Тромбоз нижних конечностей после перелома
Тромбозом называется образование в просвете сосуда кровяного сгустка, который создает препятствие для свободного движения крови по системе артерий или вен. Формирование тромба – это защитная реакция организма на повреждение, а его возникновение призвано остановить кровотечение.
Развитие тромбов после травм или операций связано с нарушением целостности сосудистой стенки. Острая форма болезни сопровождается выраженным болевым синдромом, отечностью пораженной конечности, повышенной температурой тела.
Причины посттравматического тромбоза
Главным фактором, который вызывает повышение свертывающей активности крови после травмы, является тканевой белок тромбопластин. Он в больших количествах попадает в кровеносную систему из разрушенных клеток. В присутствии ионов кальция и других факторов свертывания протромбин трансформируется в тромбин.
Местом воздействия тромбина чаще всего оказывается участок венозной сети с самым медленным током крови, а именно вены голени. В этой зоне ускоряется оседание тромбоцитов, высвобождаются биологически активные соединения (простагландин, тромбоксан, адреналин), что еще больше стимулирует процесс тромбообразования.
Наиболее распространенные причины тромбоза сосудов:
- переломы костей конечностей и позвоночника,
- операции (протезирование и остеосинтез) на тазобедренных и коленных суставах.
У пожилых больных обычно имеются отягощающие факторы – сердечная недостаточность, атеросклероз, нарушения углеводного и жирового обмена, длительный период иммобилизации при таких состояниях практически в 100% случаев приводит к тромбозу без правильного лечения.
Рекомендуем прочитать статью о профилактике тромбоза сосудов. Из нее вы узнаете о причинах тромбообразования, предотвращении развития заболевания, правильном питании и мерах профилактики.
А здесь подробнее о диагностике тромбофлебита.
Клиническая картина развития острой формы
Самыми первыми и выраженными признаками острого тромбоза являются боль, чувство распирания в ногах и отечность, которую можно обнаружить не только на передней поверхности голени, но и по всей задней части. Отеки плотные, твердые, ткани нижних конечностей малоподвижные. При сгибании стопы боль становится сильнее.
Кожные покровы обычно покрасневшие, горячие на ощупь, возможно повышение температуры тела при присоединении воспалительного процесса. Так как болезнь развивается быстро, то трофических нарушений нет, что отличает тромбоз от варикозного расширения вен.
Наиболее опасным осложнением является отрыв тромба или его части и циркуляция в кровеносном русле вплоть до закупорки легочной артерии.
Тромбоэмболия проявляется такими симптомами:
- затрудненное дыхание,
- кашель и кровохаркание,
- высокая температура тела,
- боль в грудной клетке.
Массивная закупорка легочных сосудов приводит к шоковому состоянию и может закончиться летальным исходом.
Тромбоз сосудов
Методы диагностики
При осмотре обнаруживается плотный отек кожи, ее цвет может быть красным или цианотичным. При надевании манжетки от тонометра на голень давление выше 150 мм рт. ст. вызывает резкую боль. Для исследования свертывающей активности крови проводится анализ таких показателей:
- измерение физической прочности тромба (тромбоэластография);
- тромбиновый потенциал – тест на образование тромбина;
- проба на тромбодинамику;
- тест на протромбин.
Для уточнения диагноза используется радиоизотопное сканирование при помощи меченого фибриногена. При обнаружении его высокой концентрации на участке повреждения можно подтвердить наличие тромба.
Самым распространенным способом обнаружения сгустка является УЗИ по методу дуплексного сканирования. Оно позволяет исследовать просвет вен голени, бедра, нижней полой вены, выявить степень уменьшения просвета сосуда, его закупорку, фиксацию сгустка на сосудистой стенке. Если в вене есть тромботичекие массы, то ее диаметр увеличивается, в просвете визуализируются плотные включения.
Флебографию применяют для проведения дифференциальной диагностики с лимфатическим застоем, сдавлением вен осколками костей. Противопоказано исследование при признаках гангрены конечностей. Критериями, свидетельствующими в пользу острого тромбоза, являются:
- дефект наполнения сосуда,
- отсутствие контрастного вещества в виде ампутированной вены,
- расширенные поверхностные вены с медленным высвобождением из них контраста.
Лечение вен нижних конечностей
Сложность при терапии острого тромбоза после операции или травмы состоит в том, что использование антикоагулянтов может привести к развитию массивного кровотечения, что утяжеляет состояние больного и тормозит процесс заживления раны.
Поэтому назначение тромболитиков оправдано чаще всего в профилактических целях под постоянным контролем свертываемости крови.
Медикаментозная терапия
Гепарин при лечении тромбоза
Чаще всего вначале вводится болюсная доза Гепарина внутривенно, а затем переходят на медленное инфузионное введение растворов, содержащих препарат.
Всего за сутки можно использовать от 30 до 40 тысяч ЕД этого средства для разжижения крови. В последнее время назначают низкомолекулярные аналоги (Клексан, Фраксипарин), инъекции которых проводятся 1 или 2 раза в день.
Рекомендуются также антиагреганты (Тиклопидин), медикаменты для улучшения периферической микроциркуляции (Пентоксифиллин), фибринолитики (Стрептокиназа).
Смотрите на видео о тромбозе и его лечении:
Операция и показания к ней
При неэффективности (или невозможности) проведения антикоагулянтной медикаментозной терапии назначается удаление тромба при помощи катетера Фогарти. Операция проводится только в первую неделю после возникновения кровяного сгустка, пока он неплотно соединился со стенкой вены. Недостатком этого метода является частое рецидивирование болезни.
Для профилактики закупорки легочной артерии используют самоприкрепляющийся кава-фильтр. Он имеет вид спиц зонтика и отлавливает сгустки крови, давая возможность свободно двигаться по вене ее жидкой части. При большом размере пойманного тромба устройство удаляют. Если данная методика не может быть применена, то в качестве альтернативы производится прошивание стенки нижней полой вены редкими скрепками – венозная пликация.
Восстановление после лечения
При остром тромбозе рекомендуется находиться в положении лежа с приподнятыми ногами (под углом около 20 градусов). Строгий постельный режим показан до стихания острой боли и уменьшения отечности тканей. После этого назначается дозированная физическая активность в виде лечебной гимнастики.
После выписки из стационара необходима двигательная нагрузка с постепенно нарастающей интенсивностью, ношение компрессионного трикотажа, профилактический прием медикаментов для улучшения текучести крови и укрепления сосудистой стенки.
Профилактика появления тромбоза после травмы
Для предотвращения формирования тромбов, особенно у пожилых пациентов с болезнями сердца и сосудов, ожирением, при сахарном диабете используют такие профилактические меры:
- бинтование ног эластичными бинтами для усиления скорости движения крови по глубоким венам;
- пневматическая компрессия специальным аппаратом;
- использование с первых часов лечения Гепарина или низкомолекулярных аналогов;
- раннее вставание с постели после оперативного лечения (при возможности).
Рекомендуем прочитать статью о мигрирующем тромбофлебите. Из нее вы узнаете о патологии и причинах ее развития, клинических проявлениях и способах лечения.
А здесь подробнее о лечении тромбофлебита нижних конечностей в домашних условиях.
Острый тромбоз после травмы развивается в ответ на поступление в кровь тканевых факторов свертывания из разрушенных клеток. Провоцирующими причинами являются замедленный ток крови в венах нижних конечностей и повышенная вязкость крови.
Основными проявлениями является боль, отек и покраснение кожи над тромбированным участком.Самое опасное осложнение – закупорка легочных артерий оторвавшимся сгустком крови. Для ее профилактики назначают антикоагулянты или используют хирургические методы лечения.
Источник
Сложность такого явления, как тромбоз после перелома, состоит в том, что он протекает незаметно, а его последствия могут быть самыми тяжелыми. Но давайте попробуем рассмотреть этот процесс подробнее.
Факторы риска
Наиболее тяжелые случаи обнаруживаются при тромбофлебии глубоких вен ног. Каждый перелом длинных трубчатых костей не может происходить без травмирования вен, например, обломками кости или кровью, которой в межмышечном массиве набирается столько, что происходит сдавливание вен, находящихся рядом с соответствующими артериями. Перфорантные вены осуществляют связь основных вен нижних конечностей с поверхностными. Коммуникативные сосуды имеют специальные клапаны, их число зависит от места расположения сосудов. Например, на сосудах голени их больше, чем на сосудах бедра. Самое слабое место здесь – вена под коленным суставом, именно здесь чаще всего происходит нарушение гемодинамики. Всем известно, что главной причиной тромбозов являются застойные процессы в венах. Помимо этого, больные с переломами могут, как правило, иметь целый набор других болезней, усугубляющих эту картину:
• сердечная недостаточность,
• стенокардия,
• варикоз вен нижних конечностей,
• остеопороз,
• сахарный диабет,
• опухолевые процессы и так далее.
У каких лиц болезнь возникает чаще всего:
• у больных, которые долго прикованы к постели из-за перенесенных объемных операций, больные с обезвоживанием, страдающие хроническими дисфункциями сосудов;
• у лиц с онкологией, нарушениями в эндокринной системе, у принимающих гормональные препараты, у перенесших травмы, связанные со сдавливанием мягких тканей, имеющих лишний вес, у больных с катетеризацией вен или у носящих гипс, у беременных, пожилых пациентов, у больных раком крови;
• у пациентов с врожденными аномалиями, такими как врожденное нарушение свертывания крови (дисфибриногенемия), дефицит антитромбина, лейденовская мутация и тому подобное;
• у пациентов со смешанными факторами.
Диагностика заболевания
Главной задачей врача становится обнаружение тромбоза до перехода его в стадию тромбоэмболии, когда оторвавшийся тромб становится причиной, например, инфаркта легкого. Для обнаружения заболевания требуется специальное оборудование, не всегда и не везде имеющееся, поэтому специалисты – хирурги полагаются на традиционные симптомы, такие как:
• при сгибании стопы наружу возникает резкая мышечная боль в области мышц;
• боль при сдавливании средней части голени, а также – при надевании на нее манжеты для измерения давления;
• нехорошим признаком является то, что боль распространяется от верхней части бедра к голеням и стопам, значит, тромбоз развивается дальше;
• пораженная конечность становится на вид глянцевой, с четко выступающими сосудами.
При измерении окружности конечности в разных местах и сравнивании аналогичных измерений другой ноги можно заметить разницу в 4-9 сантиметров. Пульс на артериях поврежденной ноги почти отсутствует, температура стопы на полтора — два градуса выше. Для того чтобы так называемые «немые» тромбозы перестали быть угрозой жизни, больным, имеющим заболевания, указанные в перечне, следует уделять основное внимание профилактике заболевания. Отсутствие профилактических мер может привести к летальному исходу, либо к увеличению числа обострений, либо к прогрессированию посттромботической болезни.
Лечение заболевания
Невзирая на трудности выявления, тромбоз после перелома поддается лечению. Могут быть назначены инъекции гепарина в сочетании с приемом антивитамина К, это предотвращает дальнейший рост тромба. Современные препараты дороги, но они «замораживают» процесс, с их использованием становится возможным амбулаторное лечение. Если тромбоз перешел в угрожающую стадию, необходимо экстренное хирургическое вмешательство:
• либо удаление тромба,
• либо установка ловушки.
Пациент транспортируется в стационар в положении «лежа», в этом положении он находится вплоть до подробного обследования. Хирургическим методами в данном случае могут быть или удаление эмбола из просвета артерии через микроразрез на ее стенке, или механическая фрагментация при помощи балонной ангиопластики с последующим удалением тромба. Для последующего приведения размеров конечности в соответствии с нормой необходимы регулярные проверки уровня протромбина, и если эта процедура невозможна, так как не все больные способны регулярно сдавать анализы, возможен прием антикоагулянтов непрямого действия, что неоднократно уменьшает вероятность рецидивов.
Восстановление после лечения болезни
Если тромбоз угрожает больному пожилого возраста, перенесшему, например, перелом шейки бедра, для профилактики тромбоза им рекомендуется быть активнее: раньше садиться или ходить на костылях. Сложность заключается после выписки на дом, где может отсутствовать возможность активно двигаться, так как больной длительное время находится один, некому его подстраховать при ходьбе. Даже не инвазивные операции с применением эндоскопии не исключают вероятность возникновения тромбозов. Выздоровление в случае тромбофлебии – дело долгое, больному обязательно потребуется консультация смежных специалистов, таких как нейрохирург, травматолог, ортопед, уролог, гинеколог и другие. И для стационарного, и амбулаторного лечения следует выбирать стационар с хорошей репутацией, способный предотвратить риск тромбоэмболии, поднять на ноги и улучшить качество жизни такого больного.
Кадровый состав нашего специализированного медицинского центра укомплектован лучшими специалистами высокой квалификации, оснащен оборудованием, необходимым для проведения самой сложной диагностики. Антикоагулянопрофилактика патологии, о которой мы сегодня рассказывали, проводится под неукоснительным контролем лабораторных анализов. Пациент получает подробные рекомендации и имеет возможность наблюдаться все необходимое время после осуществления лечения.
Источник
Аварии, дорожно-транспортные происшествия, техногенные катастрофы происходят ежедневно. В наших руках оказалась огромная сила техники, которая по незнанию часто становится неуправляемой, калеча своих создателей. Травматическая болезнь часто сопровождается развитием тромбозов верхних, нижних конечностей, таза или тромбоэмболией ствола легочных артерий и ее ветвей.
ХИРУРГАМ нередко приходится сталкиваться с последствиями подобных осложнений, к сожалению, возможна даже внезапная смерть, обусловленная развитием тромбоэмболии. В дальнейшем нельзя исключить многократные рецидивы, причем развитие может происходить на протяжении нескольких лет. При этом повреждаются легочные сосуды, сосуды малого круга кровообращения с развитием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. О предупреждении и лечении этого грозного заболевания расскажет доцент кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образования Николай Никитич ШИПКОВ.
Сложный перелом
ФОРМИРОВАНИЕ тромбоза — закупорка сосуда тромбом, его рост, миграция, эмболизация (эмболия — закупорка сосудов принесенным с током крови оторвавшимся тромбом или его части), чаще всего магистрального ствола легочной артерии, — приводит к смертельному исходу или инфаркту легкого. Тромбозы и тромбоэмболии — самые тяжелые осложнения у больных травматологического профиля. Причем протекают они чаще всего незаметно.
В основном более тяжелые проявления венозной недостаточности проявляются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Они крайне опасны. Такой тромбоз связан непосредственно с прямой травмой сосудистой стенки вены при переломе длинной трубчатой кости. Обычно тромбозы и тромбоэмболии встречаются сразу после получения тяжелых видов травмы, во время или после операций, а также после выписки больных на амбулаторное лечение.
Больные травматологического профиля явно «постарели», они попадают на больничную койку с массой хронических заболеваний, особенно с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения, сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен), сахарным диабетом, и при этом многие из них не обследованы. Более того, большая часть этих пациентов никогда и нигде не лечилась. Они не подозревают даже о своих скрытых болезнях, а многие, если и знают, то не в состоянии оплатить дорогостоящие лекарства.
Беда не приходит одна
ОСОБОЕ место занимают осложнения (тромбозы, тромбоэмболии, инфарктные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения) у больных престарелого и старческого возраста с переломами шейки бедра, позвоночника. Оперативное лечение переносит незначительное количество пациентов (остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование). Скелетное вытяжение, длительное неподвижное положение приводят к микротромбозам мельчайших сосудов ягодичных, крестцовых областей, области лопаток, микротромбозам легочной ткани и нарушениям кровоснабжения.
Таких больных лечат функционально: делают новокаиновые блокады, заставляют быть активнее, раньше начинать сидеть, обучают ходьбе на костылях с легкой опорой на поврежденную конечность.
Причина образования тромбов — переломы, хирургическая агрессия и т. п. Клинические проявления закупорки сосудов — появление болей в оперированной конечности, постоянно нарастающий отек. Неслучайно реаниматологи назначают антикоагулянты (разжижающие кровь препараты) прямого действия, чаще всего гепарин. Гепарин улучшает ток, текучесть крови и препятствует образованию тромбов. Постоянно, непрерывно ведется поиск гепариноподобных веществ, которые можно будет принимать внутрь.
Статистика последних лет по тромбозу глубоких вен нижних конечностей после оперативных вмешательств без применения антикоагулянтов такова:
— при протезировании тазобедренного сустава — 64-77%;
— коленного сустава — 45-55%;
— при остеосинтезе переломов бедренной кости — 53-76%;
— переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга — 29-43%.
Когда возникает порочный круг
ДЛЯ профилактики тромбозов специалисты предлагают следующее:
— обязательно ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность или ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность;
— движение в голеностопных суставах, круговые движения неповрежденной конечности по типу движения на велосипеде;
— поднятие и опускание оперированной конечности, упражнения — «танец» надколенника, ежедневную тренировку четырехглавых мышц бедра;
— изометрические упражнения.
Именно здесь возникают проблемы с социальным положением пострадавшего. Методисты по лечебно-физкультурным комплексам обучили пациента ходьбе на костылях. Смысл ходьбы — борьба с гиподинамией, профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Условий для ходьбы дома нет. Нет человека, который мог бы проводить, подстраховать от возможного падения. У больного возникает страх упасть при ходьбе, и такой пациент предпочитает больше лежать, тем самым обрекая себя на малоподвижность, которая способствует развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей на фоне гиподинамии. Зачастую пациент перестает делать даже простейшие упражнения. Так возникает порочный круг.
Практические врачи чаще дают не совсем обоснованные рекомендации: создавать возвышенное положение нижних конечностей, бинтовать их эластичным бинтом или использовать ношение эластичных чулок. Возвышенное положение нижних конечностей достигается в кровати путем простого подъема их и укладывания на 20-30 градусов выше горизонтальной плоскости. Такой подъем обеспечивает, казалось бы, ускоренный кровоток в магистральных венах. Однако, как показали последние исследования по сканированию ног, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей есть величина постоянная и не зависит от их возвышенного положения.
Широко распространен миф среди врачей-практиков о необходимости бинтования конечностей или ношения эластичных чулок. Подобное мнение существует давно и обосновывается тем обстоятельством, что при сдавлеивании поверхностных вен увеличивается кровоток в глубоких венах на 20%, но это далеко не так. Несомненно заслуживает внимания электрическая стимуляция икроножных мышц.
Профилактика и лечение
В ТРАВМАТОЛОГИИ и ортопедии есть свои особенности и отличия. При переломах длинных трубчатых костей, позвоночника, таза сразу наблюдается формирование тромбозов в артериях, венах в 100% случаев. Хирургическая агрессия — операция остеосинтеза по необходимости — усиливает и увеличивает количество тромбов. В ортопедии этому способствуют многочисленные перевязки артериальных и венозных сосудов, рассечения мышечных массивов. Поэтому знака равенства по образованию тромбозов в хирургии при заболеваниях и в хирургии тяжелых повреждений, в ортопедии поставить невозможно. Даже щадящие эндоскопические операции не уменьшают риск тромбозов.
Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей состоит из двух этапов: стационарного и амбулаторного. Лечение и антикоагуалянопрофилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей в стационаре разработаны четко, под контролем лабораторных анализов, но совершенно иначе обстоят дела в амбулаторных условиях. Врачам хирургического профиля следует понять, что это также необходимо, как антибиотикотерапия при хирургической инфекции.
Врачи хирургического профиля (нейрохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, травматологи, ортопеды, урологи, гинекологи) должны давать четкие рекомендации по предупреждению тромбозов при выписке больных на амбулаторное лечение, постоянно помнить о посттромботической болезни пораженной конечности, которая может длиться от 5 до 15 лет, вызывая стойкие трофические нарушения (отеки, язвы, венозную недостаточность).
Все больные старше 40 лет становятся особо тромбоопасными. Это не значит, что у больных более молодого возраста все благополучно. Тромбоопасность существует независимо от возраста, пола и вида хирургического вмешательства.
Смотрите также:
- Инсульт — до и после… →
- Боль — «страж здоровья» →
- Отекшие ноги →
Источник