Ушиб матки при дтп

беременность, травма, аборт 12.11.2015

ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Тяжелая механическая травма у беременных относится к наименее изученным аспектам акушерской науки. Это связано с оторванностью акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных и спорадическим характером таких наблюдений. В обозримой литературе к этому вопросу чаще обращаются исследователи из дальнего зарубежья, поскольку в этих регионах в структуре материнской смертности(МС) большую долю занимают случаи, не связанные с акушерскими причинами. Так, из 7348 материнских смертей в США 57% были ассоциированы с акушерскими причинами, а 27% — с травмой беременных
В 1992 г. травма в структуре МС в Чикаго (США), выявленная у 46% беременных, вышла на первое место.
Несмотря на то, что большинство авторов указывают на существенно больший риск материнской смерти от
травмы по сравнению с небеременными, отдельные исследования показали, что смертность среди беременных была ниже . По понятным соображениям актуальность этой проблемы обусловлена не только частотой возникновения травмы у беременных, которая не может быть высокой в мирное время. В исследовании,охватывающем 8-летний период, из 10 000 беременных пострадавших, от травмы различного
генеза в 25 случаях зарегистрирована смерть плода и лишь в 3 — смерть матери. Автомобильная травма в
структуре причин стала ведущей, повлекшей за собой смерть беременной . В обозримой литературе
подробно освещаются вопросы реанимации и интенсивной терапии травмированных беременных.
Однако акушерские аспекты, связанные с повреждением маточно-фетоплацентарного комплекса и тактикой
ведения беременности, освещены недостаточно.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За истекшие 11 лет в НИИ им.Н.В.Склифасовского наблюдали 158 беременных женщин, при этом в разработку вошли только больные с тяжелой травмой. Наиболее тяжелые повреждения, которые характеризуются как
политравма, отмечены у 18 беременных (11,4%), поступивших после дорожно-транспортных происшес-
твий (ДТП) и кататравмы, а летальность среди них составила 55,6% (умерли 10 женщин из 18). Общая МС
составила 13,3% (умерла 21 женщина из 158).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлено, что среди умерших женщин ни один внутриутробный плод не выжил, также 100% смерт-
ность плода наблюдалась среди больных с политравмой независимо от исхода для матери. Общий показатель перинатальной смертности, включая потери при ранних сроках гестации, составил 26% .
В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата среди беременных выявлено, что они наблюдались у 93 (58,9%), а повреждения экстрагенитальных органов — у 86 беременных (54,4%). Комбинированный шок развился у 125 беременных (79,1%).
Анализ структуры повреждений опорно-двигательного аппарата и экстрагенитальных внутренних органов у беременных после ДТП и кататравмы (n=86)выявил: переломы верхних и нижних конечностей имели место у 86 больных (100%), нейротравма — у 78 (90,7%), разрыв селезенки — у 24 (27,9%), обширная забрюшинная гематома — у 19 (22,1%), перелом таза —у 18 (20,9%), разрыв почек – у 16 (18,6%), разрыв печени — у 11 (12,8%), пневмо- и гемоторакс — у 8 (9,3%),переломы ребер — у 6 (7%), разрывы легких — у 6 (7%),перелом позвоночника — у 2 (2,3%), разрыв мочевого пузыря — у 2 (2,3%), отрыв уретры — у 2 (2,3%) и отрыв нижней конечности — у 1 (1,2%). При этом уровень общей кровопотери среди этих пострадавших составил: до 1000 мл — у 9 (10,5%), от 1200 до 2000 мл — у 31(36,0%), от 2200 и более — у 46 беременных (53,5%).
Надо отметить, что травматические повреждения матки при ДТП и кататравме встречаются редко,мы наблюдали это в единичном случае в виде неполного линейного разрыва по передней стенке. В данном случае развития признаков шоковой матки не последовало, и оперативное лечение (кесарево сечение)завершилось восстановлением и сохранением матки без послеоперационных осложнений. Также в одном случае была выявлена черепно-мозговая травма у внутриутробного плода, погибшего антенатально при сроке беременности 32 нед.
Высокий уровень МС и перинатальной смертности среди пострадавших беременных с тяжелой механической травмой имеет очевидное объяснение. При
ДТП, кататравме помимо тяжелых повреждений скелета и экстрагенитальных внутренних органов возникает
обширная область серьезных повреждений маточно-плацентарного комплекса. Некоторые авторы частой
причиной внутреннего кровотечения называют повы-шенное кровенаполнение селезенки во время беремен-
ности . По мнению других, гравидарные изменения снижают информативность перитонеальных симпто-
мов, обусловливая несвоевременность диагностики,а смещение мочевого пузыря растущей маткой вверх
способствует его разрыву . Как видно из полученных результатов исследования, наиболее серьезные
повреждения были вызваны ДТП и кататравмой. Здесь,на наш взгляд, следует отметить важную деталь: не у
всех пострадавших при кататравме и ДТП, у которых клинически и гистологически верифицирован синдром шоковой матки, выявлялась массивная отслойкаплаценты, с чем можно было бы связывать развитие инкурабельной атонии матки. Отслойка плаценты может произойти в сроки до 48 ч после травмы.
Помимо этого, при анализе тяжелых случаев политравмы у беременных мы обратили внимание на
следующую немаловажную, на наш взгляд, особенность — это отсутствие наружных кровяных выделе-
ний у большинства наблюдавшихся нами больных,несмотря на обширный характер отслойки плаценты
в тех случаях, когда она имела место. Такая симптоматика выглядит парадоксально, поскольку известно, что
для большинства эпизодов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, возникающих по акушерским причинам, характерна ассоциация с наружным кровотечением. Наиболее вероятной
причиной этого, на наш взгляд, является наблюдаемая нами полная потеря тонуса миометрия, развивающаяся в результате сильного прямого удара в область беременной матки. В следствие этого происходит резкое снижение внутриматочного давления сразу после травмы, что бросается в глаза уже на первых этапах оперативного вмешательства. Вероятно, по этой причине нарастающая ретроплацентарная гематома легко занимает свой увеличивающийся объем за счет почти беспрепятственной дилатации миометрия и оттеснения плаценты в сторону полости матки. Поэтому кровь, изливающаяся в результате отслойки плаценты, не отслаивает амниотические оболочки и не изливается наружу через цервикальный канал, а скапливается в большой ретроплацентарной гематоме.
Следующей причиной наблюдаемого нами феномена может быть высокий травматический разрыв плодных оболочек, например, как показано на рис. 2, — у края плаценты, с прорывом ретроплацентарной гематомы в полость гидрамниона. Это происходит в условиях резкого снижения внутриматочного давления,когда почти вся кровь ретроплацентарной гематомы поступает в полость гидрамниона по линии наименьшего сопротивления. В результате также нет наружных кровяных выделений.
В основе отсутствия ожидаемого преждевременного излития вод, на наш взгляд, также лежит резкое
падение внутриматочного давления сразу после травмы. В противоположность этому нами замечено, что
излитие вод характерно для нетяжелых эпизодов травмы беременных, когда развивается угроза позднего
аборта или преждевременных родов.
Вместе с тем, несмотря на то что выраженное снижение тонуса миометрия, его арефлексия, как правило,
развиваются у беременных в результате тяжелой политравмы, преждевременная отслойка нормально распо-
ложенной плаценты отмечается не у всех. Мы заметили, что когда плацента расположена по задней стенке
матки, даже при очень энергичном ударе отслойки плаценты не наблюдается. В то же время при менее
энергичном механическом воздействии, но при расположении плаценты по передней или боковой стенке
матки, прямой удар в область живота, как правило,приводит к тяжелым формам отслойки.
Это — лишнее подтверждение того, что в основе контузионной атонии-арефлексии матки лежит не массивная преждевременная отслойка плаценты, а прямое механическое воздействие на беременную
матку. В таких случаях вернуть матке моторную активность нам не удалось ни в одном случае, что послужило
причиной гистерэктомии.
Несмотря на то, что мы в своей практике чаще всех акушеров-гинекологов встречаемся с политравмой у
беременных, эпизоды, сопровождающиеся разрывом матки и повреждениями у плода, наблюдаются в единичных случаях, а причиной тому, вероятно, служит весьма эластический гравидарный комплекс; второй
причиной может быть широкая площадь фронта удара при ДТП и кататравме.
Таким образом, для тяжелого травматического повреждения фетоплацентарного комплекса, который мы
позволили себе обозначить как синдром тяжелой контузии беременной матки, свойственны следующие признаки:
1. Большие сроки беременности (незащищенность беременной матки тазовым каркасом).
2. Возникновение от прямого высокоэнергетического удара в область беременной матки.
3. Полная потеря тонуса миометрия беременной матки с развитием инкурабельной арефлексии.
4. При проведении кесарева сечения после извлечения плода самопроизвольного отделения и выделения
последа не наблюдается из-за полного отсутствия тонуса матки.
5. Роль массивной отслойки плаценты в возникновении инкурабельной атонии, арефлексии матки,вероятно, минимальна.
6. Малохарактерность разрыва матки и наличия повреждения у плода.
7. Массивная кровопотеря.
8. Антенатальная гибель плода.
9. Не всегда характерны наружные кровяные выделения из половых путей, даже при массивной отслойке
плаценты.
Клиническая алогичность в последнем пункте также позволила нам внести этот фактор в число
характерных признаков синдрома.
Наш опыт показывает, что политравма у беременных, как правило, сопровождается повреждениями экстрагенитальных органов брюшной полости,требующими лапаротомии. В таких условиях вряд ли вызывает сомнение необходимость проведения кесарева сечения на мертвом плоде, так как помимо
всех прочих акушерских соображений следует принимать во внимание тяжелый характер повреждений
скелета, внутренних органов, нейротравму, которые исключают возможность самопроизвольного изгнания
мертвого плода. Эти соображения неминуемо требуют уточнений в связи со сроком беременности. В первом
триместре, когда ультразвуковое исследование верифицировало гибель плода при поступлении больной,
мы рационально встраивали момент инструментального аборта на этапах основного оперативного вме-
шательства. Тот же опыт демонстрирует, что после извлечения плода на фоне явной картины синдрома
тяжелой контузии матки сократительная активность матки не восстанавливается и, как правило, требуется
гистерэктомия. Тем не менее, в ряде случаев у первобеременных, когда просматривалась даже минимальная перспектива, мы воздерживались от мануального отделения и удаления последа на некоторое время,
клеммируя маточную рану (самопроизвольного отделения плаценты не происходит из-за полного отсутствия тонуса матки), пытаясь вернуть матке тономоторную активность, используя весь арсенал средств.
Результаты были отрицательными. В тех случаях, когда тут же после извлечения плода мануальным приемом
отделялась и выделялась плацента, сразу массивного кровотечения не наступало, оно развивалось посте-
пенно, в течение 5–10 мин после удаления последа на фоне безуспешных консервативных мероприятий по
восстановлению тонуса матки. Вероятно, определенную роль в этом играют нестабильная гемодинамика
и комбинированный шок. Понятно, что такой детальный анализ необходим для решения главного вопроса,В тех же случаях, когда просматривается органо-сохраняющая перспектива и плод извлекается, нам представляется, что не стоит торопиться с мануальным отделением и выделением плаценты. Следует подождать небольшое время, клеммировав маточную рану, и если матка удовлетворительно сокращается, возможно органосохранение. Такая тактика, как показал
Признаков, которые укладываются в описываемый синдром, при живом плоде мы не отмечали, однако
отдельные наблюдения показывают, что весьма значительные повреждения матки могут иметь место и при живом плоде. В таких случаях мы не рекомендуем вмешиваться в течение беременности, при этом вполне
допустимым видится восстановление матки даже при ее нетяжелых разрывах. Очевидно, что приведенные
выше рассуждения наиболее актуальны для молодых первобеременных женщин, которых было немало в нашей выборке. Избежать риска гипотонии матки в послеоперационном периоде полностью невозможно, поэтому вряд ли вызовет сомнение целесообразность дополнительной перевязки трех пар магистральных сосудов матки на завершающих этапах операции.
Нам представляется, что при забрюшинных гематомах, которые могут достигать значительных раз-
меров при переломах таза, необходимо тщательное исключение возможного разрыва матки, несмотря на
то, что такие наблюдения встречаются крайне редко.
Ведение беременности в послеоперационном периоде представляет непростую задачу из-за широкого
спектра осложнений, сопровождающих политравму(посттравматическая болезнь, тяжелая анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, жировая эмболия, частое развитие
пневмонии, нейротравма, полиорганная недостаточность и др.).

Теги: беременность, аборт, выкидыш
234567
Начало активности (дата): 12.11.2015 09:08:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова:
беременность, травма, первая помощь
12354567899

Источник

Повреждения матки

Повреждения матки – нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.

Общие сведения

Повреждения матки – различного рода травмы, приводящие к образованию анатомических дефектов и нарушению функции органа. Чаще случаются во время медицинских вмешательств и родов, но могут возникать и вне этих событий. К повреждениям матки в гинекологии относят ушибы, разрывы, перфорацию, свищи, лучевые, химические и термические травмы. Повреждения матки нередко требуют оказания экстренной помощи, поскольку сопровождаются кровотечением, болевым шоком, инфицированием и в дальнейшем могут привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Родовые травмы подробно рассматриваются нами отдельно, поскольку имеют свои причины и особенности. Что касается травм внутренних гениталий, связанных с ушибами, внутриматочными манипуляциями, операциями или половым сношением, они составляют примерно 0,5% от всех причин госпитализации в гинекологические стационары.

Повреждения матки

Причины повреждений матки

Такие повреждения, как разрывы шейки или тела матки, чаще возникают в процессе родов, однако также могут происходить и во время искусственного аборта или диагностического выскабливания. Родовые травмы обычно связаны с рождением крупного плода, стремительными родами, рубцовой деформацией или ригидностью шейки матки, использованием акушерских пособий в родах (наложением акушерских щипцов, проведением вакуум-экстракции плода и плодоразрушающих операций и др.). Причиной разрыва матки, как правило, становится несостоятельность рубца, оставшегося после кесарева сечения, миомэктомии, ушивания матки. В этих случаях возможен разрыв матки по рубцу во время следующей беременности и родовой деятельности.

Повреждения матки по типу разрывов иногда наблюдаются при введении во влагалище инородных предметов с острым концом. Травматический некроз шейки матки развивается в результате сдавления шейки между стенками таза роженицы и головкой плода. Подобная ситуация может возникнуть при узком тазе, слабой родовой деятельности, рубцовой деформации шейки матки. Перфорация матки связана с ятрогенными причинами – ошибочными или грубыми действиями медперсонала во время проведения аборта, зондирования полости матки, РДВ, гистероскопии, введения внутриматочного контрацептива и других внутриматочных процедур. Способствовать прободению стенки матки также могут различные патологические состояния: послеоперационные рубцы, рак эндометрия, эндометриты и пр.

Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.

Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта.

Виды повреждений матки

Ушиб матки

Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды. На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода, а также внутриутробной гибели. При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение.

Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ. С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж.

Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.

Разрывы матки

Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом, послеродовым эндометритом, эктропионом и эрозией шейки матки.

Разрыв матки сопровождается острой режущей болью в животе, бледностью кожных покровов и слизистых, падением АД, холодным потом. Если разрыв произошел в активной фазе родов, то родовая деятельность прекращается. Появляются признаки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения из половых путей. Части плода определяются непосредственно под передней брюшной стенкой. Общее состояние пациентки крайне тяжелое. Повреждение матки по типу разрыва диагностируется на основании общего объективного и наружного акушерского исследования, УЗИ, кардиотокографии. В этом случае показано немедленное родоразрешение с помощью кесарева сечения, проведение ревизии матки и брюшной полости. Возможные варианты хирургического лечения — ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или радикальное удаление матки.

Перфорация матки

При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит.

Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).

Свищи матки

Брюшно-маточные свищи связывают полость матки с передней брюшной стенкой и относятся к наружным. Выводное отверстие свищевого хода часто открывается в области шва или послеоперационного рубца. Наличие свища поддерживается воспалительной инфильтрацией свищевого хода. Проявляется периодическим выделением крови и гноя через кожное отверстие свища. Свищи обнаруживаются при осмотре и проведении гистероскопии. Лечение — иссечение свищевого хода и ушивание матки.

Основными признаками пузырно-маточного свища служат циклическая меноурия (симптом Юссифа), выделение мочи из влагалища, симптом «закладывания» струи мочи при образовании в мочевом пузыре кровяных сгустков, вторичная аменорея. Мочеточниково-маточные свищи проявляются подтеканием мочи из влагалища, болями в пояснице, лихорадкой, обусловленной гидроуретеронефрозом. Мочеполовые фистулы выявляются в процессе осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, гистерографии. Лечение — оперативное закрытие свищей (фистулопластика), пластика мочеточника.

Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.

Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия, фистулография, КТ и МРТ малого таза. Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом. Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.

Химические и термические повреждения матки

В остром периоде после повреждений матки такого рода развивается клиника эндомиометрита. Беспокоит повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, иногда — кровянистые выделения, вызванные отторжением некротически измененной слизистой матки. Подобные травмы могут осложниться перитонитом и сепсисом. После заживления термических и химических повреждений могут формироваться рубцовые изменения шейки матки, атрезия цервикального канала, внутриматочные синехии. В отдаленном периоде вероятно развитие гипоменструального синдрома или аменореи, бесплодия.

Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.

Источник