Уход за больными с переломом позвоночника

22.01.2017

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза.

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза

• Причины повреждений позвоночника
• Классификация повреждений позвоночника
• Клиническая картина повреждений позвоночника
• ПМП и принципы лечения повреждений позвоночника
• Вывихи позвонков (самостоятельно)
• Классификация повреждений таза
• Клиническая картина повреждений таза
• ПМП и принципы лечения повреждений таза
• Осложнения повреждений таза

Причины повреждений позвоночника

• Чрезмерное насильственное сгибание и разгибание
• Чрезмерное сжатие тел позвонков (падение на голову, ноги, ягодицы, «травма ныряльщика»)
• Прямая травма

Компрессионный перелом позвоночника

Компрессия — это сжатие. То есть перелом происходит при сжатии позвоночника. В этот момент страдает тело позвонка, а возможно, и не одного. Позвонок сдавливается, расплющивается, деформируется, трескается. Чаще всего тело позвонка сплющивается в передней части, и позвонок становится клиновидным. Если перелом значительный, то задняя часть позвонка из-за деформации может внедряться в позвоночный канал, что приводит к сдавливанию или повреждению спинного мозга. Наиболее часто страдают нижнегрудной и поясничный отделы.

Механизм возникновения компрессионного перелома позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 — 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных — до 30%.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

• сгибательный;
• сгибательно-вращательный;
• разгибательный;
• компрессионный или вертикально-компрессионный;
• от сдвига;
• от сгибания и растяжения. ка происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего.

Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек.
Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

При сгибательно-вращательном механизмена позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burstfractures).

Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seatbeltinjuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Значение своевременной диагностики повреждений позвоночника

Ранняя диагностика повреждений позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести повреждений. Следует помнить, что диагноз ушиба спины , повреждения связок и т.п. может ставиться после того, как полностью исключён диагноз повреждения позвонков.

Классификация повреждений позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).

Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм. Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:

• Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
• Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
• Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Клиническая картина повреждений позвоночника

• Боль – локальная или корешковая
• Наличие повреждения мягких тканей в точке приложения травмирующей силы
• Вынужденное положение (особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков)
• Изменение физиологической кривизны позвоночника (сглаженность поясничного лордоза. Усиление грудного кифоза)
• Выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка
• Симптом «вожжей» ( у мускулистых субъектов – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков)
• Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения
• Перенос веса туловища или головы на руки
• Болезненна пальпация повреждённого позвонка
• Положительный симптом осевой нагрузки
• Псевдоабдоминальный синдром при повреждении поясничных позвонков
• При повреждении спинного мозга
• двигательные и чувствительные расстройства
• задержка акта мочеиспускания и дефекации
• в дальнейшем – трофические расстройства и пролежни

Подтверждение диагноза

Боль, которая возникает во время перелома, не является специфическим признаком такой травмы, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести следующее обследование:
Сделать рентгенографию позвоночника. При этом понадобится прямая и боковая проекция, чтобы обнаружить точное место повреждения и определить степень тяжести травмы.

Компьютерную томографию обычно назначают после рентгенографии, чтобы как можно детальнее рассмотреть область повреждения.

Миелография покажет состояние спинного мозга после перелома. Осмотр неврологом необходим для проверки чувствительности и функциональности нервных окончаний и спинного мозга.

МРТ доктор может назначить, если имеются подозрения на повреждение структур позвоночника.

Денситометрия проводится в редких случаях, чтобы исключить остеопороз.

После всех исследований врач сможет точно поставить диагноз, определить сложность перелома, оценить его опасность и выбрать правильную тактику лечения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при повреждениях позвоночника

С первых моментов при повреждении головы и позвоночника пострадавшему нужно оказать первую помощь и доставить в лечебное учреждение. Любое самостоятельное лечение может быть опасным для здоровья и жизни.

Максимально осторожная, она включает несколько этапов:

• положить пострадавшего лицом вверх на жесткую поверхность, не давать ему садиться или вставать;
• из ткани свернуть валик и осторожно зафиксировать область шеи;
• переносить и удерживать тело на одном уровне;
• не перекладывать больного без необходимости;
• не оставлять его без присмотра;
• наблюдать за сознанием, пульсом и дыханием;
• немедленно вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Принципы терапии в ЛПУ

• Оказание первой помощи в лечебном учреждении включает: постоянный контроль пульса, давления, введение поддерживающих лекарственных средств.
• Дальнейшее лечение проводится с помощью иммобилизации, вытяжения на специальных аппаратах, корсетов, воротников.
• Операционное вмешательство проводится при неполном поперечном спинномозговом поражении, при сохранившейся симптоматике нервных корешков и при обширной деформации позвоночника.

Принципы лечения переломов позвоночника

• Реклинация – расправление сжатого позвонка
• Одномоментная (обезболить)
• Постепенная (реклинаторы, вытяжение)
• Иммобилизация гипсовым корсетом после реклинации или оперативным методом
• Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес. (тяж. труд -8-12 мес.)

При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по­звонка (реклинация). Реклинация может быть осуществ­лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика для рук и ног; средняя часть туловища провисает.

При постепенной реклинации больного в по­ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ­альную подставку, при помощи которой можно постепенно дозированно увеличивать реклинацию. Небольшие компрес­сионные переломы не требу­ют реклинации.

После реклинации накладывают гипсо­вый корсет или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы­шечного корсета» при выпол­нении специальных упраж­нений, направленных на ук­репление и развитие мышц спины.

Стабилизация имплантами переломов позвоночника

Иммобилизация  переломов позвоночника корсетом

Теги: 
234567
Начало активности (дата): 22.01.2017 20:14:00
234567
Кем создан (ID): 1
234567

Ключевые слова: 
позвоночник,
12354567899

Тяжесть перелома позвоночника зависит от уровня его повреждения (шейный, грудной, поясничный отделы), от того, какая часть позвонка повреждена (тело, дужка, отростки). Наиболее тяжелым является перелом позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга (осложненный перелом).

В большинстве случаев при переломе позвоночника больному предписывают строгий постельный режим. Пациента укладывают на кровать с деревянным щитом, головной ее конец приподнимают, под позвоночник на уровне перелома подкладывают мешочек с песком (реклинирующий валик). В дальнейшем при переломе грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляют вытяжение с помощью лямок, проводимых через подмышечные впадины.

При повреждении шейного отдела вытяжение осуществляют на петле Глиссона, которая представляет собой специальное приспособление в виде матерчатого ошейника, охватывающего шею, подбородочную и затылочную часть головы. К верхней части петли подвешивают груз, тягу к которому перебрасывают через блок.

В ближайшие дни петлю Глиссона меняют на скелетное вытяжение за теменные бугры черепа. Фиксацию конструктивных элементов системы вытяжения выполняют таким образом, чтобы больной не касался ногами спинки кровати. Под действием силы тяжести тела происходит постепенное расслабление мускулатуры позвоночного столба, вправление вывихнутого позвонка (при вывихе) и увеличение расстояния между позвонками, освобождая тем самым спинной мозг и его корешки от сдавления.

Такой строгий постельный режим длится не менее месяца. При этом непосредственный уход за больными включает обеспечение санитарно-гигиенических условий, помощь при физиологических отправлениях, своевременную смену нательного и постельного белья, надлежащий туалет промежности и половых органов (особенно у женщин в период менструации).

В зависимости от уровня повреждения спинного мозга наблюдаются тяжелейшие функциональные расстройства различных органов. Если имела место травма I-III сегментов, то от остановки сердечной деятельности вследствие паралича сосудодвигательного центра в продолговатом мозге наступает смерть.

При повреждении спинного мозга на уровне IV-VI шейного позвонка первоначально развивается спинальный шок, который сопровождается исчезновением всех двигательных рефлексов, падением артериального давления, отсутствием акта произвольной дефекации и мочеиспускания. Спустя некоторое время на передний план выходят парезы и параличи. Расстройства дыхания связаны с нарушением иннервации межреберных мышц и угнетением кашлевого рефлекса. В этом случае дыхательная недостаточность быстро прогрессирует и для спасения жизни пострадавшего необходимы реанимационные мероприятия.

Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне грудного отдела сопровождается «тазовыми» расстройствами (нарушение мочеиспускания и дефекации), а также параличом ног с отвисанием стоп. Первоначально у больных имеет место задержка мочеиспускания. Затем вследствие паралича сфинктеров мочевого пузыря происходит самопроизвольное вытекание мочи. Такие нарушения опасны тем, что быстро развивается восходящая инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, уросепсис). Для их предупреждения регулярно, 2 раза в сутки, при помощи эластического катетера опорожняют мочевой пузырь и промывают его антисептиками (водный раствор фурацилина 1:5000, раствор перманганата калия 1:5000).

Поскольку срок восстановления произвольного мочевыделения длителен, то используют постоянный катетер, либо накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь. В том и другом случае целесообразно дренирование мочевого пузыря с помощью системы Монро. Устройство состоит из постоянного катетера, соединенного с двумя трубками через регулятор, с помощью которого по одной из них в мочевой пузырь подается антисептик, а по другой содержимое пузыря выводится наружу. Эта система позволяет выработать «автоматизм» мочеиспускания.

Вследствие нарушения двигательной функции кишечника невозможна самостоятельная дефекация. В связи с этим больные нуждаются в регулярном его освобождении с помощью очистительной клизмы. При ее неэффективности прибегают к механическому удалению каловых масс из прямой кишки указательным пальцем правой руки, одновременно совершая левой рукой массирующие движения в нижних отделах живота. Затем делают очистительную или сифонную клизму, а после дефекации – дополнительное подмывание промежности.

Травма спинного мозга сопровождается парезом ног, и возникшее длительное отвисание стоп приводит к развитию тяжелых контрактур в голеностопном суставе. Для предупреждения отвисания стопы накладывают гипсовую лонгету, которая удерживает стопу под прямым углом по отношению к голени.

У больных с повреждением спинного мозга складывается исключительно оптимальное сочетание глубоких трофических нарушений, связанных с его травмой, и других факторов, способствующих развитию пролежней. Поэтому профилактика пролежней становится крайне трудной, но чрезвычайно важной задачей ухода. Для этого используют все возможные средства и способы.

В рацион питания таких больных включают высококалорийную пищу, богато содержащую белки и витамины. Пациенты чаще всего самостоятельно питаться не могут, и их приходится кормить. Для этого прикроватный столик пододвигают как можно ближе к головному концу кровати и кормят больного с ложки. Жидкую пищу дают через поильник.

Г. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

· Что такое перелом?

· Какие факторы способствуют замедлению сращения костных отломков?

· Какие мероприятия выполняют при оказании первой помощи при переломах?

· Как выполняется транспортная иммобилизация при переломах?

· Какие существуют принципы лечения переломов?

· Каковы правила наложения гипсовой повязки?

· Какие осложнения возникают при лечении перелома гипсовой повязкой?

· В чем заключаются особенности ухода при лечении перелома гипсовой повязкой?

· Какие осложнения возникают при лечении перелома скелетным вытяжением?

· В чем заключаются особенности ухода при лечении скелетным вытяжением?

· В чем заключаются особенности ухода при переломе позвоночника?

· Каково значение и содержание гигиенической гимнастики при лечении переломов?