Ушиб нерва на предплечье

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей — одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

• Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
• Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа — двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих — вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности — снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика — в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв — кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее — зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения — болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль — анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз — бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Клиника повреждения нервов. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.

Повреждение плечевого сплетения нервов.

Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.

По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков и нижний паралич (типа Клюмпке-Дежерина) — при повреждениях вторичных стволов в. подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С8-Th1, корешков.

При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.

При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.

Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.

Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.

Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон-рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).

Повреждение подкрыльцового нерва.

Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, С6 или С4-С6 корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.

Повреждение мышечно-кожного нерва.

Мышечно-кожный нерв — самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированное его поражение. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.

Повреждение срединного нерва.

Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.

При повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья выпадают из функции двигательные волокна мышц возвышения I пальца. Потеря оппозиции и нарушения функции приведения I пальца ведут к образованию «обезьяньей кисти». Болевая чувствительность выпадает на ладонно-лучевой поверхности кисти, на I-III пальцах и по лучевому краю IV пальца, наступает атрофия сгибателей предплечья и мышц возвышения I пальца. Характерны при повреждении срединного нерва вегетативные расстройства и вазомоторные нарушения. Кожа этих пальцев истончается, делается гладкой, с иневато-блестящей, поперечные складки на тыльной поверхности концевых и средних фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти становятся мутными, искривляются. Больные не могут производить царапающих движений указательным пальцем при положенной руке.

Повреждение локтевого нерва.

Локтевой нерв. При повреждениях нерва на уровне нижней трети предплечья невозможно приведение и разведение всех пальцев, приведение I пальца вследствие выпадения функции всех межкостных мышц, червеобразных мышц III-IV пальцев и выпадение функции мышц мизинца. Потеря чувствительности наступает на коже 1/2 IV-V пальцев. Если повреждение нерва произошло на уровне средней трети предплечья, где нерв делится на велярную и дорзальную ветви кисти, то выпадает чувствительность на дорзально-локтевой поверхности кисти и на тыльной поверхности IV-V пальцев. При повреждении локтевого нерва на данном уровне нарушается хватательная функция кисти со снижением в ней мышечной силы. Паралич приводящей и короткой сгибающей мышц I пальца приводит к снижению силы основной его фаланги. Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах I и IV-V пальцев приводит к функциональной слабости кисти. Паралич червеобразных мышц при сохранности общего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. Мизинец отведен от IV пальца. При высоком ранении кисть отклоняется в лучевую сторону (вследствие паралича глубоких сгибателей). Сгибание основных и конечных фаланг IV-V пальцев нарушены. Приведение и разведение всех пальцев и приведение I пальца невозможны. Вследствие атрофии указанных мышц полностью исчезает возвышение мышц мизинца и частично мышц большого пальца с западением I межпальцевого промежутка. Атрофия мелких мышц кисти ведет к западению межкостных промежутков и кисть получает вид «руки скелета» или «когтистой лапы». Больной не может произвести царапающих движений мизинцем, не может развести и свести пальцы при плотно приложенной ладони к столу. При попытке растягивать лист бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцем поврежденная рука соскальзывает с бумаги. При частичном повреждении клиническая картина может быть весьма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз.

Одновременные повреждения срединного и локтевого нервов.

Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.

Повреждение лучевого нерва.

Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранении лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.

Повреждение бедренного нерва.

Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1-2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I-IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично-подвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.

Повреждение седалищного нерва.

Седалищный нерв является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.

Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.

Повреждение большеберцового нерва.

Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.

Повреждение малоберцового нерва.

Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.