Ушиб печени в картинка
Ушиб печени — это распространенная травма, которая возникает при падении или ударе. Это опасное состояние, которое при отсутствии лечения угрожает жизни пострадавшего. В зависимости от тяжести повреждение может проявляться образованием гематом (кровоизлияний) в паренхиме органа либо приводить к полному разрыву капсулы. Внешне ушиб может быть незаметен, поэтому при подозрении на повреждение органов брюшной полости необходимо провести полное обследование и оказать первую помощь по алгоритму.
Причины и виды травмы
Повреждения печени возникают при сильном механическом воздействии на брюшную стенку. В большинстве случаев травма возникает в области правой доли органа, что связано с ее анатомическим расположением. Ушиб можно получить при падении, ударе или вследствие ДТП. Также причиной может становиться сдавливание тела пострадавшего между двумя твердыми поверхностями. В детском возрасте (у новорожденных) ушиб может проявляться при сильном напряжении мускулатуры брюшного пресса.
При ушибе печени в толще органа появляется гематома — кровоизлияние. Процесс связан с разрывом или размозжением мелких сосудов, которые участвуют в кровоснабжении органа. В зависимости от происхождения травмы и степени повреждения тканей, гематома может быть:
- центральной — расположенной в толще органа;
- субкапсулярной — находиться под фиброзной капсулой;
- отдельный вид травмы — разрыв печени, который происходит с повреждением капсулы.
СПРАВКА! Разрыв печени — это терминальная стадия ее повреждения. Травма сопровождается обильным кровотечением и является основанием для экстренного хирургического вмешательства. Важно провести своевременную диагностику и определить, сохранена ли целостность фиброзной капсулы.
Симптомы
Симптоматика ушиба проявляется в момент травмы. Выраженность клинических признаков зависит от степени нарушения целостности и функции печеночной паренхимы, поэтому в некоторых случаях ранняя диагностика повреждений может быть затруднена. При отсутствии экстренной помощи симптомы продолжают прогрессировать. К ним относятся:
- болезненные ощущения в области правого подреберья, которые усиливаются в движении либо при напряжении мышц брюшной стенки;
- разрыв сосудов становится причиной внутреннего кровотечения и скопления жидкости в брюшной полости;
- гематома на коже в месте удара (кровоподтек), ссадины или более глубокие повреждения;
- повышение артериального давления непосредственно после ушиба, но значительные кровопотери (более 800 мл) вызывают снижение давления;
- нарушение работы сердца — пульс становится менее ритмичным;
- напряжение мышц брюшной стенки (часто связано с повреждением кишечника);
- симптом Щеткина-Блюмберга — проявляется через несколько дней после травмы, выражается острой болью, которая возникает при пальпации брюшной стенки и резко усиливается при резком снятии руки.
В течение нескольких суток развиваются дополнительные симптомы ушиба печени, связанные с недостаточностью функции органа. Одно из проявлений — это желтуха. Кожа и слизистые оболочки пострадавшего окрашиваются в желтый оттенок, одновременно наблюдаются нарушения пищеварения. Температура тела незначительно повышается и сохраняется на одном уровне, что сопровождается общей слабостью и снижением работоспособности.
СПРАВКА! Желтуха при ушибе печени — один из основных симптомов, который указывает на недостаточность работы органа. Однако он требует более детальной диагностики, поскольку его причиной могут становиться кровопотери.
Методы диагностики
Непосредственно после травмы необходимо пройти полное обследование. Повреждения внутренних органов могут не проявляться внешними признаками, особенно в случае болевого шока. В условиях стационара пострадавшему назначают ряд исследований, направленных на исключение возможных ушибов или разрывов печени.
На фото — правильное положение тела больного в ожидании врачебной помощи
Основной способ диагностики — это УЗИ. Орган не визуализируется на мониторе полностью из-за особенностей ее расположения (большая часть печеночной паренхимы скрыта за реберной дугой, поэтому не улавливает сигналы датчика). Однако при ушибе она увеличивается в размере, воспаляется, ее капсула становится напряженной и уплотняется. В брюшной полости может скапливаться небольшое количество крови. Если объем жидкости значительный, это становится основанием для подозрения на разрыв капсулы. Для более детальной диагностики следует воспользоваться методами КТ или МРТ.
Анализы крови также имеют диагностическое значение. При повреждении печени у больного обнаруживается ряд характерных изменений:
- уменьшение количества общего белка и альбуминов;
- снижение концентрации глюкозы;
- незначительное повышение уровня билирубина;
- повышение активности основных печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).
После любой травмы, которая проходит с возможным нарушением целостности костей скелета и внутренних органов, назначают обследование методом рентгенографии. На снимке будет видно скопление жидкости в брюшной полости и ее количество. Этот способ более информативен для диагностики переломов или вывихов, но дополняет общую картину при оценке состояния печени. В некоторых случаях проводится диагностическая лапаротомия — разрез брюшной стенки. Этот метод выбирают, если состояние пациента становится критичным, а в ходе операции хирург устраняет все возможные разрывы и повреждения внутренних органов.
Первая помощь пострадавшему
Непосредственно после травмы следует сохранять одно положение. Пострадавшего необходимо уложить на спину таким образом, чтобы ноги были немного согнуты. Голову можно положить на небольшую возвышенность или на подушку. Если при ударе человек потерял сознание, можно воспользоваться нашатырным спиртом, чтобы привести его в чувство.
Лечение ушиба печени осуществляется в условиях стационара после проведения всех обследований. Самостоятельно проводить никакие терапевтические мероприятия нельзя, но есть определенный алгоритм действий до приезда скорой помощи:
- уложить пострадавшего так, чтобы ничего не оказывало давления на брюшную стенку;
- к правому боку приложить холодный компресс или кусок льда — так сосуды быстро сужаются, и кровотечение останавливается;
- можно дать обезболивающий препарат, но по возможности лучше дождаться приезда врачей — если у человека аллергическая реакция на лекарство, это может усугубить ситуацию.
Если у человека обнаруживаются повреждения кожи с изменением положения костей или внутренних органов, травму необходимо просто накрыть чистой марлевой салфеткой. Особенно это важно в теплое время года для защиты от насекомых. Самостоятельно вправлять их категорически запрещено.
Тактика лечения определяется после проведения всех необходимых исследований
Лечение после травмы
Терапия проводится в условиях стационара. После обследования врач определяет необходимость оперативного вмешательства. В большинстве случаев, если список повреждений ограничивается только ушибом, лечение проводится только медикаментами. Однако операция может потребоваться в следующих случаях:
- разрывы крупных сосудов, которые сопровождаются значительными кровопотерями;
- повреждение капсулы печени;
- обширная гематома, которая не рассасывается самостоятельно;
- осложненные формы с некрозом отдельных участков органа.
Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства проводится курс медикаментозной терапии. Для лечения или предотвращения бактериальной инфекции, которая становится основной причиной гнойных осложнений, назначают антибиотики широкого спектра действия. Также понадобятся противовоспалительные, обезболивающие препараты и гепатопротекторы. По необходимости также применяют мази и кремы для рассасывания подкожных гематом.
СПРАВКА! Плановые операции по удалению участка печени могут проводиться эндоскопическим методом. Однако при значительных повреждениях хирург чаще выбирает классический способ с разрезом брюшной стенки — так оперативный доступ получается более полным.
Осложнения и прогноз
Ушиб печени — это опасная травма, которую нельзя лечить самостоятельно. При постоянном наблюдении врачей и соблюдении всех рекомендаций прогноз благоприятный, а травма никак не сказывается на дальнейшей жизни пациента. Отсутствие квалифицированной помощи может усугубить ситуацию и привести к тяжелым последствиям. К ним относятся:
- некроз (омертвение) тканей, что может становиться причиной заражения крови;
- кровотечения из крупных сосудов;
- формирование абсцесса внутри органа, а также под диафрагмой — инкапсулированной полости с гноем;
- уменьшение эластичности диафрагмы;
- изменение нормального расположения внутренних органов, особенно желудка и кишечника.
При любой травме остается риск ушиба печени. Даже если удар приходится не на область правого подреберья, внутренние органы могут смещаться и сдавливать друг друга. После падения, ДТП и любой другой ситуации важно обязательно пройти комплексное обследование и убедиться в отсутствии скрытых повреждений.
Источник
Ушиб печени – серьезная травма, которая является следствием падения либо сильного удара; на фоне отсутствия своевременной медицинской помощи имеется опасность для жизни. В зависимости от степени повреждения паренхиматозных тканей может образоваться гематома либо разорваться капсула.
Внешне травмирование печени в большинстве случаев незаметно, поэтому при подозрении на повреждение необходимо полное обследование пациента, оказание медицинской помощи в соответствии с определенным алгоритмом.
Классификация повреждений печени и этиология, клинические проявления, помощь пострадавшему человека и осложнения – рассмотрим подробно.
Классификация ушибов печени
В зависимости от внешней клиники и другой симптоматики, связанной с самочувствием и общим состояние пациента, в медицинской практике выделяют более узкие критерии травмирования железы.
Если появилась кровь в брюшной полости, что подтверждено УЗИ, классификация такая – травмирование желчных каналов, сосудов крови внутри печени или сосудов, которые локализуются за пределами органа.
Гематома бывает центральной – она располагается в толще печени, субкапсулярной – под фиброзной капсулой. Разрыв – отдельная травма печени, которая характеризуется повреждением капсулы.
Когда выявлено нарушение фиброзной оболочки, травму классифицируют следующим образом:
- Формирование 1 или нескольких трещин (указывают в заключении точное количество).
- Размозжение железы.
- Разделение печени на нефункциональные сегменты.
- Формирование крупных повреждений желчных каналов.
- Травмирование желчного пузыря.
Симптоматика, которая появилась в первые несколько часов после травмы, говорит о степени и тяжести повреждения.
Классификация на основе степени поражения:
- Неоткрытое травмирование с глубиной до 20 мм.
- Глубокое повреждение, которое затрагивает ½ толщины органа.
- Глубокое повреждение, которое затрагивает более ½ толщины органа.
- Разделение печени на фрагментарные участки, поскольку наблюдаются множественные разрывы.
Последствия удара в печень могут стать плачевными, если пациенту не была оказана вовремя помощь.
Степени повреждения железы у человека
Чтобы выбрать верную терапевтическую стратегию – медикаментозное лечение либо больного требуется поместить в отделение хирургии, обязательно определяют степень повреждения травмированного органа:
| Степень | Описание |
| 1 | УЗИ показывает подкапсульный разрыв, незначительное кровотечение, которое продолжается даже после наложения швов. |
| 2 | Повреждены паренхиматозные ткани, длительное кровотечение. Требуется объемное хирургическое лечение. |
| 3 | Существенная потеря крови, глубокое повреждение, больного незамедлительно доставляют в реанимацию. |
| 4 | Глубокий и сложный разрыв, чаще всего сочетается несколько травм одновременно, значительно повреждены кровеносные сосуды. Оперативное вмешательство проводится обязательно, но не всегда заканчивается успешно, поскольку травмы более чем серьезны. |
Около ¼ случаев повреждений печеночных тканей характеризуются закрытыми травмами грудной клетки и живота, вследствие чего сложно вовремя диагностировать внутренние ушибы.
Этиология и симптоматика ушибов печени
Выделяют несколько видов травм железы. Поверхностный – это ушиб печени при падении, вследствие незначительного удара; глубокий и сквозной.
Причины ушибов и механизм развития:
| Вид повреждения печени | Патогенез и описание травмы |
| Растяжение капсулы железы, которое привело к разрыву | Причиной выступает перегиб органа либо случаи отрыва участков, которые прилегают к связкам. |
| Сдавливание органа | Края неровные, разрыв под углом, присутствует размозжение железы. |
| Повреждение вследствие удара тупым предметом | Размозжение паренхиматозных тканей или отслойка капсулы, глубина травмы достигает до 60 мм включительно. |
| Колотые повреждения | Чаще всего являются следствием переломанных ребер либо удара в область проекции печени острым колющим предметом. Рассечения обычно глубокие, края ровные. |
| Разрыв и смещение переднего края органа с натяжением круглой связки | К основным причинам относят ДТП, сильный удар в печень (например, во время бокса), реанимационные процедуры. |
В медицинской практике выделяют и центральные травмы, характеризующиеся существенными гематомами. Этиология обусловлена падением с высоты, продолжительным сдавливанием тела массивными предметами.
Клинические проявления травм железы
В большинстве клинических картин травмы печени приводят к определенным последствиям, связанным с функциональностью органа.
Симптомы:
- Боль в области проекции печени колющего характера, различной степени выраженности (обусловлена силой удара, травмы). Болевой синдром имеет свойство усиливаться, когда пациент двигается, изменяет положение тела.
- На фоне множественных травм, когда повреждена не только печень, но и другие органы, болевой синдром локализуется по всей брюшной полости, иррадиирует в плечо, спину.
- Вследствие повреждения паренхиматозных тканей органа существенно возрастают показатели артериального давления (сразу после травмы). Если имеется внутреннее кровотечение, потеря от 800 мл, то АД уменьшается.
- Нарушение биения пульса, сердца.
- Вздутие живота, если помимо печени травмирован кишечник.
- Напряжение мышц живота, нет подвижности на фоне вдохов и выдохов.
- Спустя несколько дней после удара у пациента формируются признаки желтухи – изменяется окрас кожного покрова, белков глаз и видимых слизистых оболочек. Также увеличивается температурный режим тела, наблюдается гепатомегалия.
Симптом Щеткина-Блюмберга выявляется у пациентов через некоторое время после травмы, характеризуется болью, которая появляется после снятия руки с области пальпации. У некоторых пациентов прослеживается симптом Куленкампфа – несущественное напряжение либо общая мягкость брюшной стенки.
Оказание первой помощи при травме печени
После травмы пациенту запрещено двигаться, нужно сохранять одно положение. Пострадавшего укладывают на спину так, чтобы ноги были немного согнуты в коленях. Голову кладут на небольшую возвышенность (примерно 10-15 см). Если больной потерял сознание вследствие травматического шока, то его можно привести в чувство посредством нашатырного спирта.
В домашней обстановке можно только облегчить состояние человека до приезда скорой помощи, все самостоятельные терапевтические мероприятия под запретом, как и народные средства.
До приезда бригады медиков требуется уложить пострадавшего, чтобы ничего не давило на брюшную стенку. К правому боку можно приложить что-нибудь холодное – это позволит сузить кровеносные сосуды, остановить кровотечение (если оно есть). Если у пострадавшего начинает сильно болеть бок, разрешено дать обезболивающий препарат.
Если на фоне травмы печени имеются открытые повреждения, то их прикрывают чистой стерильной салфеткой.
Способы лечения ушибов железы
Выжидательная тактика в медицине используется редко, и только в тех случаях, когда у пациента наблюдаются стабильные показатели гемодинамики, а количество свободной крови не превышает 150 мл. При этом повреждение железы имеет тупой характер. Больному назначают лекарственные средства, которые останавливают кровотечение (Викасол), одновременно с этим осуществляется массивная инфузионная терапия.
Оперативное вмешательство при разрыве печени
Рекомендуют лапаротомию на фоне неустойчивой гемодинамики, неэффективности применения лекарств. Операция осуществляется под общей анестезией. Реаниматолог устанавливает венозные катетеры, через которые вливают физиораствор, глюкозу и пр.
По медицинской статистике, при экстренной операции в большинстве случаев хирург начинает вмешательство с верхнесрединной лапаротомии. После того, как врач осмотрит все внутренние органы, определит степень травмирования, операционный доступ расширяется.
Если врач на 100% уверен, что у пациента, например, подкапсульный разрыв, то применяются специфические методики доступа. Торакофренолапаротомия проводится в случаях, когда требуется удалить часть железы.
После операции пациенту назначается медикаментозное лечение, диетическое питания. Во время реабилитационного периода под запретом находится употребление алкоголя, физическая активность, рекомендуется полупостельный режим.
Осложнения и прогноз
В домашних условиях с ушибом печени ничего сделать нельзя, необходимо обследование специалистами, поскольку травмы приводят к различным осложнениям. К наиболее частым относят кровотечения в ЖКТ, абсцесс железы, формирование в печени свищей, кист.
По статистике, риск смерти вследствие травмирования печени около 8% во время оперативного вмешательства, а при комбинированных повреждениях железы возрастает до 23%.
Прогноз напрямую обусловлен степенью ушиба железа. На него также влияет возрастная группа пострадавшего человека (молодые легче переносят различные травмы, быстрее восстанавливаются, если сравнивать с детьми и пожилыми); показатели потери крови, своевременность оказания медицинской помощи.
При любой травме брюшной полости сохраняется вероятность ушиба печени. Даже если удар пришелся не на зону железы, а на другие внутренние органы, последние могут сместиться, что приведет к травмированию.
Источник
Среди повреждений органов брюшной полости разрывы печени в диагностическом и лечебном плане представляют относительно трудную и сложную задачу. Несмотря на достаточно плотную консистенцию, печень легко повреждается, даже при незначительном воздействии на нее. Печень покрыта брюшиной за исключением ее задней поверхности. Брюшинный покров мало защищает ее от механического воздействия. После повреждения этого покрова рыхлая ткань печени легко разрывается в любом направлении. Этим объясняется то, что при закрытых травмах живота относительно часто наступает разрыв печени. В связи с достаточной плотностью и малой эластичностью при ее небольшом разрезе или проколе иглой могут возникать кровотечение и истечение желчи.
Печень может повреждаться также при травмах грудной клетки и поясничной области. Это обусловлено анатомическим положением печени, ее большой массой и ограниченностью перемещения, ее связочным аппаратом [МЛ. Алиев, 1997; Ю.В. Бирюков и соавт., 1997; Е.С. Владимирова и соавт., 1997]. Будучи слабоэластичной и фиксированной между ребрами и позвоночником, она по сравнению с другими органами брюшной полости при закрытых травмах повреждается относительно часто, особенно при поражении ее патологическим процессом (сифилис, малярия, жировое перерождение, амилоидоз). При наличии патологических изменений в ней даже при воздействии незначительной внешней силы наступает ее разрыв.
Классификация. Различают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные с другими органами повреждения.
По тяжести повреждения печени делят на 4 степени:
1) разрыв капсулы печени с легким кровотечением, не прекращающимся самопроизвольно или после ушивания капсулы; при подобном повреждении целость паренхимы печени не нарушается;
2) разрыв паренхимы, при котором кровотечение останавливается после наложения на него швов;
3) глубокие разрывы печени, сопровождающиеся профузным кровотечением и явлениями шока;
4) одновременные разрывы печени, крупных сосудов и НПВ; при таком виде повреждений больные часто умирают на месте происшествия.
Повреждения печени нередко сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата.
Закрытые повреждения печени
Такие повреждения отмечаются при ударе по правому подреберью или надчревной области, а также при сдавлении между двумя предметами и обломками, развалинами, падении с высоты и тд. При наличии в печени патологических изменений и резкого повышения внутрибрюшного давления, даже при незначительной травме может наступить ее разрыв. Среди травм живота подкожные разрывы печени составляют 13,2-24,3% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1987; Ю.М. Панцырев и соавт., 1988; Ю.И. Галлингер, 1996; Э.И. Гальперин, 1999]. Повреждения печени среди всех закрытых травм живота занимает 3-е место. В мирных условиях повреждения печени часто бывают при автомобильных и железнодорожных катастрофах. Следует отметить, что статистических данных относительно количества закрытых травм печени меньше, чем их фактическое количество, так как значительная часть пострадавших умирает на месте происшествия или при транспортировке в медицинское учреждение, а нередко и в медицинских учреждениях с невыясненным диагнозом.
В механизме возникновения закрытых травм печени большую роль играют переломы ребер. При этом часто повреждается правая доля печени. Закрытые повреждения печени часто встречаются у мужчин в их трудоспособном (18-40-летнем) возрасте. Характер повреждений печени зависит от механизма их возникновения. При воздействии механической силы на ограниченный участок печени возникает размозжение его и рядом лежащих органов и тканей. При падении с высоты или при сильном давлении на печень могут возникать обширные размозжения, отрыв ее отдельных участков, повреждения других органов живота и грудной клетки.
Патологическая анатомия. Разрывы печени могут быть изолированными и сочетанными с соседними ораганами (желудок, ДПК, поперечная ОК). При торакоабдоминальных ранениях вместе с печенью могут повреждаться и органы грудной клетки. Разрывы печени нередко сопровождаются повреждениями ЖП и внепеченочных желчных протоков. Повреждения печени могут сопровождаться нарушением целости капсулы и без него (рисунок 7, 8).
Рисунок 7. Разрыв печени (трещина)
Рисунок 8. Размозжение печени
В отдельных случаях может размозжаться ткань печени или оторваться ее отдельные части. Повреждения печени без нарушения целости капсулы называют подкапсулярными разрывами. Последние могут иметь вид центральных гематом.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения. При этом отмечаются относительно легкое и тяжелое течение. Степень тяжести больного главным образом обусловлена объемом внугрибрюшного кровотечения и травматическим шоком. При подкапсулярных гематомах и поверхностных разрывах состояние больного может быть относительно удовлетворительным. При значительных или множественных разрывах, размозжениях или отрывах отдельных частей состояние пострадавших бывает очень тяжелым. Непосредственно после травмы у них преобладают явления шока, а позже развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность покровов, холодный пот, тахикардия и гипотония. При эректильной фазе шока больные беспокойны, возбужденно кричат, часто меняют положение. Дыхание учащено, поверхностно, АД нормальное или повышенное, кожные покровы и видимые слизистые бледные.
У некоторых больных отмечается вынужденное положение, при перемене которого боли усиливаются (синдром «ваньки-встаньки»)- Непосредственно после травмы живот напряжен и втянут. При осмотре больного иногда в области печени отмечаются ссадины, кровоизлияния, переломы ребер и др. Больные очень беспокойны и жалуются на сильные боли в животе. Пульс прогрессивно учащается, АД падает Уровень АД зависит от степени тяжести поражения и количества потерянной крови. Ощупывание живота бывает болезненным, особенно в области повреждения. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, место локализации его меняется при перемене положения больного (симптом перемещения). Количество излившейся в брюшную полость крови может достигать 2-3 л. Кровотечение самопроизвольно не останавливается, так как при смешивании желчи с кровью снижается свертываемость. В результате всасывания желчных пигментов может возникать брадикардия. При закрытых травмах печени до операции не всегда удается поставить диагноз и определить характер повреждения. Несмотря на это в обшей клинической картине преобладает картина повреждения внутрибрюшного органа, что требует неотложного оперативного вмешательства.
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показано произвести пункцию брюшной полости и лапароскопию, особенно при наличии множественных повреждений, когда на клиническую картину повреждения печени наслаиваются явления шока. При выявлении в брюшной полости крови показано неотложное оперативное вмешательство. Диагностике помогает и РИ. При этом выявляются косвенные признаки (высокое положение диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер и др.).
Подкапсулярная гематома печени развивается постепенно. В начальной стадии она почти ничем не проявляется. Однако, достигая больших размеров, становятся более выраженными клинические признаки. При незначительном напряжении или травме может наступить так называемый двухэтапный разрыв печени. Это обычно происходит спустя 8-15 дней после получения травмы. Разрывы печени сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, а через некоторое время обычно развивается разлитой перитонит, даже при отсутствии повреждений полых органов. При массивных повреждениях печени от всасывания продуктов распада ее паренхимы нередко может развиваться НП.
Клиническая картина. Клиническая картина повреждения печени бывает разнохарактерной. Из часто встречающихся явлений отмечаются шок, внутрибрюшное кровотечение. В тяжелых случаях развивается коллапс, потеря сознания. Больной лежит на правом боку или находится в вынужденном полусидячем положении. Он не может выдержать горизонтальное положение и тут же принимает полусидячее. При сочетанном повреждении полых органов к этому явлению присоединяется и картина перитонита. Состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Пульс учащается и бывает слабого наполнения, а иногда и еле ощутимым, АД падает. Живот умеренно вздут и напряжен, особенно в области правого подреберья. При накоплении в брюшной полости относительно большого количества крови в отлогих местах отмечается тупость. При изолированном повреждении печени симптом раздражения брюшины бывает выражен относительно слабее, чем при его сочетанном повреждении с полыми органами.
Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, осмотра, степени потери крови (определение гематокрита и ОЦК), АД, данных рентгеноскопии, пункции живота, лапароскопии с применением метода шарнирного катетера.
Диагностика значительно трудна при подкапсулярных гематомах. При подобных повреждениях в первые дни отмечаются слабо выраженные симптомы. Однако спустя несколько дней после повреждений состояние больного может резко ухудшиться, появляются сильные боли, развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
Диагностика повреждений печени значительно затрудняется при алкогольном опьянении пострадавшего или в бессознательном состоянии после черепно-мозговой травмы. В подобных случаях возникает необходимость более тщательно обследовать больного и установить за ним более активное наблюдение.
Лечение. При подозрении на наличие закрытой травмы (разрыва) печени показано неотложное оперативное вмешательство. Последнее менее опасно для больного, чем поздняя операция, так как каждый час ожидания увеличивает опасность неблагоприятного исхода. При выявлении разрыва печени можно поврежденный участок тампонировать большим сальником (биологическая тампонада). При размозжении ткани печени производится резекция данного участка.
Открытые повреждения печени
Наносятся разными колющими и режущими предметами, а также огнестрельным оружием. Соответственно различают колотые резаные и огнестрельные раны. Последние, в свою очередь, могут быть слепые, сквозные и тангенциальные. Огнестрельные раны, как правило, бывают комбинированными с повреждениями других органов брюшной полости. При колотых и резаных ранах размер повреждения печени бывает относительно маленьким, как и при огнестрельных ранах, однако при одновременных повреждениях легких, желудка или кишечника течение повреждений утяжеляется и становится опасным. При нанесении ран холодным оружием раневая поверхность печени бывает ровной, ее размеры часто соответствуют размерам наружного отверстия раны.
Для огнестрельных ран характерно наличие множественных разрывов печени. Раневой канал при этом обычно заполняется сгустками крови и кусочками печеночной ткани. При наличии сквозных ран размер выходного отверстия обычно бывает больше входного. При ранениях печени степень выраженности кровотечения зависит от размера повреждения и характера поврежденных сосудов. Наряду с кровотечением отмечается и истечение желчи, что часто становится причиной развития желчного перитонита. В более позднем периоде развивается некроз поврежденных, лишенных питания участков паренхимы печени.
Клиника и диагностика. Клиническая картина открытых повреждений печени мало отличается от клинической картины закрытых травм. Она зависит от характера повреждения, объема потерянной крови и времени, прошедшего с момента получения травмы. В клинической картине преобладают симптомы шока, особенно при комбинированных повреждениях. Достоверным признаком ранения печени является отток чистой или кровянистой желчи из раны. После разрыва печени о развившейся катастрофе в брюшной полости свидетельствует внутреннее кровотечение, наличие симптомов перитонита, боль, напряжение брюшной стенки, наличие положительного симптома Блюмберга—Щеткина, отставание брюшной стенки от акта дыхания, грудной тип дыхания и тл. Наличие этих явлений дает основание думать о повреждении печени. Ход раневого канала, наличие других характерных клинических признаков также дают основание диагностировать разрыв печени до оперативного вмешательства. Различают абдоминальные, торакоабдоминалъные и абдоминоторакальные ранения. При втором виде повреждения рана печени обычно локализуется на ее выпуклой поверхности, редко также на передней или нижней поверхности.
По локализации ран можно приблизительно определить место повреждения печени, торакоабдоминальных ран. При локализации на передних частях грудной клетки и надчревной области можно предположить повреждение центральных сегментов печени. Локализованные в заднебоковых частях и подреберных областях раны свидетельствуют о повреждении периферических частей печени. При локализации ран в надчревной и мезогастральной областях необходимо думать о повреждении нижней поверхности печени. Эта ранения нередко сопровождаются повреждениями ЖКТ, часто желудка. Размеры кожной раны у пострадавших в большинстве случаев соответствуют размерам раны печени. При повреждении крупных сосудов развивается нарушение кровообращения обширных участков печени. При этом быстро меняется цвет печени. При повреждении ПА она бывает сероватого цвета, ВВ — темно-фиолетового, а при повреждении ПВ — темно-коричневого оттенка. Необходимо помнить также и о сквозном повреждении печени. Во время операции следует осмотреть или ощупать противоположную поверхность, в противном случае, могут возникнуть серьезные осложнения.
При комбинированных торакоабдоминальных повреждениях клиническая картина состоит из симптомов повреждений печени, других органов брюшной полости и грудной клетки. В отличие от закрытых при открытых повреждениях печени особых диагностических трудностей не возникает. При наличии раны в области печени нет необходимости для уточнения диагноза производить дополнительные исследования.
Лечение. Даже при малейшем сомнении разрыва печени необходимо немедленно оперировать больного, не дожидаясь развития всех характерных симптомов. В зависимости от локализации повреждения операцию начинают лапаротомией или тораколапаротомией. Характер и объем оперативных вмешательств на печени зависят от вида повреждения. При открытой травме печени выбор оперативного доступа обусловлен локализацией раны. При необходимости проведения манипуляции на задней диафрагмальной поверхности печени разрез удлиняется в правую сторону, рассекая при этом прямую мышцу живота. При торакоабдоминальных и комбинированных повреждениях органов брюшной полости разрез начинают с правосторонней торакотомии по VIII межреберному пространству и продолжают до средней линии живота.
При оперативном вмешательстве в первую очередь предпринимают меры, направленные на остановку кровотечения. При сильном кровотечении можно временно выключить печень из общего кровообращения путем пережатия гепатодуоденальной связки и расположенных в ней ПА и ВВ (рисунок 9) не более чем на 10—15 мин. После остановки кровотечения рану печени обрабатывают и удаляют накопившуюся там кровь и желчь. Из раны печени необходимо удалить кровяные сгустки, нежизнеспособные ткани и инородные тела. Рану зашивают круглой иглой матрацными или П-образными швами (рисинок 10), под швы накладывают сальник на ножке. При очень тяжелом состоянии больного и наличии большого разрыва печени, когда невозможно зашить рану, считается допустимым ограничиться лишь обычным тампонированием ее сальником или марлевым тампоном. При локализации разрыва на диафрагмальной или реберной поверхности считается целесообразным данный участок печени подшить к диафрагме. При повреждении магистральных сосудов и желчных протоков, а также при массивном раэмозжении печени показано произвести декомпрессию желчных путей с помощью их наружного дренирования. Часто производят атипичную резекцию печени. При этом необходимо учитывать структуру печени, избегать пов?