Ушиб мочевого пузыря у ребенка

Травма мочевого пузыря и уретры у детей — это тяжелое повреждение. Как правило, она сочетается с переломами таза и костей нижних конечностей, обширными скальпированными ранами бедер и мошонки и требует длительной госпитализации. Диагностика этих повреждений не всегда бывает легкой, ввиду чего лечение проводится несвоевременно и осложняется мочевой флегмоной или перитонитом, что влечет за собой повторные хирургические вмешательства и нередко инвалидность больного.

Повреждение мочевого пузыря, как правило, результат тяжелой комбинированной травмы и иногда осложняет перелом костей таза. Редко оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре или при инструментальном обследовании без обезболивания.

Больная Г., 5 лет, поступила в клинику детской хирургии 29/Х11 1970 г. с подозрением на разрыв мочевого пузыря. Из анамнеза выяснено, что при обследовании девочки в районной больнице по поводу боли в левой поясничной области я пиурии во время хромоцистоскопии (девочка сильно беспокоилась в момент исследования) появилась гематурия и боль внизу живота. Исследование прекращено, ребенка госпитализировали в хирургическую клинику. В отделении диагностирован ввутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Девочка оперирована в экстренном порядке. Произведено обнажение мочевого пузыря и ушивание раны передней его стенки двухрядными швами. В мочевой пузырь введен постоянный катетер на 5 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила. При дальнейшем обследовании выявлен левосторонний мегауретер с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефроз с резким снижением функциональной способности почки. После нефро-уретерэктомии ребенок выписан здоровым.

Классификация повреждений мочевого пузыря имеет большое практическое значение для выбора метода лечения. Все травмы пузыря можно разделить на открытые и закрытые. У детей преобладают подкожные травмы пузыря (Е. А. Остропольская, А. И. Горенштейн, 1972). Наиболее современную классификацию приводит В. П. Дьяконов (1969). Он делит все повреждения на 4 группы:

1) простые: а) внебрюшинные, б) внутрибрюшинные;

2) смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва);

3) комбинированные: а) с переломами костей таза; б) с повреждением других органов, черепа, костей скелета и др.;

4) осложненные: а) шоком; б) перитонитом; в) мочевой инфильтрацией тканей таза.

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находилось 14 детей с разрывом мочевого пузыря (11 мальчиков и 3 девочки). Только у одного ребенка было открытое повреждение, у остальных травма подкожная.

У 6 детей внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, у 8 — внутрибрюшинный. У 4 детей причиной разрыва мочевого пузыря был тяжелый перелом таза. Все дети оперированы; 13 человек выздоровели и один умер от жировой эмболии, связанной с переломом таза и бедра.

Клиническая картина

Травма мочевого пузыря клинически у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Симптомы повреждения зависят от характера травмы. При внутрибрюшинных разрывах отмечаются боль в животе и отсутствие мочеиспускания, сопровождающееся нарастающей вялостью ребенка и адинамией. Иногда выделяются малые порции мочи, окрашенные кровью. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинных разрывах боль в надлобковой области сопровождается беспокойством ребенка и частыми и безрезультатными позывами на мочеиспускание, при которых может выделяться небольшое количество кровянистой мочи. Позже появляется припухлость в области промежности, быстро увеличивающийся и резкий отек мошонки или половых губ.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал при этом обычно бывает длинный и извилистый, что затрудняет диагностику.

Больной Д., 11 лет. 30/XII 1962 г. перелезая через ограду, сел на металлическое острие. Сам пришел домой, откуда был доставлен в клинику по поводу рваной раны левого бедра в верхней трети. Произведена первичная обработка раны с умеренным кровотечением. В удовлетворительном состоянии отправлен домой. Ночью появилась боль в ране и частое скудное мочеиспускание. На следующий день отмечена гематурия, после чего больной 1/1 1963 г. вновь доставлен в клинику. Состояние тяжелое. Живот умеренно вздут, контурируется растянутый мочевой пузырь, дно которого определяется на уровне пупка. Левое бедро и ягодица утолщены, инфильтрированы, цианотичны. После снятая швов из раны выделилось большое количество окрашенной кровью жидкости. Произведена катетеризация мочевого пузыря. Выделилось 800 мл кровянистой мочи, что послужило показанием к кистографии. На рентгенограмме отчетливо видно затекание контрастного вещества слева в клетчатку таза и на бедро. Диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, мальчику наложен надлобковый свищ, рана на бедре расширена и дренирована. Через 7 дней истечение мочи из раны на бедре прекратилось и дренажи извлечены. На 14-й день удалена трубка из эпицистостомы. Свищ вскоре закрылся. Рана на бедре зажила вторичным натяжением. Выписан в хорошем состоянии с нормальным мочеиспусканием и отсутствием патологических изменений в анализах мочи.

Цистограмма мальчика Д., 11 лет. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Видно затекание контрастного вещества в клетчатку бедра

При отсутствии четкого анамнеза для распознавания разрыва мочевого пузыря можно применять диагностическую катетеризацию. Как правило, поврежденный мочевой пузырь пуст и по катетеру выделяется несколько капель кровянистой жидкости. При внутрибрюшинном разрыве больших размеров, когда катетер проникает в брюшную полость, из него, наоборот, может выделиться несколько литров мочи. Особенно отчетливо этот симптом выражен при старых, недиагностированных своевременно разрывах мочевого пузыря, когда вяло текущий перитонит окончательно стирает симптомы повреждения.

Больной И., 7 лет, 31/Х11 1967 г. упал на катке. Не обратил внимания на травму, сам пришел домой. На следующий день жаловался на недомогание, температура субфебрильная, появилась задержка мочи. Обратился в урологическую клинику для взрослых, где мочу выпустили катетером и мальчика отпустили домой. Вечером состояние ухудшилось, начал жаловаться на боль в животе. Был госпитализирован в терапевтическую клинику. Состояние ухудшалось с каждым днем. Нарастала слабость, анемия, затем начал увеличиваться в размерах живот и в ней определялась свободная жидкость. Мочеиспускание нормальное, но диурез уменьшался с увеличением выпота в брюшной полости. Наличие асцита неясной этнологии послужило показанием к диагностической микролапаротомии для исключения опухоли брюшной полости.

Однако исследование «экссудата» не дало желаемых результатов. Для дальнейшего обследования мальчик был переведен в хирургическую клинику. При катетеризации мочевого пузыря с целью функционального обследования почек за короткий промежуток времени по катетеру получено более литра мочи. Заподозрена травма мочевого пузыря и произведена цистография. На рентгенограмме видны причудливой формы внепузырные затеки контрастного вещества. 18/1 1968 г. произведена экстренная лапаротомия. Обнаружен разлитой фибринозный перитонит, на фоне которого с трудом найден сморщенный пузырь с раневым отверстием у верхушки, размерами 2X0,5 см. Разрыв ушит. В мочевой пузырь внебрюшинно вставлен надлобковый дренаж, брюшная полость осушена и широко драгирована. Под влиянием активной послеоперационной терапии наступило выздоровление. При обследовании через полгода ребенок здоров.

Основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря в настоящее время является рентгенологическое контрастное исследование. Большинство авторов считает наилучшим методом восходящую цистографию (Л. Я. Пытель, Ю. Л. Пытель, 1966; В. П. Дьяконов, 1970; Т. Бургеле, П. Симич, 1972; В. Л. Ямпольский, 1972). Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Для диагностики необходимы рентгенограммы в двух проекциях.

Некоторые авторы советуют производить рентгенограмму под углом 45° (Э. А. Береснева, 1966). Перед введением контрастного вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и. кроме того, выявляет сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Для одновременного выявления свободного газа в брюшной полости необходимо сделать рентгенограмму в латеропозиции, чтобы не пропустить разрыв полого органа.

М. Н. Жукова (1969) считает наиболее применимым для диагностики повреждений мочевого пузыря метод отсроченной экскреторной цистограммы, а восходящую цистографию полагает опасным исследованием. Однако внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастного вещества. Восходящая цистография более убедительна. Для предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастного вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать непосредственно перед операцией. В таких условиях введение йодсодержащего раствора не оказывает вредного воздействия на организм ребенка, а хирургическое вмешательство производят своевременно.

Важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Цистограмма девочки Р., 3 лет. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Затек контрастного вещества в брюшную полость

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря необходимо дифференцировать от разрыва паренхиматозных (печень, селезенка) и полых органов брюшной полости.

Травма мочевого пузыря никогда не сопровождается столь сильным кровотечением и в брюшной полости пет свободного газа. Однако точный диагноз можно поставить только после восходящей цистографии. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря следует отграничивать от травмы уретры. Используют катетеризацию, цисто-и уретрографию.

Лечение

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости). При позднем поступлении с выраженной интоксикацией, мочевым затеком или перитонитом, предоперационная подготовка должна быть более продолжительной (2—3 часа), причем необходимо сразу же начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Антибиотики лучше вводить внутривенно, используя для этого катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру.

Техника операции при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря

Срединным нижним разрезом, внебрюшинно, обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и опорожняют мочевой затек. В верхнем углу раны широко вскрывают брюшину. Через этот разрез легко осмотреть внутри-брюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, после чего значительно легче ушить его повреждение, используя введенный в просвет палец (отверстие затем используют для наложения эпицистостомы). Ушивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах, даже кетгутовых, в дальнейшем развиваются конкременты.

Мы наблюдали ребенка 9 лет, у которого мочевой пузырь был ушит изнутри шелком после комбинированного ректовезикального повреждения. Инкрустированная лигатура сохранилась в течение двух лет и вызывала симптомы, сходные с наличием камня пузыря, что потребовало ее удаления. Швы на рану пузыря накладывают кетгутом, снаружи, в 2—3 ряда, не захватывая слизистой. После ушивания разрыва в просвет пузыря вводят дренажную трубку с несколькими отверстиями и создают эпицистостому, для чего ушивают его стенку до дренажа и фиксируют к прямым мышцам живота. Рану брюшной стенки ушивают послойно после проведения дренажей по Буяльскому.

Надлобковый дренаж фиксируют кетгутовыми и шелковыми лигатурами к коже, чтобы предупредить его выпадение до формирования раневого канала.

При повреждении пузыря в области шейки необходимо до ушивания его раны ввести через уретру катетер; это предупреждает возникновение стриктуры. Ушивание шейки без введенного металлического или резинового катетера является грубой ошибкой. Нам пришлось повторно оперировать девочку с травматической стриктурой уретры после такого ушивания.

Больная П., 6 лет, была сбита грузовой машиной и в тяжелой состоянии госпитализирована в районную больницу 5/IV 1970 г. Выявлен перелом таза и разрыв мочевого пузыри у шейки. Согласно выписке из истории болезни, уретра была свободно проходима для катетере. После выведения из шокового состоянии девочке была наложена эпицистостома и ушит разрыв мочевого пузыря без введения катетера. Через месяц сформировалась рубцовая стриктура уретры и больная была переведена в урологическое отделение для восстановительной операции. После двух хирургических вмешательств восстановилось мочеиспускание.

Техника операции при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

Производят нижнесрединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинных органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря ушивают двух-трехрядными швами кетгутом. Ушивание производят парамукозно, то есть не захватывая в швы слизистую оболочку. Затем в мочевой пузырь через уретру вводят резиновый катетер и проверяют герметичность швов введением окрашенного раствора. Брюшную полость ушивают наглухо после введения антибиотиков. Постоянный уретральный катетер хорошо фиксируют с помощью липкого пластыря к коже полового члена или промежности.

При наличии мочевого перитонита после осушения брюшной полости отсосом и ушивания разрыва пузыря через отдельный прокол брюшной стенки вводят ниппельный дренаж (для последующего вливания антибиотиков). Затем брюшную полость ушивают и в нижнем углу раны обнажают внебрюшинную часть мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лонным сочленением и вводят в него толстый резиновый дренаж. Швы на пузырь и фиксацию его к мышцам, как и укрепление дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки ушивают до дренажа.

Послеоперационное лечение

При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоединив дренаж к водоструйному аппарату с давлением 5—10 см вод. ст. При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и рана заживает быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать по прекращении выделений из него. Надлобковый свищ должен функционировать 3—5 недель. При восстановлении свободного оттока мочи через уретру он закрывается самостоятельно вскоре после удаления трубки. Постоянный катетер в уретре стимулирует заживление свища.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо держать постоянный катетер 5—8 дней при ежедневном промывании антисептическим раствором. Этого срока достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется эпицистостомический дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим до 2 недель. Активная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиотерапевтические процедуры позволяют избежать расхождения и нагноения ран. При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания больного можно выписать под наблюдение детского хирурга или уролога.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Опубликовал Константин Моканов