Ушиб головного мозга реферат
Ïîíÿòèå è êëàññèôèêàöèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. Ñîòðÿñåíèå è ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Äèàãíîñòèêà, îöåíêà ñîçíàíèÿ è ïåðâàÿ ïîìîùü ïîñòðàäàâøèì ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè òðàâìàìè ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Òðàâìà ãîëîâû (÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ×ÌÒ)
Ñðåäè ïðè÷èí ñìåðòè â ìîëîäîì è ñðåäíåì âîçðàñòå ïåðâîå ìåñòî çàíèìàåò òðàâìà. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (×ÌÒ) îòíîñèòñÿ ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì âèäàì ïîâðåæäåíèé è ñîñòàâëÿåò äî 50% âñåõ âèäîâ òðàâì.  ñòàòèñòèêå òðàâìàòèçìà ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñòàâëÿþò 25-30% âñåõ òðàâì, íà èõ äîëþ ïðèõîäèòñÿ áîëåå ïîëîâèíû ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ. Ñìåðòíîñòü îò ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñîñòàâëÿåò 1% îò âñåîáùåé ñìåðòíîñòè.
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà — ýòî ïîâðåæäåíèå êîñòåé ÷åðåïà èëè ìÿãêèõ òêàíåé, òàêèõ êàê òêàíè ìîçãà, ñîñóäû, íåðâû, ìîçãîâûå îáîëî÷êè. Âûäåëÿþò äâå ãðóïïû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì — îòêðûòûå è çàêðûòûå.
2. Êëàññèôèêàöèÿ ×ÌÒ
Îòêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ
Ïðè îòêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ïîâðåæäåíû êîæíûé ïîêðîâ, àïîíåâðîç è äíîì ðàíû ÿâëÿåòñÿ êîñòü èëè áîëåå ãëóáîêîëåæàùèå òêàíè. Ïðîíèêàþùåé ñ÷èòàåòñÿ òðàâìà, ïðè êîòîðîé ïîâðåæäåíà òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà. ×àñòíûé ñëó÷àé ïðîíèêàþùåé òðàâìû — îòîëèêâîððåÿ â ðåçóëüòàòå ïåðåëîìà êîñòåé îñíîâàíèÿ ÷åðåïà.
Çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ
Ïðè çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå àïîíåâðîç íå ïîâðåæäåí, õîòÿ êîæà ìîæåò áûòü ïîâðåæäåíà.
Âñå ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû äåëÿòñÿ íà:
o Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà — òðàâìà, ïðè êîòîðîé íå îòìå÷àåòñÿ ñòîéêèõ íàðóøåíèé â ðàáîòå ìîçãà. Âñå ñèìïòîìû, âîçíèêàþùèå ïîñëå ñîòðÿñåíèÿ, îáû÷íî ñî âðåìåíåì (â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé) èñ÷åçàþò. Ñòîéêîå ñîõðàíåíèå ñèìïòîìàòèêè ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì áîëåå ñåðüåçíîãî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè òÿæåñòè ñîòðÿñåíèå ìîçãà ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü (îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî ÷àñîâ) è ïîñëåäóþùàÿ ãëóáèíà ïîòåðè ñîçíàíèÿ è ñîñòîÿíèÿ àìíåçèè. Íå ñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû — òîøíîòà, ðâîòà, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè.
o Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (ãåìàòîìîé, èíîðîäíûì òåëîì, âîçäóõîì, î÷àãîì óøèáà).
o Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà: ë¸ãêîé, ñðåäíåé è òÿæ¸ëîé ñòåïåíè.
o Äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå.
o Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.
Îäíîâðåìåííî ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ðàçëè÷íûå ñî÷åòàíèÿ âèäîâ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû: óøèá è ñäàâëåíèå ãåìàòîìîé, óøèá è ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå, äèôôóçíîå àêñîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå è óøèá, óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñî ñäàâëåíèåì ãåìàòîìîé è ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì.
òðàâìà ÷åðåïíàÿ ìîçãîâàÿ
3. Êëèíèêà ðàçëè÷íûõ ôîðì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà (ñèìïòîìû) îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ â ìîìåíò òðàâìû, ðâîòîé (÷àùå îäíîêðàòíîé), ãîëîâíîé áîëüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, ñëàáîñòüþ, áîëåçíåííîñòüþ äâèæåíèé ãëàç è äð.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò. Ìàêðîñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ âåùåñòâà ìîçãà ïðè ñîòðÿñåíèè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Êëèíè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé åäèíóþ ôóíêöèîíàëüíî îáðàòèìóþ ôîðìó (áåç ðàçäåëåíèÿ íà ñòåïåíè). Ïðè ñîòðÿñåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà âîçíèêàåò ðÿä îáùåìîçãîâûõ íàðóøåíèé: ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ èëè â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ êðàòêîâðåìåííîå åãî çàòåìíåíèå îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî íåñêîëüêèõ ìèíóò.  ïîñëåäóþùåì ñîõðàíÿåòñÿ îãëóøåííîå ñîñòîÿíèå ñ íåäîñòàòî÷íîé îðèåíòèðîâêîé âî âðåìåíè, ìåñòå è îáñòîÿòåëüñòâàõ, íåÿñíûì âîñïðèÿòèåì îêðóæàþùåãî è ñóæåíûì ñîçíàíèåì. ×àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ — âûïàäåíèå ïàìÿòè íà ñîáûòèÿ, ïðåäøåñòâóþùèå òðàâìå, ðåæå àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ — âûïàäåíèå ïàìÿòè íà ïîñëåäóþùèå çà òðàâìîé ñîáûòèÿ. Ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ðå÷åâîå è äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå. Áîëüíûå ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó. Îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ðâîòà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé îñìîòð îáû÷íî âûÿâëÿåò íåçíà÷èòåëüíûå ðàññåÿííûå ñèìïòîìû:
o ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, íîñîãóáíîé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé);
o íåðàâíîìåðíîñòü ñóõîæèëüíûõ è êîæíûõ ðåôëåêñîâ (êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ, èõ áûñòðàÿ èñòîùàåìîñòü);
o óìåðåííî âûðàæåííûå èëè íåïîñòîÿííûå ïèðàìèäíûå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè (ñèìïòîìû Ðîññîëèìî, Æóêîâñêîãî, ðåæå Áàáèíñêîãî).
×àñòî îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿåòñÿ ìîçæå÷êîâàÿ ñèìïòîìàòèêà: íèñòàãì, ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ, èíòåíöèîííûé òðåìîð, íåóñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ñîòðÿñåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ áûñòðûé ðåãðåññ ñèìïòîìàòèêè, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âñå îðãàíè÷åñêèå çíàêè ïðîõîäÿò â òå÷åíèå 3 ñóòîê.
Áîëåå ñòîéêèìè ïðè ñîòðÿñåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà è óøèáàõ ëåãêîé ñòåïåíè îêàçûâàþòñÿ ðàçëè÷íûå âåãåòàòèâíûå è, ïðåæäå âñåãî, ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ êîëåáàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òàõèêàðäèÿ, àêðîöèàíîç êîíå÷íîñòåé, ðàçëèòîé ñòîéêèé äåðìîãðàôèçì, ãèïåðãèäðîç êèñòåé, ñòîï, ïîäìûøå÷íûõ âïàäèí.
Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà (ÓÃÌ)
Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷àãîâûìè ìàêðîñòðóêòóðíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãîâîãî âåùåñòâà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè (ãåìîððàãèÿ, äåñòðóêöèÿ), à òàêæå ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, ïåðåëîìàìè êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà.
Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ë¸ãêîé ñòåïåíè îòëè÷àåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ äî 1 ÷àñà ïîñëå òðàâìû, æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó.  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå îòìå÷àþòñÿ ðèòìè÷åñêîå ïîä¸ðãèâàíèå ãëàç ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíû (íèñòàãì), ìåíèíãåàëüíûå çíàêè, àñèììåòðèÿ ðåôëåêñîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà.  ëèêâîðå — ïðèìåñü êðîâè (ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå). Óøèá ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííûì âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ïî åãî âîññòàíîâëåíèè òèïè÷íû æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó è äð. Êàê ïðàâèëî, îòìå÷àþòñÿ ðåòðî-, êîí-, àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ, ðâîòà, èíîãäà ïîâòîðíàÿ. Æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè îáû÷íî áåç âûðàæåííûõ íàðóøåíèé. Ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ óìåðåííûå òàõèêàðäèÿ, èíîãäà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îáû÷íî ìÿãêàÿ (íèñòàãì, ëåãêàÿ àíèçîêîðèÿ, ïðèçíàêè ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è äð.), ïðåèìóùåñòâåííî ðåãðåññèðóþùàÿ íà 2-3-é íåäåëå ïîñëå ×ÌÒ. Ïðè ÓÃÌ ëåãêîé ñòåïåíè, â îòëè÷èå îò ñîòðÿñåíèÿ, âîçìîæíû ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà è ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.
Óøèá ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò è äàæå ÷àñîâ. Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäíåé ñòåïåíè. Ñîçíàíèå âûêëþ÷àåòñÿ íà íåñêîëüêî ÷àñîâ. Âûðàæåíî âûïàäåíèå ïàìÿòè (àìíåçèÿ) íà ñîáûòèÿ, ïðåäøåñòâîâàâøèå òðàâìå, ñàìó òðàâìó è ñîáûòèÿ ïîñëå íå¸. Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, íåîäíîêðàòíóþ ðâîòó. Âûÿâëÿþòñÿ êðàòêîâðåìåííûå ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ìîãóò áûòü íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Îòìå÷àþòñÿ ìåíèíãåàëüíûå çíàêè. Î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå íåðàâíîìåðíîé âåëè÷èíû çðà÷êîâ, íàðóøåíèé ðå÷è, ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ è ò.ä. Ïðè êðàíèîãðàôèè ÷àñòî êîíñòàòèðóþòñÿ ïåðåëîìû ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè — çíà÷èòåëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. .Âûðàæåíà êîí-, ðåòðî-, àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ. Ãîëîâíàÿ áîëü, íåðåäêî ñèëüíàÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà. Âñòðå÷àþòñÿ íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Âîçìîæíû ïðåõîäÿùèå ðàññòðîéñòâà æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé: áðàäèêàðäèÿ èëè òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå ÀÄ; òàõèïíîý áåç íàðóøåíèé ðèòìà äûõàíèÿ è ïðîõîäèìîñòè òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà; ñóáôåáðèëèòåò. ×àñòî âûðàæåíû ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû. Óëàâëèâàþòñÿ è ñòâîëîâûå ñèìïòîìû: íèñòàãì, äèññîöèàöèÿ ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ, ìûøå÷íîãî òîíóñà è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ ïî îñè òåëà, äâóñòîðîííèå ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè è äð. Îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿåòñÿ î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, îïðåäåëÿåìàÿ ëîêàëèçàöèåé óøèáà ìîçãà: çðà÷êîâûå è ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, ïàðåçû êîíå÷íîñòåé, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ò.ä. Îðãàíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 2-5 íåäåëü ñãëàæèâàåòñÿ, íî îòäåëüíûå ñèìïòîìû ìîãóò íàáëþäàòüñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, à òàêæå çíà÷èòåëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.
Óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà òÿæ¸ëîé ñòåïåíè. Óøèá ìîçãà òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ ïîñëå òðàâìû ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ íåäåëü. Õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ (ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äî 1-2 íåäåëü). Âûÿâëÿþòñÿ ãðóáûå íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé (èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû ïóëüñà, óðîâíÿ äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû è ðèòìà äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðû).  íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñòâîëà ìîçãà — ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê, íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ, èçìåíåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà è ò.ä. Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ñëàáîñòü â ðóêàõ è íîãàõ âïëîòü äî ïàðàëè÷åé, à òàêæå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè. Óøèá òÿæ¸ëîé ñòåïåíè ñîïðîâîæäàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïåðåëîìàìè ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà è âíóòðè÷åðåïíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. ×àñòî âûðàæåíî äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, íàáëþäàþòñÿ òÿæåëûå óãðîæàþùèå íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òÿæåëûõ ÓÃÌ äîìèíèðóåò ñòâîëîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, êîòîðàÿ â ïåðâûå ÷àñû èëè ñóòêè ïîñëå ×ÌÒ ïåðåêðûâàåò î÷àãîâûå ïîëóøàðíûå ñèìïòîìû. Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïàðåçû êîíå÷íîñòåé (âïëîòü äî ïàðàëè÷åé), ïîäêîðêîâûå íàðóøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà è ò.ä. Îòìå÷àþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå èëè ôîêàëüíûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè. Î÷àãîâûå ñèìïòîìû ðåãðåññèðóþò ìåäëåííî; ÷àñòû ãðóáûå îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ, ïðåæäå âñåãî ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ïñèõè÷åñêîé ñôåð. ÓÃÌ òÿæåëîé ñòåïåíè ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåëîìàìè ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, à òàêæå ìàññèâíûì ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì.
Íåñîìíåííûì ïðèçíàêîì ïåðåëîìîâ îñíîâàíèÿ ÷åðåïà ÿâëÿåòñÿ íàçàëüíàÿ èëè óøíàÿ ëèêâîðåÿ. Ïîëîæèòåëüíûì ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ «ñèìïòîì ïÿòíà» íà ìàðëåâîé ñàëôåòêå: êàïëÿ êðîâÿíèñòîé öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè îáðàçóåò êðàñíîå ïÿòíî â öåíòðå ñ æåëòîâàòûì îðåîëîì ïî ïåðèôåðèè.
Ïîäîçðåíèå íà ïåðåëîì ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè âîçíèêàåò ïðè îòñðî÷åííîì ïîÿâëåíèè ïåðèîðáèòàëüíûõ ãåìàòîì (ñèìïòîì î÷êîâ). Ïðè ïåðåëîìå ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Áýòòëà (ãåìàòîìà â îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà).
Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà
Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà — ïpîãpåññèpóþùèé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïîëîñòè ÷åðåïà, âîçíèêàþùèé âñëåäñòâèå òðàâìû è âûçûâàþùèé äèñëîêàöèþ è óùåìëåíèå ñòâîëà ñ ðàçâèòèåì óãðîæàþùåãî äëÿ æèçíè ñîñòîÿíèÿ. Ïðè ×ÌÒ ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà âñòðå÷àþòñÿ â 3-5% ñëó÷àåâ êàê íà ôîíå ÓÃÌ, òàê è áåç íèõ. Ñðåäè ïðè÷èí ñäàâëåíèÿ íà ïåðâîì ìåñòå ñòîÿò âíóòpè÷åpåïíûå ãåìàòîìû — ýïèäópàëüíûå, ñóáäópàëüíûå, âíóòpèìîçãîâûå è âíóòpèæåëóäî÷êîâûå; äàëåå ñëåäóþò âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà, î÷àãè pàçìîçæåíèÿ ìîçãà, ñóáäópàëüíûå ãèãpîìû, ïíåâìîöåôàëèÿ. .Ñäàâëåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå êðîâè â çàìêíóòîì âíóòðè÷åðåïíîì ïðîñòðàíñòâå.  çàâèñèìîñòè îò îòíîøåíèÿ ê îáîëî÷êàì è âåùåñòâó ìîçãà âûäåëÿþò ýïèäóðàëüíûå (ðàñïîëîæåííûå íàä òâ¸ðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé), ñóáäóðàëüíûå (ìåæäó òâ¸ðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé è ïàóòèííîé îáîëî÷êîé), âíóòðèìîçãîâûå (â áåëîì âåùåñòâå ìîçãà è âíóòðèæåëóäî÷êîâûå (â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ ìîçãà) ãåìàòîìû. Ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ìîçãà ìîãóò áûòü òàêæå âäàâëåííûå ïåðåëîìû êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà, îñîáåííî ïðîíèêíîâåíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ íà ãëóáèíó ñâûøå 1 ñì.
Këèíè÷åñêàÿ êàpòèíà ñäàâëåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà âûðàæàåòñÿ æèçíåííî îïàñíûì íàðàñòàíèåì ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè (òàê íàçûâàåìûé ñâåòëûé ïðîìåæóòîê) ïîñëå òðàâìû èëè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå íåå îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ, ïpîãpåññèpîâàíèåì íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ; î÷àãîâûõ ïðîÿâëåíèé, ñòâîëîâûõ ñèìïòîìîâ.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ â ìîìåíò òðàâìû.  ïîñëåäóþùåì ñîçíàíèå ìîæåò âîññòàíàâëèâàòüñÿ. Ïåðèîä âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ íàçûâàåòñÿ ñâåòëûì ïðîìåæóòêîì. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ñóòîê áîëüíîé âíîâü ìîæåò âïàñòü â áåññîçíàòåëüíîå ñîñòîÿíèå, ÷òî, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â âèäå ïîÿâëåíèÿ èëè óãëóáëåíèÿ ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé, ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ, ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà ñ îäíîé ñòîðîíû, óðåæåíèÿ ïóëüñà (÷àñòîòà ìåíåå 60 â ìèíóòó) è ò.ä. Ïî òåìïó ðàçâèòèÿ ðàçëè÷àþò îñòðûå âíóòðè÷åðåïíûå ãåìàòîìû, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ â ïåðâûå 3 ñóòîê ñ ìîìåíòà òðàâìû, ïîäîñòðûå — êëèíè÷åñêè ïðîÿâèâøèåñÿ â ïåðâûå 2 íåäåëè ïîñëå òðàâìû è õðîíè÷åñêèå, êîòîðûå äèàãíîñòèðóþòñÿ ïîñëå 2 íåäåëü ñ ìîìåíòà òðàâìû.
4. Äèàãíîñòèêà ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû
Åñëè áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ñîçíàíèè, íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå âûÿâëåíèå îáñòîÿòåëüñòâ è ìåõàíèçìà òðàâìû, òàê êàê ïðè÷èíîé ïàäåíèÿ è óøèáà ãîëîâû ìîæåò áûòü èíñóëüò èëè ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê. ×àñòî áîëüíîé íå ìîæåò âñïîìíèòü ïðåäøåñòâîâàâøèå òðàâìå ñîáûòèÿ (ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ), íåïîñðåäñòâåííî ñëåäóþùèå çà òðàâìîé (àíòåðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ), à òàêæå ñàì ìîìåíò òðàâìû (êîãðàäíàÿ àìíåçèÿ). Íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îñìîòðåòü ãîëîâó äëÿ ïîèñêîâ ñëåäîâ òðàâìû. Êðîâîèçëèÿíèÿ íàä ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì ÷àñòî óêàçûâàþò íà ïåðåëîì ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè. Äâóñòîðîííèå êðîâîèçëèÿíèÿ â êëåò÷àòêó îðáèòû (òàê íàçûâàåìûé «ñèìïòîì î÷êîâ») ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïåðåëîìå îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Îá ýòîì æå ãîâîðÿò êðîâîòå÷åíèå è ëèêâîððåÿ èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è íîñà. Ïðè ïåðåëîìàõ ñâîäà ÷åðåïà âî âðåìÿ ïåðêóññèè ðàçäà¸òñÿ õàðàêòåðíûé äðåáåçæàùèé çâóê — «ñèìïòîì òðåñíóâøåãî ãîðøêà».
Äëÿ îáúåêòèâèçàöèè íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå äëÿ ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ðàçðàáîòàíà ñïåöèàëüíàÿ øêàëà — øêàëà êîìû Ãëàçãî. Îíà îñíîâàíà íà ñóììàðíîé áàëëüíîé îöåíêå 3 ïîêàçàòåëåé: îòêðûâàíèè ãëàç íà çâóê è áîëü, ñëîâåñíîì è äâèãàòåëüíîì îòâåòàõ íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Ñóììà áàëëîâ êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 15.
Òÿæ¸ëàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà ñîîòâåòñòâóåò 3-7 ÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâì áàëëàì, óìåðåííàÿ — 8-12 áàëëàì, ë¸ãêàÿ — 13-15.
Ñëåäóåò ïðîèçâåñòè êà÷åñòâåííóþ îöåíêó ñîçíàíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå. ßñíîå ñîçíàíèå îçíà÷àåò áîäðñòâîâàíèå, ïîëíóþ îðèåíòèðîâêó â ìåñòå, âðåìåíè è îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå. Óìåðåííîå îãëóøåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñîíëèâîñòüþ, íåãðóáûìè îøèáêàìè îðèåíòèðîâêè âî âðåìåíè, çàìåäëåííûì îñìûñëåíèåì è âûïîëíåíèåì èíñòðóêöèé. Ãëóáîêîå îãëóøåíèå îòëè÷àåòñÿ ãëóáîêîé ñîíëèâîñòüþ, äåçîðèåíòèðîâêîé â ìåñòå è âðåìåíè, âûïîëíåíèåì ëèøü ýëåìåíòàðíûõ èíñòðóêöèé (ïîäíÿòü ðóêó, îòêðûòü ãëàçà). Ñîïîð — áîëüíîé íåïîäâèæåí, íå âûïîëíÿåò êîìàíäû, íî îòêðûâàåò ãëàçà, âûðàæåíû çàùèòíûå äâèæåíèÿ â îòâåò íà ëîêàëüíûå áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ. Ïðè óìåðåííîé êîìå ðàçáóäèòü áîëüíîãî íå óäà¸òñÿ, îí íå îòêðûâàåò ãëàçà â îòâåò íà áîëü, çàùèòíûå ðåàêöèè áåç ëîêàëèçàöèè áîëåâûõ ðàçäðàæåíèé íåêîîðäèíèðîâàíû. Ãëóáîêàÿ êîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì ðåàêöèè íà áîëü, âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ìûøå÷íîãî òîíóñà, äûõàòåëüíûìè è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè. Ïðè òåðìèíàëüíîé êîìå íàáëþäàåòñÿ äâóñòîðîííåå ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, íåïîäâèæíîñòü ãëàç, ðåçêîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, îòñóòñòâèå ðåôëåêñîâ, ãðóáåéøèå íàðóøåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé — ðèòìà äûõàíèÿ, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íèæå 60 ìì ðò. ñò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé îñìîòð ïîçâîëÿåò îöåíèòü óðîâåíü áîäðñòâîâàíèÿ, õàðàêòåð è ñòåïåíü ðå÷åâûõ íàðóøåíèé, âåëè÷èíó çðà÷êîâ è èõ ðåàêöèþ íà ñâåò, ðîãîâè÷íûå ðåôëåêñû (â íîðìå ïðèêîñíîâåíèå âàòêîé ê ðîãîâèöå âûçûâàåò ìèãàòåëüíóþ ðåàêöèþ), ñèëó â êîíå÷íîñòÿõ (ñíèæåíèå ñèëû â êîíå÷íîñòÿõ íàçûâàåòñÿ ïàðåçîì, à ïîëíîå îòñóòñòâèå â íèõ àêòèâíûõ äâèæåíèé — ïàðàëè÷îì), õàðàêòåð ïîä¸ðãèâàíèé â êîíå÷íîñòÿõ (ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ).
Âàæíóþ ðîëü â äèàãíîñòèêå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èãðàþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, òàêèå êàê ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà è êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû, â òîì ÷èñëå êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì (àíãèîãðàôèÿ).
5. Ïåðâàÿ ïîìîùü ïîñòðàäàâøèì ñ òÿæ¸ëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû âî ìíîãîì çàâèñÿò îò êà÷åñòâà äîãîñïèòàëüíîé ïîìîùè è áûñòðîòû ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøåãî. Åäâà ëè óäàñòñÿ íàéòè åù¸ îäèí âèä òðàâìû, ãäå çàäåðæêà ïðè äîñòàâêå áîëüíîãî â ñòàöèîíàð íà ÷àñ èëè äâà ÷òî-ëèáî ñóùåñòâåííî ìåíÿëà. Ïîýòîìó ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ñëóæáà ñêîðîé ïîìîùè, íåñïîñîáíàÿ äîñòàâèòü ïîñòðàäàâøåãî ñ òÿæ¸ëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé â íåéðîõèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò, íå ñïðàâëÿåòñÿ ñî ñâîåé ðàáîòîé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ áîëüíûå ñ òÿæ¸ëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé òðàíñïîðòèðóþòñÿ â áîëüíèöû âåðòîë¸òàìè.
Îêàçûâàÿ ïåðâóþ ïîìîùü íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ, ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Íàðÿäó ñ êèñëîðîäíûì ãîëîäàíèåì (ãèïîêñèåé) ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííîå íàêîïëåíèå â îðãàíèçìå óãëåêèñëîòû (ãèïåðêàïíèÿ). Âî âðåìÿ ïåðåâîçêè áîëüíûå äîëæíû äûøàòü 100% êèñëîðîäîì. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ òðàâìàõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ øîêîì, îäíîâðåìåííî íà÷èíàþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàñòâîðà Ðèíãåðà, ðåîïîëèãëþêèíà è äð. Èøåìèÿ, ãèïîêñèÿ èëè ãèïîòåíçèÿ â òå÷åíèå êðàòêîâðåìåííîãî ïåðèîäà äàæå ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñðåäíåé òÿæåñòè ìîãóò ïðèâåñòè â äàëüíåéøåì ê íåîáðàòèìûì ïîñëåäñòâèÿì. Ïðè ïîäîçðåíèè íà âûñîêóþ ñïèííîìîçãîâóþ òðàâìó øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà äîëæåí áûòü èììîáèëèçîâàí.
Êðîâîòå÷åíèå íåîáõîäèìî îñòàíîâèòü íàëîæåíèåì òóãîé ïîâÿçêè èëè áûñòðûì óøèâàíèåì ðàíû. Ïîâðåæäåíèÿ ñêàëüïà, îñîáåííî ó ïîæèëûõ, ìîãóò ïðèâåñòè ê ðåçêîìó óòÿæåëåíèþ ñîñòîÿíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.
Общие сведения
Черепно-мозговая травма — собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) — это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.
Черепно-мозговая травма
Причины
По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).
- Первичные поражения — это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
- Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)
Классификация
Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.
По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:
- ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
- ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
- сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).
По виду повреждения:
- очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
- диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
- сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).
По своему типу ЧМТ классифицируются на:
- закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
- открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.
Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.
По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.
Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.
Сотрясение головного мозга
Симптомы
Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.
Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.
Диагноз
Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.
По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.
Лечение
Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.
Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.
При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).
Ушиб головного мозга
Симптомы
Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.
Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.
Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.
Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.
Диагноз
Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).
При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Симптомы
Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.
Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).
Диагноз
КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.
Сдавление головного мозга
Симптомы
Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.
Диагноз
На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.
Диагностика
При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:
- Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
- Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
- УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
- ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
- Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
- Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.
Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.
При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.
Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.
Лечение черепно-мозговой травмы
Консервативная терапия
Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.
Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты.
Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).
Питание пациентов н?