишь ушиб или вывих, несколько дней надеется на улучшение состояния. Результатом такой беспечности могут быть воспаления и нагноения, повреждение сосудов острыми осколками кости, некроз головки сустава и другие осложнения, которые в перспективе могут привести к инвалидности.

Последствия травмы

Реабилитация после перелома шейки бедра может занять 6 месяцев и даже больше. Вынужденная неподвижность и беспомощность губительно сказывается на психологическом состоянии – среди людей, переживших такую травму, высок процент страдающих депрессией и неврозами. Постоянный постельный режим влияет и на физическое состояние – к осложнениям после перелома шейки бедренной кости относятся пролежни, венозный застой, атония кишечника, тромбоз глубоких сосудов и застойная пневмония. От продолжительного бездействия мышцы атрофируются, и даже после заживления человек не может сразу же вернуться к привычной жизни – ему буквально приходится заново учиться владеть своим телом.

Как лечить перелом шейки бедра?

Перелом шейки бедренной кости крайне редко удается вылечить без операции. Из-за особенностей кровообращения в этой области такие переломы не срастаются сами собой. Чем ближе перелом к головке бедренной кости, тем ниже шансы на благополучное срастание без осложнений, так как головка бедра находится в достаточно замкнутом пространстве и вследствие переломов нередко подвергается некрозу. Впрочем, в редких случаях возможно заживление и без операции – правда, на восстановление костной ткани уйдет не менее полугода. Однако чаще врачи предпочитают не полагаться на случай и назначают оперативное вмешательство.

Существует два типа операций при переломе шейки бедра – остеосинтез и эндопротезирование.

Остеосинтез шейки бедра – это фиксация кости в месте перелома. В роли фиксаторов выступают специальные металлические винты. В этом случае этап восстановления занимает 4-5 месяцев. Такой метод широко распространен, однако он все же не гарантирует успешного заживления кости, и его обычно не применяют для пациентов старше 65 лет.
Эндопротезирование тазобедренного сустава – это замена поврежденных фрагментов протезами. Протезирование может быть тотальным (замена всего сустава) или однополосным (замена головки сустава). Протезы делают из особых сплавов на основе кобальта-хрома или титана. Такой способ на сегодняшний день является самым эффективным и надежным, к тому же реабилитационный период намного меньше, чем при остеосинтезе или безоперационном сращивании – через неделю пациент уже может двигать ногой и даже ходить с опорой.

Важно!
Для того чтобы быстрее встать на ноги и избежать осложнений, реабилитацию после перелома шейки бедра нужно начинать не после полного срастания кости, а сразу же после операции – как максимум через 1-2 недели.

Реабилитация после перелома

Для ускорения выздоровления после перелома шейки бедра необходим целый комплекс реабилитационных мероприятий, и начинать их следует как можно раньше. Причем подход к восстановлению должен быть всесторонним. Увы, в государственных больницах уделяют очень мало внимания реабилитации – сказывается недостаток финансирования и нехватка как специалистов по восстановительной терапии, так и необходимого оборудования. Поэтому пациенты нередко обращаются в специальные реабилитационные центры. Программу реабилитации составляют индивидуально для каждого пациента. Как правило, она включает в себя:

Обезболивающие мероприятия . После перелома и особенно после операции человек испытывает сильную боль. Для успешной реабилитации болевой синдром необходимо купировать. Для этого используется местная анестезия, обезболивающие и успокоительные препараты.

Механотерапия . Механотерапия – физические упражнения, которые выполняются при помощи специальных аппаратов и приборов, в основном предназначенных для разработки суставов и восстановления двигательных функций.

Физиотерапия . Физические методы терапии – важная часть реабилитации. Они снимают боль, борются с отеками и инфекциями, ускоряют заживление послеоперационных ран и восстановление костей, рассасыванию кровоизлияния, предупреждают развитие осложнений, связанных с адинамией (атрофию мышц, пролежни и контрактуры) и помогают вернуть подвижность. Во время реабилитации после перелома шейки бедра применяют электрофорез, УВЧ-терапию, лечение ультразвуком, магнитотерапию, парафиновые аппликации, бальнео- и грязелечение, а также массаж.

Массаж . Для поддержания нормального кровообращения и мышечного тонуса показан лечебный массаж. Массаж помогает избежать пролежней, застойной пневмонии, остеопороза и атрофии мышц, а также улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

ЛФК . Лечебная гимнастика крайне важна для скорейшего восстановления. Для пациента разрабатывается комплекс специальных упражнений, как двигательных, так и дыхательных. По мере улучшения состояния упражнения становятся сложнее.

Диетотерапия . Очень часто люди, пережившие перелом шейки бедренной кости, страдают от отсутствия аппетита, поэтому им требуется особая диета – пища должна быть не только калорийной, но и вкусной. Предпочтение отдается продуктам, улучшающим пищеварение, богатым витаминами и кальцием, который необходим для костной ткани.

Психотерапия . Из-за долгой вынужденной неподвижности и беспомощности люди с переломом шейки бедра нередко пребывают в подавленном состоянии, возможно даже развитие депрессии. Большинству из них рекомендованы занятия с психотерапевтом.

Реабилитационный центр или уход на дому?

После выписки из больницы встает вопрос – где проходить реабилитацию после перелома шейки бедра? Обычно пациенту и его семье приходится выбирать между домашним лечением и специальным реабилитационным центром. Нередко из соображений экономии предпочтение отдается первому пути. При помощи приходящей медсестры дома можно выполнять все основные упражнения ЛФК, делать массаж и прочие несложные врачебные манипуляции. К тому же, как полагают многие, «дома и стены помогают». Но ни одна квартира не предназначена для трудного и сложного периода послеоперационной реабилитации, да и мало кто может позволить себе нанять не только сиделку, но и диетолога, психолога и других специалистов. В результате восстановительный период затягивается, а порой пациент и вовсе не может вернуться к нормальной жизни.

Реабилитация в специальном центре обойдется несколько дороже, чем услуги медсестры, но эти расходы более чем оправданы – пара недель в хорошем центре приносят больший эффект, чем несколько месяцев домашнего ухода. Такие центры оснащены всем необходимым оборудованием для физио- и механотерапии, в них работают врачи самых разных специальностей, для каждого пациента составляется индивидуальная программа интенсивной реабилитации. Важен и тонкий психологический момент – человек на попечении профессионалов не чувствует, что он «в тягость» родным и близким, а правильный психологический настрой значит очень много.

Современные реабилитационные центры – это не столько больницы, сколько отели-санатории, расположенные в тихих и чистых пригородах – достаточно далеко от городского шума и смога, но достаточно близко, чтобы семья и друзья пациента могли посещать его в любое удобное время. Номера в таких центрах не уступают в комфортности комнатам в хороших отелях и оборудованы всем, что необходимо человеку с ограниченными возможностями.

Источник

Гемиартропластика – это неполное протезирование, подразумевающее замену имплантом только головки бедренной кости. Вертлужное ложе в ходе вмешательства остается интактным, то есть не подвергается никаким манипуляциям. Для операции применяют специальные модели протезов, состоящие из конусовидной ножки и эллипсоидной головки. Искусственная головка, трущаяся об естественную хрящевую поверхность вертлужной впадины, изготавливается из биологически инертного материала: титанового сплава или корундовой керамики.

Схематичное изображение процедуры.

Гемипротезы иначе еще называют однополюсными, частичными или неполными эндопротезами тазобедренного сустава. Они не рассчитаны на нормальную и высокую физическую активность, так как продолжительные и активные движения замененной головки в паре трения с биологическим хрящом приведут к быстрому износу последнего. В результате придется в скором времени обращаться к тотальной операции (ставить полноценный протез). Поэтому данная тактика подходит только не всем людям людям, ведущим малоподвижный образ жизни.

Перелом.

Гемиартропластика показана лицам пожилой, старческой возрастной группы, у которых в результате травмы произошел перелом/переломовывих головки, перелом шейки бедра. Что такое шейка бедра изображено на картинке выше. Этой же категории ее могут рекомендовать при некрозе проксимального эпифиза бедренной кости или после неудачного остеосинтеза. Но чтобы рекомендовать такую методику, врач должен убедиться, что контуры, глубина и покровы натурального ложа тазовой кости в хорошем состоянии.

Преимущества гемиартропластики

Ежегодно в России на 100 тыс. населения в среднем 150 человек получает перелом шейки бедра, причем основная доля из них – это люди преклонных лет и старше. Безоперационная терапия, остеоосинтез при ПШБ очень редко заканчиваются благополучным исходом. Они сопряжены запредельными рисками получения серьезных осложнений из-за вынужденно продолжительного пребывания больного в состоянии покоя. Частые последствия таких терапевтических подходов – это пролежни, гипостатические пневмонии, тромбоэмболии, инфекции мочеиспускательного тракта и пр. Не говоря уже о том, что гарантия нормального сращения бедра крайне низкая, а внутрибольничная или в первый же год после выписки из стационара летальность достигает 40%-60%. Объяснение тому – ослабленный организм со скудными биохимическими резервами в силу возрастных особенностей.

Остеосинтез.

Исходя из вышесказанного, специалисты единогласны во мнении, что для людей старшего пожилого возраста самым приемлемым видом лечения повреждений шейки/головки является эндопротезирование. Преимущества в данном случае на стороне именно гемиартропластики, а не тотальной замены ТБС. По сравнению с полным эндопротезированием гемиартропластика отличается:

меньшей травматичностью;
полной сохранностью костно-хрящевых тканей вертлужной части;
более «простой» техникой установки эндопротеза;
возможностью использования спинально-эпидуральной анестезии;
меньшим суммарным объемом кровопотери (до 150 мл);
менее выраженной болезненностью во время реабилитации;
незначительными рисками интра- и послеоперационных осложнений;
сокращенным временем оперативного процесса (40 мин.);
коротким сроком реабилитации.

Операция не оказывает сильного стрессового влияния на организм пожилого человека. Особенно оправдывает она себя в случае наличия сопутствующих сложных патологий – сахарного диабета, сердечных болезней, легочной недостаточности и пр. Менее дорогое хирургическое пособие для людей «в возрасте», самой экономически незащищенной сегодня ячейки общества, – очередной плюс гемиартропластики.

Однополюсное протезирование переносится относительно комфортно из-за малого поля инвазии. Оно позволяет в раннем периоде активизировать и поставить пожилого человека на ноги, эффективно устранить боль и двигательный дефицит, быстро вернуть способности к самообслуживанию. Но самое главное, щадящая процедура замены ТБС дает возможность продлить жизнь, улучшить ее качество как минимум до того уровня, что предшествовал травме. Прогноз на положительные результаты при своевременно выполненной операции – 92%-95%.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Противопоказания гемиартропластики

К противопоказаниям неполной замены тазобедренного сустава относят:

возраст пациента моложе 70 лет;
коксартроз тазобедренного сустава;
обнаруженное повреждение кости и/или хряща вертлужной впадины;
активный инфекционный процесс в запланированной области операции;
аллергию на материалы имплантата;
сильно выраженный тромбоз вен конечностей;
непереносимость ни одного из видов наркоза.

Недостатки

Несмотря на хорошие характеристики гемиартропластики тазобедренного сустава, технология не лишена недостатков. К минусам монополюсной методики протезирования причисляют:

невозможность применения в молодом возрасте;
короткий срок службы гемипротезов (в среднем 5±2 года), поэтому и ставят их только пациентам с такой же предполагаемой продолжительностью жизни;
высокая подверженность интенсивным разрушениям второго, неимплантированного полюса сустава.

Проведение операции

Перед вмешательством проводят необходимые лабораторно-инструментальные исследования (электрокардиографию, рентген, УЗИ сосудов конечностей и др.). Далее пациент поступает в операционный блок, где после введения анестезии (чаще регионарного вида) начинается хирургический сеанс.

Начало операции.

Пациента укладывают на здоровый бок.
В проекции пораженного участка хирург при помощи небольшого разреза создает доступ, используя задний или передний способ обнажения сустава.
Капсула сочленения подвергается крестообразному рассечению.
При ротации бедра происходит открытие области перелома.
Далее специалист, действуя хирургическим штопором, выводит головку из тазового ложа. Повторим, костные и хрящевые структуры вертлужного дна не затрагиваются вообще.
После на нужном участке бедра проводится остеотомия шейки путем косого пересечения кости. Таким образом, бедренная головка и частично шеечная область удаляются.
Затем приступают к подготовке бедренного канала для внедрения в него ножки гемипротеза. Костный канал вскрывается и при помощи фрез обрабатывается возвратно-поступательными движениями до требуемых размеров и форм.
Ножка эндопротеза помещается в подготовленную костную полость. В зависимости от типа фиксации протеза ножку вколачивают до упора в кость или погружают в акриловый цемент, заранее введенный в канал.
Сверху на перешеек ножки устанавливается шарообразная деталь, которая будет функционально замещать натуральную головку.
Далее осуществляется вправление искусственной головки в природную суставную впадину тазовой кости. Восстановленный сустав испытывается на объем движений и тенденцию к вывихам.
Оканчивается операция дренированием раны, сшиванием капсулы и послойным ушиванием всех пересеченных мягких тканей.

Шов после хирургии скреплен металлическими скобами.

Ранняя гемиартропластика существенно увеличивает шансы на хороший прогноз и выступает профилактической мерой против развития застойной пневмонии и прочих осложнений, укорачивающих пациенту жизнь. Поэтому при такой сложной проблеме, как перелом бедренного компонента сустава, решение к проведению операции должно предприниматься экстренно, пока травма еще «свежая».

Возможные последствия

Риски развития негативных реакций в момент или после вмешательства незначительные. Ранние и поздние осложнения гемиартропластики проявляются в виде:

инфекционного процесса в пределах операционного поля;
вывихов бедренного компонента;
болевого синдрома, связанного с асептическим расшатыванием эндопротеза;
перипротезных переломов;
укорочения конечности;
эрозии и протрузии вертлужной впадины;
формирования гетеротопической оссификации.

Летальность после гемиартропластики, согласно статистике, не превышает 2,5%. Безусловно, время обращения пациента за медицинской помощью, квалификация и опыт хирурга, качество предоперационной подготовки больного и уровень организации реабилитации прямо влияют на вероятность появления осложнений.

Источник