Тупой ушиб глазного яблока
Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.
Общие сведения
Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.
Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе — ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.
Механические повреждения глаз
Классификация
В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.
По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.
Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:
- легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
- повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
- тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.
По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.
Причины
Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.
Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.
Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.
Симптомы
Тупые травмы глаза
Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.
При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.
Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.
При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.
Ранения глазного яблока
При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.
К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.
Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.
Повреждения орбиты
Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.
Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.
Диагностика
Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.
Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.
Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.
С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно — о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.
Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.
Лечение
Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.
При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости — иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.
Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.
При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.
По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.
При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.
В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.
Прогноз и профилактика
Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.
Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.
Источник
Тупые травмы придаточного аппарата глаза характеризуются гиперемией, отеком, кровоизлияниями, эрозиями, повреждениями, и нарушением функций соответствующего отдела вспомогательного аппарата глаза (птоз, слезотечение и др.), Принято выделять 4 степени тяжести тупых травм: 1- легкая, 2- средняя, 3-тяжелая, и 4-очень тяжелая. Почти всякая тупая травма сопровождается более или менее выраженной болью различной продолжительности. При тупых травмах области глазницы могут возникнуть кровоизлияния в ретробульбарное пространство, переломы стенок глазницы и носа. Вследствие этого появляются такие симптомы, как выпячивание и смещение глазного яблока, двоение, эмфизема век. В случаях повреждения глазодвигательных мышц могут быть отклонения глаз в разных направлениях и ограничение или отсутствие подвижности в сторону травмированной мышцы. В редких случаях тяжелая тупая травма глазницы приводит к повреждению верхнеглазничной щели с последующей наружной и внутренней офтальмоплегией.
Первая помощь при тупых травмах придатков глаза состоит в прикладывании к месту повреждения холода (лед, влажные салфетки) на 1-2 часа. Врач должен сразу дать средства, повышающие свертываемость крови и суживающие сосуды (викасол, витамин К, аскорутин, 10% раствор хлорида кальция, супрастин). Вне зависимости от тяжести, локализации, распространенности тупой травмы придатков глаза больной должен быть безотлагательно направлен к офтальмологу
Исходы тупых травм: травма 1 степени — выздоровление, при травме 2 степени — небольшие остаточные изменения, без выраженного нарушения функций, при 3 — выраженные морфологические и функциональные изменения, при 4 степени — грубые морфологические изменения, отсутствие функций.
Тупые травмы глазного яблока по степени тяжести делятся на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую. Чаще встречаются повреждения 1 степени, т. е. легкие, они бесследно проходят через 3- 5 дней лечения (90% случаев).
Диагностика тупых повреждений и оценка их тяжести в основном не трудна и основывается в первую очередь на изменениях зрительных функций (острота и поле зрения), изменениях в переднем отделе глаза (роговица, глубина передней камеры, прозрачность ее влаги, состояние радужки и области зрачка), величине офтальмотонуса, а также болезненности при пальпации. Самое распространенное следствие или проявление тупой травмы — эрозия роговицы. Она характеризуется отсутствием в зоне эрозии зеркальности, тусклостью и матовостью роговицы. Особенно наглядно дефекты эпителия роговицы выявляются путем инстилляции 1% раствора флюоресцеина натрия, после чего они приобретают ярко- зеленую окраску.
Первым из частых признаков контузии являются дилятация и разрывы сосудов в радужно — роговичном углу, в результате чего в передней камере появляются кровоизлияния различной интенсивности — от мазков крови на радужке и небольшой взвеси в камерной влаге до гифемы и тотального ее заполнения, когда не видны ни радужка ни зрачок. Второй признак состоит в том, что кровоизлияния могут быть и в стекловидном теле (гемофтальм), и в различные отделы глазного дна. В зависимости от локализации, величины кровоизлияний в различной степени снижаются зрительные функции.
Третьим нередким признаком тупой травмы служит контузия радужки и ресничного тела, что проявляется дрожанием радужки (иридодонез), расширением, неправильной формой и замедлением реакции зрачка на свет, неравномерностью глубины передней камеры, нарушением аккомадации и снижением зрения вдаль, и вблизи. Если вследствие травмы рвутся цинновые связки, то возникает подвывих и даже вывих хрусталика, что ведет к резкому снижению зрения.
Тупая травма с выраженной контузией может, кроме кровоизлияний, вызвать разрывы и отрывы радужки (иридодиализ), хориоидеи и сетчатки, отслойку сетчатки, надрывы, разрывы, и отрывы зрительного нерва. Все эти виды патологии в зависимости от их величины и локализации в первую очередь отражаются на состоянии центрального и периферического зрения вплоть до слепоты.
Первая врачебная помощь при тупых травмах глазного яблока заключается в следующем: кроме указанной первой помощи при контузии придатков глаза, следует закапать в конъюнктивальный мешок раствор антибиотика ли сульфаниламида, а если есть, то и анастетик (новокаин, дикаин, лидакаин). Накладывают легкую асептическую повязку и без промедления направляют больного к офтальмологу.
В обязанность офтальмолога входит с помощью современных методов исследования определить степень тяжести травмы и решить вопрос о дальнейшем лечении в амбулаторных или стационарных условиях. Амбулаторное лечение возможно, если имеется эрозия роговицы до 1/4 ее площади или гифема не более 3 мм. или небольшое контузионное помутнение сетчатки на периферии глазного дна без ухудшения зрения. В стационаре проводят симптоматическое противовоспалительное, регенераторное, нейротрофическое, рассасывающее лечение..3. Ранения придатков глаза и глазного яблока.
Ранения придатков глаза характеризуются, прежде всего, видимой раневой поверхностью, кровоизлиянием, кровотечением, отеком и нарушением соответствующих функций, а также выраженным болевым синдромом.
Первая доврачебная помощь при ранениях придатков состоит в срочном наложении по возможности асептической не давящей повязки и срочном направлении в специализированную клинику. Первая врачебная помощь состоит во введении противостолбнячного анатоксина, туалете раны дезинфицирующими растворами, орошении растворами антибиотиков, внутримышечном введении антибиотиков, наложение асептической повязки. Морфологические и функциональные исходы зависят от локализации и обширности ранения, а также от своевременности и полноты хирургической обработки с возможной пластикой и реконструкцией.
Ранения глазного яблока бывают проникающими и непроникающими.
Непроникающие ранения капсулы глаза занимают как бы промежуточное положение между ранениями и тупыми травмами. Их диагностика осуществляется теми же методами, что и тупых травм. Нет также принципиальных отличий и в оказании первой врачебной и специализированной офтальмологической помощи, а также в дальнейшем лечении. Однако есть разница в локализации и характере раны. Ее края бывают адаптированными и заживление идет первичным натяжением, без наложения швов. Показана срочная госпитализация больного в глазной стационар. Исходы лечения, как правило, благоприятные, но при обширных непроникающих ранениях, возможны выраженные помутнения роговицы и неправильный астигматизм, которые снижают остроту зрения и не поддаются коррекции.
Проникающие раны глазного яблока любой величины и локализации являются тяжелыми и инфицированными. По глубине повреждения их необходимо подразделять на простые и сложные, когда повреждены или выпали в рану внутренние структуры глаза, и, наконец, осложненные, когда в глаз попало инородное тело или быстро возникла вторичная инфекция.
Диагностика ранений глазного яблока обычно довольно проста, общедоступна и позволяет ответить на основной вопрос о том проникающее ранение это или нет. Основным признаком проникающего ранения глаза является зияющая или адаптированная рана. Если она локализуется в зоне роговой оболочки, то почти всегда отсутствует или бывает очень мелкой передняя камера глаза и в ней может быть кровь. Кроме того. В ране могут быть ущемлены внутренние структуры глаза радужка, хрусталик, стекловидное стекло, при нежной пальпации выявляется резкая гипотония глаза. Острота зрения при этом оказывается очень низкой если вообще удается ее определить и только у старших детей. Если рана расположена в зоне склеры , то вокруг нее почти всегда бывают кровоизлияния.
В ране могут быть ущемлены внутренние структуры глаза ресничное тело, хориоидея, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик. Передняя камера при склеральном ранении глубже, чем в норме: глаз пальпаторно гипотоничен. Острота зрения может заметно не страдать. Подозрение на колотое ранение в различных отделах капсулы глаза в основном дает анамнез травмы. Анамнестические сведения играют особую роль и при проникающих ранениях заднего отдела глаза. Их признаками могут быть понижение офтальмотонуса, кровоизлияния в переднюю камеру, помутнение в области зрачка, понижение зрения. Любое проникающее ранение глазного яблока сопровождается корнеальным синдромом.
Первая доврачебная помощь аналогична подобной помощи при других травмах глаза, лишь повязка накладывается бинокулярная для уменьшения подвижности глаз. В глазном стационаре по срочным показаниям офтальмолог должен осуществить первичную хирургическую обработку раны. Затем в обязательном порядке проводится обзорная рентгеноскопия орбиты для исключения инородного тела внутри глаза, в случае наличия инородног тела внутри глаза проводится исследование глаза методом рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Любое инородное тело должно быть удалено и проведен весь микрохирургический комплекс реконструктивно-восстановительных манипуляций. В послеоперационном периоде проводится мощная антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия. Тем не менее самыми грозными осложнениями проникающих ранений глаза могут быть: эндофтальмит, панофтальмит и симпатическая офтальмия, когда в процесс вовлекается здоровый глаз. Как правило, симпатическая офтальмия возникает в первые недели после проникающего ранения и быстро прогрессирует, сопровождаясь неуклонным снижением зрения вплоть до слепоты. Многолетний мировой офтальмологический опыт свидетельствует о том, что при своевременном удалении морфофункционального непригодного раневого глаза, симпатическая офтальмия не возникает.
Все больные после излечения проникающих ранений должны постоянно находиться на целенаправленном реабилитационном диспансерном обслуживании.
Источник