Ушиб глаза история болезни

Òþìåíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà îôòàëüìîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé:

Ä.ì.í. Ðóõëîâà Ñ.À. Àññèñòåíò: Ðîìàíîâ Í.Í.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ

Äèàãíîç: Ïðîíèêàþùåå ðîãîâè÷íîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà

Êóðàòîð: Ìîñêàëþê È.Ñ. ãðóïïà 407

Äàòà êóðàöèè 7.03.2001

ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ:

Ãðóïïà êðîâè: III (AB)

Rh “+”

Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Îñíîâíûå æàëîáû

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ è ñíèæåíèå çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó.

Anamnesis morbi (îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû)

28.02.2001 ãîäà íà ðàáî÷åì ìåñòå âî âðåìÿ îáåäåííîãî ïåðåðûâà íà òîêàðíîì ñòàíêå îáðàáàòûâàë äåòàëü, ðåçåö ñëîìàëñÿ è åãî ÷àñòü ïîïàëà â ëåâûé ãëàç. Áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â ìåñòíóþ áîëüíèöó, ãäå áûëî ïðîèçâåäåíî îáåçáîëèâàíèå, è áîëüíîé áûë îòïóùåí. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïî ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå ïðèáûë â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 Ã.Ê.Á. Ãäå áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî èçâëå÷åíèþ èíîðîäíîãî òåëà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

(Anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ â Êóðãàíñêîé îáëàñòè. Ðàçâèòèå ðåá¸íêà ïðîõîäèëî áåç ïàòîëîãèé è îòñòàâàíèÿ.  äåòñòâå îòìå÷àåò ÷àñòûå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ (ÎÐÇ, ÎÐÂÈ) ñ ÷àñòîòîé 1-2 ðàçà â ãîä. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïîñëå îêîí÷àíèè øêîëû çàêîí÷èë ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè ýëåêòðî- ãàçîñâàðùèê. Ïîñëå ñëóæáû â àðìèè 6 ëåò ðàáîòàë íà ßìàëå ïî ñïåöèàëüíîñòè. Æåíàò âòîðîé áðàê òðîå äåòåé äâîå îò íàñòîÿùåãî áðàêà è îäèí îò ïðîøëîãî.

 21 ãîä îïåðàöèÿ àïåíäýêòîìèÿ, â 27 ëåò òîíçèëýêòîìèÿ. Îïèñòîðõîç, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò (áðîñèë), íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò, àëêîãîëü â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, ÷àé, êîôå íå óïîòðåáëÿåò, îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ìèíåðàëüíîé âîäå.

Äàííûå ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens):

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, äîáðîæåëàòåëüíîå.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.

Òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé

Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîãî öâåòà, ÷èñòûå. Îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå îêîëîóøíûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûé, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ, áåç ïàòîëîãèé Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â îäèíàêîâîé ñòåïåíè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: âûÿâèëà ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, áåç ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãèé íå âûÿâèë

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, ñðåäíåé ñèëû è àìïëèòóäû.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Îò íîðìû íå îòêëîíÿþòñÿ.

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå. ×ÑÑ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïîáî÷íûõ øóìîâ ñåðäöà íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñëèçèñòûå ãóá, ùåê, äåñåí áåäíî-ðîçîâûå. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé ïîêðûò íàëåòîì áåëî-ñåðîãî öâåòà, ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.

Æèâîò ìÿãêèé ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò, áåçáîëåçíåííûé. Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: áåç èçìåíåíèé. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ îðäèíàòû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9(0)87ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, òåìíîãî öâåòà.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâèë. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèñõîäèò ðåãóëÿðíî.

Status oculorum

OD

Visus OD = 1,0 ðåôðàêöèÿ — ýììåòðîïèÿ.

Ïîëå çðåíèÿ

Öâåòîîùóùåíèå íå îïðåäåëÿëîñü

Îáëàñòü ëèöà, îêðóæàþùàÿ ãëàçíèöó áåç èçìåíåíèé. Êîæà, âîêðóã ãëàçíèöû ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé.

Âåêè: Êîæà âåê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà. Âåðõíåå âåêî ïðèêðûâàåò âåðõíèé ñåãìåíò ðîãîâèöû, íèæíåå — íå äîõîäèò äî ëèìáà 3 — 4 ìì. Ôóíêöèÿ ìûøö âåê íå èçìåíà, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Õðÿù âåêà ïîâòîðÿåò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, íå óòîëùåí.

Êîíúþíêòèâà íèæíåãî âåêà, íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, íèæíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, âåðõíåãî âåêà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, çåðêàëüíàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñëåçíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèäíà ÷åðåç êîíúþíêòèâó â âèäå æåëòîâàòîãî áóãðèñòîãî âîçâûøåíèÿ. Îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà íå èçìåíåíà, îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò.

Ãëàçíîå ÿáëîêî îâàëüíîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîëîæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà íîðìàëüíîå. Ãëàçíîå ÿáëîêî ñîâåðøàåò äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Èíúåêöèè îòñóòñòâóþò.

Ñêëåðà áåëîãî öâåòà áåç ïàòîëîãèé.

Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî-áëåñòÿùàÿ ðàçìåðàìè 10 õ11 ìì

Ðàäóæêà êàðåãî öâåòà ñ íîðìàëüíûì ðèñóíêîì. Çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ, äèàìåòð 5 — 6 ìì.

Õðóñòàëèê, ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íû, ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ íå îáíàðóæåíî.

Ãëàçíîå äíî. Äèñê çðèòåëüíî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå, â öåíòðå ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýêñêàâàöèÿ íå ðàñøèðåíà. Êàëèáðû àðòåðèé è âåí íå èçìåíåíû. Ïî ïåðèôåðèè ãëàçíîãî äíà êðîâîèçëèÿíèé íåò.

Ïàëüïàòîðíî âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå

OS

Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà ôîíå äåéñòâèÿ àòðîïèíà.

Visus OD = 0,06 ðåôðàêöèÿ — ýììåòðîïèÿ (äî òðàâìû).

Ïîëå çðåíèÿ íå îïðåäåëÿëîñü â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïðåäìåòíîãî çðåíèÿ

Öâåòîîùóùåíèå íå îïðåäåëÿëîñü

Îáëàñòü ëèöà, îêðóæàþùàÿ ãëàçíèöó áåç èçìåíåíèé. Êîæà, âîêðóã ãëàçíèöû ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé.

Âåêè: Êîæà âåê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà. Ïðèñóòñòâóåò íåáîëüøîé îò¸ê. Âåðõíåå âåêî ïðèêðûâàåò âåðõíèé ñåãìåíò ðîãîâèöû, íèæíåå — íå äîõîäèò äî ëèìáà 3 — 4 ìì. Ôóíêöèÿ ìûøö âåê íå èçìåíà, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Õðÿù âåêà ïîâòîðÿåò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, íå óòîëùåí.

Êîíúþíêòèâà íèæíåãî âåêà, íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, íèæíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, âåðõíåãî âåêà áëåäíî-êðàñíîãî öâåòà, ðûõëàÿ, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî.

Ñëåçíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèäíà ÷åðåç êîíúþíêòèâó â âèäå æåëòîâàòîãî áóãðèñòîãî âîçâûøåíèÿ. Îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãèïåðåìèðîâàíà, îòäåëÿåìîå èç ñëåçíûõ òî÷åê, ñëåçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ãëàçíîå ÿáëîêî îâàëüíîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîëîæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà íîðìàëüíîå. Ãëàçíîå ÿáëîêî ñîâåðøàåò äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Èíúåêöèè îòñóòñòâóþò.

Ñêëåðà áåëîãî öâåòà ñ óâåëè÷åííûì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâûì ãëàçîì êîëè÷åñòâîì êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ñ ÷¸òêèìè êðàÿìè.

Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî-áëåñòÿùàÿ ðàçìåðàìè 10 õ11 ìì.  íèæíåé ÷àñòè èìååòñÿ øîâ.

Ðàäóæêà êàðåãî öâåòà ñ íîðìàëüíûì ðèñóíêîì. Çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò, äèàìåòð 8 — 9 ìì.

Õðóñòàëèê — îòñóòñòâóåò, ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íîå.

Ãëàçíîå äíî íå îáñëåäîâàëîñü.

Ïàëüïàòîðíî âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ïðîíèêàþùåå ðîãîâè÷íîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Âûïîëíåí êëèíè÷åñêèé ìèíèìóì îáñëåäîâàíèé.  ðåçóëüòàòàõ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå íàáëþäàåòñÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ëå÷åíèå:

Ãëàçíûå êàïëè: Sol. Atropini sulfatis 1% ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü;

Ãëàçíàÿ ìàçü: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 ðàçà â äåíü;

Ãëàçíûå êàïëè: Sol. Sulfacyli-natrii 20% 1,5 ml ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü;

Áîëüíîé õõõõõõõõõõõõõ ïîñòóïèë â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 Ã.Ê.Á. 1.03.2001 ãîäà ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì ãëàçó, ñëåçîòå÷åíèå è ñíèæåíèå çðåíèÿ. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå ñêëåðàëüíîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà. Áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïî èçâëå÷åíèþ èíîðîäíîãî òåëà è óäàëåíèå õðóñòàëèêà. Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, íî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ íå âîçìîæíî.

Äàòà 7.03.2001 Êóðàòîð Ìîñêàëþê È.Ñ. _______

Ф.И.О. ХХХ
Возраст: 45 лет
Домашний адрес: ХХХ
Дата поступления: 30.03.2004г., через 17 часов после травмы

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боль, ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами», слезотечение, светобоязнь, покраснение в правом глазу.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 29.03.04, когда получил производственную травму, при попытке увернуться от падающего металлического предмета ударился о стол и разбил очки; и осколок стекла повредил глаз. Сразу после ранения почувствовал боль, слезотечение, светобоязнь, не мог раскрыть глаз. Через несколько минут удалось открыть глаз, и больной почувствовал ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами». На следующий день обратился в Клепиковскую районную поликлинику. Был направлен в поликлинику больницы им. Семашко и был госпитализирована в офтальмологическое отделение. При поступлении пострадавшему была проведена ПХО.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. С 10 лет носил очки -2,5, с 18 лет -3.
Перенесенных заболевания: невралгия тройничного нерва.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Status praesens:

Общее состояние:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 23 в минуту. При аускультации — дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.

Органы кровообращения:
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст. Ритм правильный. Тоны приглушены.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не увеличены. Отхождение газов и дефекация свободные.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Status oftalmicus:

Vis od 0,7 не корр.
Vis os 0,7-3=1

Правый глаз (на момент осмотра):
1. Веки:
Величина глазной щели 14мм, подвижность век сохранена, кожа век не гиперемирована. Мейбомиевые железы без патологий. Рост ресниц правильный.
2. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненна. Секреторная функция слезной железы в норме. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
3.Конъюнктива век и глазного яблока:
Розовая, блестящая, гладкая, без отделяемого.
4.Глазное яблоко:
Величина обычная, шаровидной формы, движения в полном объёме, смешанная инъекция.
5.Роговица:
Округлая, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность не нарушена. Сосудов в роговице нет. Имеется дефект, начинающийся на склере на 7 часах длинной 2-3мм, переходит через лимб на роговицу и идет вертикально вверх, длинной 5 мм. Дегенеративных изменений нет.
6.Склера:
Белая, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
7.Передняя камера:
Передняя камера глубиной 3 мм, прозрачная, содержит пузырек воздуха.
8.Радужная оболочка:
Серого цвета, рисунок четкий, зрачок деформирован, черного цвета реакция зрачка на свет сохранена, симптом дрожания отрицательный, аккомодация и конвергенция содружественные живые.
9.Хрусталик:
Нормальное положение, прозрачен.

Левый глаз(на момент осмотра):
1. Веки:
Величина глазной щели 14мм, подвижность век сохранена, кожа век не гиперемирована. Мейбомиевые железы без патологий. Рост ресниц правильный.
2. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненна. Секреторная функция слезной железы в норме Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
3.Конъюнктива век и глазного яблока:
Розовая, блестящая, гладкая, без отделяемого.
4.Глазное яблоко:
Величина обычная, шаровидной формы, движения в полном объёме
инъекция отсутствует.
5.Роговица:
Округлая, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность не нарушена. Сосудов в роговице нет.
6.Склера:
Белая, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
7.Передняя камера:
Передняя камера глубиной 3 мм, прозрачная, содержит пузырек воздуха.
8.Радужная оболочка:
Серого цвета, рисунок четкий, зрачок деформирован, черного цвета реакция зрачка на свет сохранена, симптом дрожания отрицательный, аккомодация и конвергенция содружественные живые.
9.Хрусталик:
Нормальное положение, прозрачен.

Предварительный диагноз:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

План обследования:
1.проверка остроты зрения;
2.исследование проходящим светом

Дифференциальный диагноз:

Признаки проникающего ранения глаза Признаки контузии глаза
1. Наличие сквозной раны роговицы
2. Выпадение внутренних болочек
3. Отверстие в радужной оболочке
4. Выпадение радужки
5. Изменение формы зрачка
6. Передняя камера мелкая
7. Наличие инородного тела внутри глаза

1. Разрыв склеры глаза
2. Выпадение радужки, ресничного тела, хрусталика
3. Мидриаз
4. Расширенный зрачок имеет неправильную форму
5. Смещение хрусталика
6. Помутнение хрусталика (кольцо Фоссиуса)
7. Гемофтальм
8. Гифема

Заключительный клинический диагноз:
Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании боль, ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами», слезотечение, светобоязнь, покраснение в правом глазу. На основании данных анамнеза болезни: получил производственную травму, при попытке увернуться от падающего металлического предмета ударился о стол и разбил очки; и осколок стекла повредил глаз. Сразу после ранения почувствовал боль, слезотечение, светобоязнь, не мог раскрыть глаз. Через несколько минут удалось открыть глаз, и больной почувствовал ухудшение зрения в виде «тумана перед глазами». На основании локального статуса: правый глаз Vis od 0,7 без корр. Имеется дефект роговицы, начинающийся на склере на 7 часах длинной 2-3мм, переходит через лимб на роговицу и идет вертикально вверх, длинной 5 мм. Зрачок деформирован.

Лечение:
Rp: Sol. Sulfacyli-natrii 30%- 10 ml
D. S. Закапывать в глаз по 2 капли 6 раз в день с интервалом 4 ч.

Rp: Sol. » Cyprolet” 0,5 №20
D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 6 раз в день после еды.

Rр.: Ung. Gentamycini sulfatis 0,1%- 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3 разa в день

Rр.: Sоl. «Oftan-Dexametazon” 0,1%
D. S. Глазные капли по 2 капли каждый 4 часa.

Дополнительное обследование:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Глюкоза крови
ИФА, RW
ФЛГ
ЭКГ
Исследование глазного дна
Биомикроскопия роговицы

 РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ  ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА 

Кафедра глазных и ЛОР- болезней
Зав. кафедрой: проф. Колесникова М.
преподователь: проф. Колесникова М.

История болезни
ХХХ

Заключительный клинический диагноз: Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

куратор: студент 5 курса леч. ф-та
ХХХ

сайт акушерство и гинекология

Ещё истории болезни
рассказать друзьям