Удлинение бедра после перелома

01.01.2016

Удлинение бедра с помощью интрамедуллярного стержня Albizzia

В статье проанализированы результаты лечения 22-х пациентов, которым производилось удлинение бедер с помощью интрамедуллярного стержня (в восьми случаях билатерально).

В настоящее время проблема реабилитации пациентов с укорочением нижних конечностей вызывает большой интерес ортопедов в связи с тем, что встречаемость данной патологии достаточно велика . Так, число новорожденных с аномалиями развития скелета составляет 1,33-2,47%, из них на нарушение развития нижних конечностей приходится 57,9-61,1%. 
Широко используя метод и аппарат Илизарова, систему Orthofix и реже – аппарат Вагнера, некоторые авторы отмечают, что показания к применению аппаратов внешней фиксации ограничены относительно частыми инфекционными осложнениями или недостаточным комфортом для пациента. Исходя из этих предпосылок, во Франции, вслед за сис-
темой Блискунова, был разработан интрамедуллярный стержень (Albizzia), позволяющий удлинять бедро, выращивая дистракционный регенерат за счет сохранения лишь надкостницы.
Экспериментальные и механические исследования доказали возможность клинического применения данной системы. К
настоящему моменту опубликованы результаты лечения с помощью стержня Albizzia, при этом в одной из работ проанализированы 52 случая использования данной методики ,вызывающей широкий интерес ортопедов Западной Европы и США. В данной статье проанализирован опыт применения стержня в отделении детской ортопедии города Нанси
(Франция) за период 1992-2000 гг., где большая часть операций была выполнена доктором J.-M.Guichet.
Стержень Albizzia состоит из двух телескопических труб  – внешней (f) и внутренней скользящей , соединенных механизмом, позволяющим производить удлинение посредством вращения в одну сторону. Поворот в обратном направлении возвращает систему в нейтральную позицию без потери величины удлинения, благодаря механизму, препятствующему обратному продольному смещению скользящей трубы. Угол поворота внутренней части стержня — 20, 15 возвратных движений соответствуют 1 мм удлинения. Стержень снабжен системой , обеспечивающей частичную
передачу компрессионных усилий на дистракционный регенерат при осевой нагрузке конечности. Существует также система , блокирующая удлинение по достижении запланированной величины. Устройство ограничивает ротационные движения, другое – блокирует их в конце удлинения.
Ротационное смещение костных фрагментов относительно друг друга, препятствующее репаративной регенерации, теряет свой негативный эффект по мере расхождения костных фрагментов. По экспериментальным данным, величина
их смещения во время поворота механизма стержня становится гораздо меньше по сравнению с величиной диастаза (1-2% при удлинении 5 см).
Нами проанализированы результаты лечения 22-х пациентов, при этом в 8 случаях производилось удлинение обоих бедер. 
Больные, которым производилось билатеральное удлинение бедер, имели конституционально низкий рост (6 случаев), синдром Тернера (1 случай), болезнь Реклингаузена (1 случай).
Необходимо отметить, что рост этих пациентов исходно был 145,8-7,6 см.
В случаях монолатерального удлинения укорочение конечности в среднем составляло 4,01 см (от 2-х до 10 см). У 10 больных были отмечены следующие сопутствующие деформации:
− Coxa vara – 3 случая (110, 115, 116);
− внутренняя торсия бедра – 1 (20);
− варусная деформация бедра в средней третив сочетании с Genu valgum– 1;
− Genu valgum – 1 (166);
− Genu varum – 2 (165, 166);
− вальгус голени в верхней трети – 1 (10);
− наружная торсия голени – 1 (50).
Планируемая величина двустороннего удлинения была в среднем 7 см (от 6 до 8 см), в случаях монолатерального удлинения – 4,3 см (от 2 до 6 см).
Операция состоит в следующем. Рассверливание костно-мозгового канала производится на 1 мм шире диаметра стержня. Остеотомия выполняется с помощью центромедуллярной пилы обычно на границе верхней и средней третей
диафиза бедра. При необходимости дополнительно производится остеоклазия. После того,как стержень размещен интрамедуллярно, он фиксируется одним шурупом проксимально и двумя – дистально. Затем выполняется одномоментное удлинение на несколько миллиметров.
Величина операционного доступа не превышает 5-6 см для введения стержня и 2-3-х см для расположения шурупов.
В среднем расстояние от большого вертела до уровня остеотомии составило 15,6-1,8 см.
Остеоклазия дополняла остеотомию в 20 случаях из 30. В двух случаях рассечение кости было завершено с помощью долота. Целостность надкостницы считалась ненарушенной в 20 случаях. Диастаз между фрагментами, достигнутый
на операционном столе, был в среднем 6,1-2,3 мм. В трех случаях выполняли V-образное частичное рассечение широкой фасции бедра. Двоим пациентам была выполнена коррекция варусной деформации коленного сустава за счет
выполнения дополнительной шарнирной остеотомии, одному – устранение внутренней торсии бедра, еще в одном случае – коррекция варусной деформации шейки бедренной кости .
Удлинение начинали на пятый день после перации (иногда на шестой или седьмой день из-за болевого синдрома). Ротационные движения выполнялись инструктором ЛФК, пациентом или врачом. При необходимости назначались обезболивающие препараты (нестероидные  противовоспалительные препараты) и транквилизаторы. Ритм удлинения был, как правило, по 5 маневров 3 раза в день. В некоторых случаях темп увеличивали (обычно к концу 2-3ей недели
дистракции), что объяснялось значительным возрастанием дистракционных усилий и опасностью блокирования механизма стержня.
 С первого дня фиксации разрешалась ходьба с костылями с полной опорой на конечность. В процессе удлинения часто встречались сгибательные контрактуры тазобедренного и коленного суставов. Так, к  30 дню дистракции сгибательная контрактура тазобедренного сустава (дефицит разгибания от
5 до 35 отмечалась у 8 пациентов, коленного сустава (дефицит разгибания от 5до 40) – также у 8 больных. К концу второго месяца дистракции из 15 пациентов, продолжавших удлинение, девять имели сгибательную контрактуру тазобедренного сустава (10-45) и пять – коленного (10-25). Данный тип контрактур характерен для билатерального удлинения бедер.
В момент проведения анализа результатов 15 человек полностью закончили лечение (удалено 22 стержня). Остальные 7 пациентов в ближайшее время завершат лечение. Фактически темп удлинения составил 1,04 мм/сутки. Достигнутое удлинение в среднем 5,5 см (13,3% от исходной длины сегмента). Длительность остеосинтеза, которая не имеет решающего значения при внутрикостном удлинении, среди больных, которым уже удалили стержни, была 459 дней (от 261 до 895 дней). Таким образом, индекс остеосинтеза (ИО) составил 98 дней/см (от 47 до 220 дней/см). В случаях билатерального удлинения достигнутый рост в среднем составил 153,26,9 см (рис. 5). Восстановление исходной амплитуды движений в тазобедренном и коленном суставах наблюдалось через 9-10 месяцев после оперативного вмешательства.
Особый интерес представляет костная репаративная регенерация в данных условиях остеосинтеза. Были проанализированы рентгеновские снимки17 пациентов. Основные рентгенологические признаки, их появление в зависимости от сроков лечения.
Особенностью дистракционного регенерата является отсутствие ―зоны роста‖. Главным компонентом является периостальная реакция,которая наблюдается как на уровне диастаза, так и на прилежащих костных фрагментах. Интермедиарный компонент обычно представлен гомогенным регенератом низкой или средней оптической плотности, без четкой структуры. Следует добавить, что краевые дефекты регенерата учитывались тогда, когда отсутствовали как периостальный, так и интермедиарный компоненты в период дистракции.
Дефекты отмечались всегда, когда предполагалось нарушение целостности надкостницы во время операции (проникновение центромедуллярной пилы за кортикальные пластинки или использование долота). Рентгенологически полная консолидация наступала через 2-6 месяцев фиксации в зависимости от величины удлинения.
Изменения биомеханической оси происходили с тенденцией на вальгизацию, смещение оси относительно коленного сустава происходило кнаружи, не вызывая в целом для всей группы значительных деформаций. Однако необходимо отметить, что у 16 пациентов до операции существовало отклонение биомеханической оси, которое может считаться неблагоприятным: негативным – при прохождении оси кнутри от центра коленного сустава или позитивным при отклонении оси кнаружи более 10 мм от центра коленного сустава. После окончания удлинения неблагоприятное прохождение
биомеханической оси отмечено у 15 пациентов(у 11 больных ось отклонялась кнутри и у 4 –кнаружи).
Осложнения. Все осложнения, наблюдавшиеся у пациентов, можно разделить на механические, костные, суставные, нейро-сосудистые и инфекционные.
Механические осложнения. В четырех случаях была произведена замена стержней Albizzia в процессе лечения, которые не обеспечивали удлинения через некоторое время дистракции. У одной пациентки вследствие остеопороза
проксимальный шуруп не фиксировал стержень,и удлинение было отложено на 14 месяцев. В одном случае слишком длинный дистальный шуруп задевал сухожилия полумембранозной и полусухожильной мышц, вызывая боль во время
движений в коленном суставе. Перелом самого  стержня произошел в одном случае.
Костные осложнения. Были отмечены чрезмерная коррекция сопутствующей варусной деформации бедра,осуществленная во время операции по установке стержня (1 случай); задержка консолидации (1 случай); перелом на уровне регенерата на 4 день после удаления стержня (1 случай); ложный сустав (1 случай).
Суставные осложнения: подвывих тазобедренного сустава (1); сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов в случае билатерального удлинения бедер, регрессировавшие до 10 за период более одного года .
Нейро-сосудистые: временные нарушения чувствительности на удлиняемой конечности,которые исчезли еще до окончания лечения.
Инфекционные осложнения проявились в одном случае поверхностной инфекцией проксимального шва; в одном случае подозрение на остеомиелит, не подтвержденное бактериологически, потребовало внутривенной антибиотикотерапии.
Часть встретившихся осложнений потребовала выполнения незапланированных оперативных вмешательств:
− замены стержня для продолжения удлинения (4 случая);
− удаления шурупов ;
− повторной оперативной коррекции сопутствующей деформации (1);
− интрамедуллярного остеосинтеза перелома бедра на уровне регенерата (1);
− введения суспензии костного мозга с гидроксиапатитом в зону краевого дефекта (1);
− аутопластики зоны ложного сустава бедра,интрамедуллярного остеосинтеза (1).
Особо нужно остановиться на одномоментном увеличении диастаза под общей анестезией у 13 пациентов (в общей сложности 30 раз). При этом величина удлинения колебалась от 4-х до 10 мм. Однако в одном случае пациент перенес
13 таких процедур под общей анестезией, т.к. он не выдерживал болевого синдрома, сопровождавшего ротационные движения. Результатом лечения явился ложный сустав и перелом стержня. После замены стержня и рассверливания канала было достигнуто сращение без потери величины удлинения. В среднем, на одного пациента пришлось 1,36 непредусмотренных общих анестезий, не сопровождавшихся оперативным вмешательством.
Согласно классификации SO.F.C.O.Tрезультаты лечения распределились по катего-
риям следующим образом.
Категория I – 7 пациентов (31,8%), при этом у 5 больных не было никаких осложнений.
Категория II а (одно или несколько удлинений под общей анестезией без оперативного вмешательства) – 7 пациентов (31,8%).
Категория II b — (незапланированное оперативное вмешательство) – 8 пациентов (36,4%).
Категория III – нет пациентов.
Вслед за системой Блискунова , стержень Albizzia доказал возможность своего клинического применения. При его использовании получают дистракционный регенерат за счет сохранения только периоста. Известны работы,доказывающие преимущественную роль надкостницы при костной репаративной регенерации.
 Автор стержня указывает, что консолидация гарантирована у молодых пациентов в том случае, если надкостница сохранена во время операции . Можно даже предположить, что причиной, которая вызывала необходимость
небольших одномоментных удлинений под общей анестезией у 13 пациентов нашей серии,следует считать выраженную костную репаративную регенерацию к концу второй-третьей недели дистракции, когда механизм стержня не
был способен преодолеть развившихся дистракционных усилий в обычном ритме. Тем не менее пациенты старше 20 лет должны быть предупреждены о возможной костной аутопластике дефекта .
С другой стороны, работами российских ученых доказана необходимость сохранения в равной степени обоих источников остеогенеза с целью скорейшего формирования и созревания дистракционного регенерата .
Создание системы интрамедуллярного удлинения свидетельствует о неудовлетворенности хирургов существующими способами лечения укорочений: удлинение бедра аппаратами внешней фиксации чревато инфекционными осложнениями, недостаточным комфортом для пациента, . Кроме того, удлинение конечностей по методу Илизарова требует высокого уровня подготовки специалистов.
Несомненными положительными сторонами метода интрамедуллярного удлинения с помощью стержня Albizzia, благодаря которым он составляет конкуренцию другим современным методам лечения, являются:
1) хороший косметический результат (небольшие кожные рубцы);
2) сохранение интактным сухожильно-мышечного аппарата в процессе лечения и быстрейшее восстановление исходной функции суставов конечности;
3) возможность удлинения на 7-8 см без какой-либо опасности деформации на уровне регенерата;
4) сохранение повседневного комфорта для пациентов;
5) стабильность остеосинтеза;
6) возможность одномоментной коррекции сопутствующих деформаций одновременно с операцией размещения стержня.
Таким образом, данный метод является достаточно надежным при правильной постановке показаний.

Теги: бедро, удлинение, рентген
234567
Начало активности (дата): 01.01.2016 17:33:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова: 
бедро, удлинение, стержень
12354567899