Ушиб головного мозга какая степень тяжести вреда здоровью
Оценка тяжести вреда здоровью при ЧМТ проводится в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (М., 1997) применительно к соответствующим статьям Уголовного кодекса.
Тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ)
Приоритетным критерием оценки тяжести вреда здоровью вследствие ЧМТ является опасность для жизни. В соответствии с «Правилами» опасными для жизни повреждениями являются: 1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти; 2) повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.
К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:
- проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;
- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа.
Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.
Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, повлекшие за собой угрожающее жизни состояния:
- кому мозговую;
- тяжелую степень нарушения мозгового кровообращения;
- шок тяжелой степени Ш — IV степени и массивную кровопотерю (возможны при ЧМТ, сочетающейся с другими повреждениями);
- острую дыхательную недостаточность тяжелой степени;
- гнойно-септические состояния;
- сочетание угрожающих жизни состояний.
Некоторые последствия ЧМТ не являются опасными для жизни, но могут повлечь за собой тяжкий вред здоровью. Как правило, к ним относят:
1) расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (определяется по «Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм», входящей в «Правила»); 2) полную утрату профессиональной трудоспособности; 3) психическое расстройство.
Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, обусловленная остаточными явлениями тяжелой ЧМТ (либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней), проявляется:
а) частыми эпилептическими припадками (не реже одного раза в неделю), выраженным слабоумием, параличами, нарушением процессов узнавания (агнозия), нарушением целенаправленных действий (апраксия), резким нарушением речи (афазия), отсутствием координации движений (атаксия), резкими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (100% стойкой утраты трудоспособности);
б) значительным расстройством объема движений и силы в конечностях; резким или значительным нарушением координации, расстройством тонуса мышц, значительным ослаблением памяти и снижением интеллекта, частыми эпилептическими припадками — не реже одного раза в месяц (75% стойкой утраты трудоспособности);
в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, эпидуралъных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, ушиба головного мозга, а также наличием трепанаци-онного дефекта, в том числе и закрытого пластикой:
- органическим поражением нескольких черепно-мозговых нервов, значительным нарушением координации, выраженным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, снижением интеллекта, ослаблением памяти, эпилептическими припадками (4—10 раз в год), наличием трепанационного дефекта площадью не менее 20 см2 (60% стойкой утраты общей трудоспособности);
- органическим поражением нескольких черепно-мозговых нервов, умеренным нарушением координации, умеренным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, нерезко выраженными двигательными расстройствами, редкими эпилептическими припадками (2—3 раза в год), наличием трепанационного дефекта площадью не менее 10 см2 (45% стойкой утраты общей трудоспособности).
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности «Правила» предлагают руководствоваться специальным Положением («Положение о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей»).
Диагностику и причинную связь психического расстройства с полученной ЧМТ осуществляет су-дебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, производят в процессе судебно-медицинской экспертизы с участием психиатра.
Средней тяжести вред здоровью (ст. 112 УК РФ)
Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни и вышеназванных последствий (указанных в ст. 111 УК РФ и соответствующем разделе «Правил»). К критериям средней тяжести вреда относят: 1) длительное расстройство здоровья; 2) значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.
Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности, обусловленную ЧМТ (в том числе её последствиями) продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня).
Значительной стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть определяется как стойкая (либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрата трудоспособности от 10% до 1/3. Она может быть обусловлена:
а) остаточными явлениями тяжелой Ч МТ в виде: органического поражения нескольких черепно-мозговых нервов, расстройства обоняния, вкуса, легких нарушений координации, легкого повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренных двигательных расстройств, умеренных нарушений чувствительности, единичных эпилептических припадков, наличия трепанационного дефекта площадью не менее 4 см2 (30% стойкой утраты общей трудоспособности);
б) остаточными явлениями ЧМТ, перелома костей свода черепа, ушиба мозга, эпидуральной гематомы, субарахноидальных кровоизлияний:
- отдельными очаговыми симптомами — неравенством глазных щелей, отклонением языка, нистагмом, сглаженностью носогубной складки и др., а также трепанационным дефектом площадью менее 4см2 (20% стойкой утраты трудоспособности);
- вегетативными симптомами — тремором век и пальцев рук, высокими сухожильными рефлексами, вазомоторными нарушениями и др. (15% стойкой утраты трудоспособности);
в) остаточными явлениями сотрясения головного мозга в виде отдельных объективных признаков — сглаженности носогубной складки, неравенства глазных щелей, отклонения языка и др. (10% стойкой утраты трудоспособности).
Легкий вред здоровью (ст. 115 УК РФ)
Критериями легкого вреда здоровью являются: 1) кратковременное расстройство здоровья; 2) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
Кратковременное расстройство здоровья определяется как временная утрата трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 день).
Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.
В соответствии с «Правилами» для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.
В редких случаях тяжесть вреда здоровью вследствие ЧМТ может быть не определена. Такие ситуации могут возникать, если:
- диагноз (например, сотрясение головного мозга) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
- исход неопасной для жизни ЧМТ не ясен;
- освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
- отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Вот кратко случай (только патология):
При осмотре 8 февраля в отделении: В средней части затылочной области косогоризонтальная рана 2,5 см, ушитая… В области мочки левой ушной раковины сквозная линейная рана…, ушитая… В области правого теменного бугра красно-фиолетовый округлый кровоподтек 3х3 см с нечеткими границами и незначительный отек мягких тканей… кровоподтек 6х4 см в области левой глазницы… кровоподтек 4х2 см на верхнем веке справа и в правой скуловой области. На внутренней поверхности правого локтя желтый кровоподтек 2х2 см… кровоподтек 2х2 см в области реберной дуги слева. Определяется болезненность при пальпации в области верхней части грудины без видимых повреждений на коже. Других телесных повреждений при осмотре не обнаружено.
Из представленной Медицинской карты известно, что N находился в отделении с 4 февраля по 1 марта с диагнозом: «Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние».
При поступлении в 4 часа 50 минут: Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Пояснил, что около 2 часов был избит… Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, четкие. Пульс 93 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный…
Невролог 4 февраля в 8 часов 20 минут. Сознание ясное. Жалобы на головную боль, тошноту, головокружение. Со слов, что произошло не помнит. Левая глазная щель несколько меньше правой за счет гематомы. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный мелкоамплитудный нистагм. Язык по центру. Сухожильные рефлексы снижены, равновеликие, ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Бабинского и Кернига отрицательный с обеих сторон. Проба Барре отрицательная, нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга шаткость. ПНП выполняет. Диагноз: Сотрясение головного мозга.
Невролог 5 февраля: Сознание ясное. Жалобы на головную боль, тошноту, головокружение, глазная щель меньше правой за счет гематомы. Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Лицо симметрично. Язык по центру. Сухожильные рефлексы снижены, равновеликие. Ригидность затылочных мышц на 2,5 поперечных пальца. Положительный симптом Кернига с обеих сторон. Симптом Бабинского, проба Барре отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Проба Ромберга не проводилась. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.
При LP получено около 7 мл ликвора, окрашенного кровью, истекающего со скоростью 120 капель в минуту.
На рентгенограммах черепа от 3 февраля данных за грубые костно-травматические изменения не определяется.
При эхоэнцефалоскопии от 6 февраля 2008 года смещения срединных структур мозга нет.
Травматолог 7 февраля: Жалобы на выраженную головную боль. Держится менингиальный синдром. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Произведена люмбальная пункция. Ликвор с обильной примесью крови, истекает со скоростью около 80 капель в минуту.
За время прибывания в стационаре отмечался менингиальный синдром.
Анализ СМЖ от 5 февраля: количество – 7 мл; цвет – красный; прозрачность – до центрифугирования мутная, после — полная; цитоз – 682 клетки в 1 мкл; белок – 0,69 г/л; эритроциты – 4,25х109/л; сахар – 2,44 ммоль/л.
Анализ СМЖ от 7 февраля: количество – 15 мл; цвет – красный; прозрачность – до центрифугирования неполная, после — ксантохромный; цитоз – 90 клеток в 1 мкл; белок – 0,52 г/л; эритроциты – 1,13х109/л; сахар – 3,4 ммоль/л.
Выписан для дальнейшего лечения и наблюдения у невропатолога поликлиники.
В Амбулаторной карте запись невролога от 11 марта: Жалобы на головную боль, боли в поясничном отделе позвоночника. Зрачки равновеликие, движения в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Сухожильные рефлексы равновеликие. Патологических и оболочечных знаков не выявлено. Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненная на уровне 4-5 позвонков. Симптом Лассега около 60 градусов. Диагноз: «Состояние после перенесенного ушиба головного мозга, субарахноидального кровоизлияния с частыми цефалгиями. Спондилолистез 4-го поясничного позвонка.
МРТ головного мозга от 6 марта: «На серии МР томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Турецкое седло и гипофиз без особенностей. Дислокации и деформации срединных структур мозга не выявлено. Желудочковая система умеренно расширена, боковые желудочки симметричны, не деформированы, на уровне тел их ширина составляет 14-16 мм. Отдельные борозды больших полушарий головного мозга кистозно расширены. Диффузных и очаговых изменений в веществе мозга не выявлено. Стволовые структуры мозга и мозжечок без очаговых изменений. В ЗЧЯ кистозно расширена большая цистерна мозга. Заключение. Данных за объемный процесс головного мозга не выявлено. Умеренно выраженная внутренняя гидроцефалия».
По этим данным думаю давать легкий вред. Есть еще консультация областного невролога. Завтра постараюсь выложить.
Кто считает, что можно давать средней тяжести вред? Вроде как длительное лечение есть, а симптоматики практически никакой
Источник
Медицинская реабилитация после черепно-мозговой травмы призвана помочь пациенту быстрее справиться с осложнениями, вернуться к привычному образу жизни, комфортному психологическому состоянию.
Узнать больше…
Нарушения когнитивных, двигательных и прочих функций могут перейти в разряд необратимых. Задача медицинской реабилитации — не допустить этого.
Подробнее об услуге…
Черепно-мозговая травма — тяжелое потрясение для каждого человека. Чтобы быстрее справиться с последствиями, стоит прибегнуть к услугам медицинской реабилитации.
Подробнее…
Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.
Посмотреть условия…
Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.
В чем суть психотерапии…
Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.
Узнать расценки…
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) по статистике — самый распространенный вид травм и одна из основных причин инвалидизации в России. В группе риска — молодая трудоспособная часть населения в возрасте 21–45 лет, преимущественно мужчины. Мы расскажем о видах черепно-мозговых травм, способах лечения, а также о том, можно ли избежать фатальных последствий тяжелых повреждений головы.
Виды черепно-мозговых травм
Говоря о диагностике и лечении ЧМТ, нельзя не рассмотреть разновидности этих травм: от типа во многом зависят и методы терапии, и скорость восстановления здоровья пациента.
Существует несколько основных классификаций черепно-мозговых травм:
Степень тяжести определяют по шкале комы Глазго — оценивают открывание глаз, речь и движения пациента. В результате ЧМТ присваивают одну из трех степеней:
- легкая (13–15 баллов);
- средняя (9–12 баллов);
- тяжелая (3–9 баллов).
Характер травмы определяют по признаку связи внутричерепного пространства с окружающей средой. Возможны два варианта:
- закрытая ЧМТ — внутричерепное пространство остается закрытым от окружающей среды, хотя при этом кожа и кости черепа могут быть повреждены;
- открытая черепно-мозговая травма. Внутричерепное пространство сообщается с окружающей средой, что повышает риск инфекций и осложнений. Часто приводит к тяжелым последствиям и даже смерти, наиболее сложная в лечении.
По клиническим формам чаще всего выделяют следующие типы ЧМТ:
- Сотрясение головного мозга.
- Ушиб мозга легкой степени.
- Ушиб мозга средней степени.
- Ушиб мозга тяжелой степени.
- Диффузное аксональное повреждение мозга.
- Сдавление мозга.
- Сдавление головы.
Последствия черепно-мозговых травм
Перенесенная ЧМТ — одна из самых опасных травм не только из-за возникающего риска для жизни пациента. Угрозу несут последствия и возможные осложнения ЧМТ. Они могут возникнуть как сразу же после получения повреждений, так и через какое-то время.
- Когнитивные функции могут пострадать даже при легкой степени травмы. В этом случае пациент испытывает спутанность сознания, снижение умственных способностей. При повреждениях средней и тяжелой степени возможна амнезия, ухудшение зрения, слуха, быстрая утомляемость.
- Речевые навыки и навыки глотания ухудшаются при повреждениях средней и тяжелой степени. Последствием тяжелой ЧМТ может стать нечленораздельность речи и даже утрата речевой функции.
- Моторика и функции опорно-двигательного аппарата. При черепно-мозговой травме средней степени возможны судороги конечностей и паралич шейных мышц. При тяжелых травмах может произойти частичный паралич, потеря чувствительности тела, парез конечностей, нарушение координации движений.
- Болевой синдром может сопровождать даже легкие повреждения головного мозга, однако хронические боли чаще вызваны тяжелыми и средней тяжести травмами.
- Психологическое состояние больше всего страдает в случае тяжелых ЧМТ. И речь не только о возможных нарушениях, вызванных повреждениями мозга: пациенты тяжело переживают ухудшение функций организма, частичную или полную утрату трудоспособности. В результате возникает апатия, раздражительность, депрессии.
Статистика
Более чем в половине всех случаев получение ЧМТ происходит в быту (в эту же группу входят побои и драки). Самая распространенная причина травмы — падение с высоты. Около 70% всех пострадавших находятся в состоянии алкогольного опьянения, что усложняет лечение. В 10–15% случаев повреждений головы медики диагностируют самую опасную разновидность — тяжелую черепно-мозговую травму.
Прогноз восстановления
Успех реабилитации зависит от целого комплекса факторов: характера и степени повреждений, качества и скорости оказания помощи. Врачи отмечают прямую связь степени восстановления и возраста пострадавшего: в молодом возрасте шанс на полную реабилитацию значительно выше.
Общая статистика не учитывает сопутствующих факторов, а лишь степень повреждений головного мозга:
- легкая — благоприятный прогноз, почти во всех случаях у пациента полностью восстанавливаются все функции организма. Однако периодическое получение легких ЧМТ (например, у боксеров) со временем может привести к деменции или энцефалопатии;
- средняя — как правило, все возникшие в результате ЧМТ нарушения исчезают в течение 6–12 месяцев с момента травмы, случаи инвалидизации пациентов редки;
- тяжелая степень. При этой форме погибают более 60% пациентов, 90% выживших утрачивают трудоспособность частично или полностью. Почти во всех случаях у пострадавших в дальнейшем наблюдаются психические и неврологические расстройства.
Некоторые авторитетные специалисты выделяют первичные и вторичные повреждения мозга. Первые — возникшие непосредственно в момент и в результате удара. Вторичные — те, которые появились позже из-за неправильно оказанной помощи, транспортировки, а также индивидуальной реакции организма больного на повреждения. Следует помнить, что даже при легкой степени травмы полного восстановления всех функций может не произойти из-за вторичных повреждений, вызванных, например, низким качеством лечения. Поэтому так важно назначение правильной терапии и следование курсу лечения.
Этапы лечения ЧМТ
Первичная терапия должна начаться сразу после получения травмы: правильно выполненные манипуляции повысят шанс на выживание пациента и дальнейшее выздоровление.
Если имеется любой из нижеперечисленных признаков, необходимо вызвать неотложную помощь:
- сильная боль;
- потеря сознания;
- кровотечения из раны на голове, из ушей и носа;
- нарушения речи;
- слабый или сбивчивый пульс;
- остановка дыхания;
- судороги.
В ожидании приезда врачей следует уложить пострадавшего на спину, а в случае потери сознания — на бок. Обязательно проверить наличие пульса и частоту сердцебиения. При наличии раны наложить на нее стерильную повязку.
Прибывшие медработники, как правило, забирают пострадавшего в стационар. Лечение в клинике начинается с диагностики — определения характера и тяжести травмы и сопутствующих повреждений. При легких ЧМТ обычно достаточно снять болевые ощущения и обеспечить пациенту продолжительный отдых. В других случаях первым делом проводят восстановление дыхательных функций (при их нарушении). Возможно подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. В зависимости от характера раны различают методы обработки: иногда достаточно наложения повязки, в более сложных случаях — швов. При тяжелых повреждениях может понадобиться хирургическое вмешательство (удаление посторонних предметов, осколков, трепанация черепа и т.п.).
Дальнейшая терапия — медикаментозная, направленная на восстановление и поддержание основных показателей, возвращение или стабилизацию сознания больного. После купирования острой фазы переходят к дальнейшей реабилитации пациента. Продолжительность и успешность восстановления будет зависеть не только от тяжести повреждений, но и от эффективности выбранных методик.
Направления реабилитации после тяжелых черепно-мозговых травм
Еще недавно в нашей стране лечение пострадавшего заканчивалось в тот момент, когда его жизни и здоровью переставала угрожать опасность. Пациент возвращался домой, к родным, которые не знали о том, что ему требуется реабилитация. Результатом был огромный процент инвалидизации в результате тяжелых черепно-мозговых травм.
За последние пять–семь лет ситуация изменилась: появились отделения и медицинские центры, специализирующиеся на реабилитологии. Стало понятно, что восстановление пациента, особенно после черепно-мозговой травмы тяжелой степени, — задача для целой группы специалистов.
- Над восстановлением навыков самообслуживания (от перемещения по квартире до езды на автомобиле в качестве пассажира или даже водителя) работает эрготерапевт.
- Тренировка речи с логопедом позволяет устранить проблемы дикции, нечленораздельность речи.
- Восстановление работы двигательного аппарата — задача для кинезитерапевта. Он помогает справиться с проблемами походки, нарушением координации движений.
- Коррекция болевого синдрома, например, точечных головных болей, — задача физиотерапевта.
- Для психологической адаптации к новой ситуации с больным и его родственниками должен постоянно работать психолог.
- При необходимости, коррекцию поведения проводит врач-психиатр.
- Разумеется, не обойтись без наблюдения у травматолога, невролога.
- Руководит процессом восстановления реабилитолог — именно он определяет и корректирует программу лечения, координирует остальных специалистов.
В процессе реабилитации можно выделить три основных направления, которые должен включать курс:
Функциональный тренинг
В эту группу входят занятия, направленные на обучение двигательным действиям и основным навыкам самообслуживания. Очень хорошо себя зарекомендовала лечебная физкультура по методикам Бобат и PNF, занятия на подвесной системе Экзарта, а также применение специальных тренажеров с биологически обратной связью. Справиться с быстрой утомляемостью позволяют занятия в бассейне, дыхательная гимнастика. Мелкую моторику развивают занятия у эрготерапевта.
Восстановление отдельных нарушенных функций
Поскольку при тяжелой ЧМТ часто страдают некоторые функции организма (речь, функции глотания и т.п.), задача специалистов — вернуть их в норму. Например, для восстановления речи эффективен массаж ротовой полости, рефлекторный массаж лица, а также методика Кастильо Моралеса — комплекс специальных рефлекторных физических упражнений.
Коррекция психологического состояния пациента
Качественное восстановление после любой серьезной травмы обязательно должно включать в себя психологическую помощь. Например, нейропсихологическая коррекция и когнитивно-поведенческий тренинг помогают справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.
Реабилитация после тяжелых черепно-мозговых травм позволяет если не полностью вернуть трудоспособность, то, по крайней мере, восстановить основные функции организма и навыки самообслуживания. Немаловажной частью реабилитации является психологическая работа с пациентом: человек должен осознать, что в новом состоянии он тоже может быть счастлив.
Источник