Ушиб передней брюшной стенки у ребенка
При любой травме передней брюшной стенки врач должен предвидеть возможное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Изолированная травма передней брюшной стенки наблюдается редко. Так, по данным Б. С. Розанова (1936), она отмечается в 30%, а по М. С. Архангельской-Левиной (1941) в 39% наблюдений.
При повреждении передней брюшной стенки, характеризующемся разрывом мышц и апоневроза передней брюшной стенки, врачу, впервые осматривающему больного, трудно отличить это страдание от ущемленной вентральной, параумбиликальной, паховой грыжи.
Речь идет о таких разрывах передней брюшной стенки, которые в первые часы после полученной травмы прошли незамеченными как для больного, так и для родителей. Первые сигналы о тревоге появляются тогда, когда возникает острая боль в животе или внезапно появившееся выпячивание передней брюшной стенки. Распознавание этих страданий облегчается при изучении анамнеза (каково было поведение ребенка до появления боли или выпячивания, при каких обстоятельствах отмечено появление жалоб, что собой представляла передняя брюшная стенка до жалоб больного).
При распознавании травматической грыжи передней брюшной стенки устанавливают прежде всего время ее появления, локализацию (белая линия живота, пупочное кольцо, паховые области), границу, состояние кожных покровов.
При гематоме передней брюшной стенки или травматической вентральной грыже над местом выпячивания определяется синюшная окраска кожи и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии при грыже над выпячиванием отмечается тимпанит (когда под кожу выходят петли кишечника), а при выпадении сальника — тупость. Травматические грыжи передней брюшной стенки без признаков кишечной непроходимости не требуют экстренного хирургического вмешательства. Операцию производят в плановом порядке.
Лечение
Лечение больных с незначительным ушибом передней брюшной стенки простое: больного укладывают в кровать, а на живот кладут пузырь со льдом. При тяжелых повреждениях вводят промедол, пантонон, сердечные средства и организуют динамическое наблюдение за больным.
Иногда перед врачом остро стоит вопрос о правомерности и целесообразности лапаротомии при обширной закрытой травме передней брюшной стенки, когда имеются симптомы, симулирующие повреждение органов брюшной полости. Клиническая картина травмы брюшной полости обусловлена повреждением нервных сплетений, иннервирующих переднюю брюшную стенку, разрывами мышц, гематомами и толще передней стенки живота и предбрюшинными кровоизлияниями. Ведущими симптомами при значительной травме передней брюшной стенки нередко является выраженная боль в животе и слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки. Приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная В., 11 лет, поступила в клинику 10/XI 1967 г. с жалобами на боль в животе, тошноту, затрудненное дыхание.
Из анамнеза выяснено, что девочка, игран, упала на ведро с водой, ударившись животом. Сознания не теряла. После падения почувствовала резкую боль в животе и затрудненное дыхание.
При поступлении в клинику общее состояние нарушено. Лежит на правом боку с приведенными к животу бедрами. В легких патологических изменений не выявлено. Пульс 118 ударов в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. На коже живота справа определяется ссадина неправильной формы размером 4X3X1,5 см с кровоподтеком. Живот в акте дыхания не участвует.
При пальпации слева он мягкий, справа напряжен. Определяется резкая болезненность. Симптомы Щеткина и «Ваньки-встаньки» отрицательные. Свободной жидкости и газа в брюшной полости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота. Назначен покой, холод на живот. По истечению 12 часов боль в животе исчезла, дыхание стало ровным и глубоким.
В ряде случаев картина повреждения органов брюшной полости бывает настолько выраженной, что хирург не может воздержаться от диагностической лапаротомии.
Больная Д., 7 лет, поступила в клинику 14/IV 1969 г. с жалобами на резкую боль в животе, головную боль.
Боль в животе появилась после падения с лестницы на землю. Как падала, не знает. Родители доставили девочку в больницу.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык влажный. Пульс 138 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжении. АД 85/33 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот запавший, в акте дыхания не участвует. При пальпации на всем протяжении напряжен и резко болезнен. Положительный симптом Пастернацкого слева. Свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При ректальном исследовании нечеткое нависание передней стенки прямой кишки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ушиб живота, разрыв селезенки?
Внутривенно перелито 70 мл полиглюкина, холод на живот. Решено провести наблюдение. Через 2 часа состояние больной не улучшилось, осталась боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. 14/1V 1969 г. — лапаротомия. При ревизии в корне брыжейки тонкого кишечника обнаружена гематома размером 6X5 см, повреждения других органов не выявлено. Выздоровление.
По мнению Н. Л. Куща и Г. А. Сонова (1972), при невозможности исключить повреждение органов брюшной полости диагностической лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.
При незначительной травме передней брюшной стенки с наличием ссадин на коже, подкожных гематом на первый план выступают местные симптомы: припухлость, кровоизлияния и болезненность. Боль усиливается при перемене положения тела, напряжении передней брюшной стенки, кашле. У детей в отличие от взрослых разрывы прямых мышц живота наблюдаются редко. Гематомы передней брюшной стенки, возникающие от травмы, вскрывать не следует. Вскрытию подлежит только обширная и нагноившаяся гематома.
Иногда ушиб передней брюшной стенки может быть для пострадавшего роковым, вследствие болевого шока. Дети при таких состояниях лежат спокойно и безучастно. Конечности на ощупь холодные, покрыты каплями холодного пота. Пульс слабого наполнения и едва уловим. Этот шок необходимо дифференцировать с шоком, вызванным повреждением внутренних органов. Подобную клиническую картину может симулировать профузное кровотечение в результате разрыва печени или селезенки. При излившейся в брюшную полость крови определяется вздутие живота и притупление при перкуссии во фланках. И то, и другое обстоятельство требуют немедленного оперативного лечения, в то время как при болевом шоке последнее противопоказано.
Особого внимания требуют к себе больные с затянувшимся или повторяющимся шоком (при повреждении внутренних органов без четких местных и общих симптомов). Эти больные нуждаются в почасовом врачебном наблюдении, чтобы не пропустить повреждения паренхиматозных и полых органов брюшной полости. Когда нельзя исключить повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — диагностическая лапаротомия.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Травма живота
Поскольку передняя брюшная стенка у детей тонкая, а мышцы не выражены, даже незначительная травма может привести к повреждению органов брюшной полости. Обследование ребенка с закрытой травмой живота начинают с выяснения обстоятельств и механизма травмы. При физикальном исследовании отмечают внешние повреждения, болезненность при пальпации, вздутие живота. В отсутствие свободного газа в брюшной полости и перитонита диагноз повреждения полого органа у ребенка обычно ставят поздно, поэтому во всех сомнительных случаях детей наблюдают в течение по крайней мере суток. Надежных лабораторных признаков повреждений полых или паренхиматозных органов нет. Тактику лечения больных с закрытой травмой живота изменило появление КТ. В настоящее время это основной метод обследования детей с закрытой травмой живота. До КТ проводят УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. В отсутствие жидкости в полостях тела и при стабильной гемодинамике КТ живота можно не выполнять.
При нестабильной гемодинамике показано экстренное хирургическое вмешательство. Консервативное лечение возможно в следующих случаях.
- Ребенок находится под наблюдением.
- Хирурги-травматологи, имеющие опыт лечения детей с травмой, в любой момент могут выполнить необходимое хирургическое вмешательство.
- В любой момент можно начать общую анестезию, провести переливание компонентов крови.
- Хирургического вмешательства обычно не удается избежать, если в первые сутки после травмы ребенку пришлось восполнить более половины ОЦК (40 мл/кг). Поскольку перитонеальный лаваж у детей младшего возраста по сути представляет собой то же хирургическое вмешательство, к этому исследованию прибегают только в том случае, когда ожидают, что его результаты повлияют на тактику лечения.
Повреждения органов брюшной полости, характерные для детского возраста
И нтрамурал ьная гематома двенадцатиперстной кишки возникает в результате разрыва сосудов между под слизистым слоем и мышечной оболочкой. Это повреждение проявляется острым расширением желудка, рвотой с примесью желчи, снижением гематокрита и объемным образованием в эпигастральной области. При рентгеноконтрастном исследовании определяются симптом штопора (просвет двенадцатиперстной кишки похож на штопор) и обрыв просвета. Показаны декомпрессия желудка и полное парентеральное питание. Большинство интраму-ральных гематом двенадцатиперстной кишки исчезают в течение 10 сут, однако нарушение пассажа содержимого может сохраняться до 3 нед. Контролируют объем отделяемого по назогастрал ьному зонду и размеры гематомы по данным УЗИ.
При автомобильной травме на фоне сильного сгибания туловища, фиксированного поясным ремнем безопасности, исключают повреждение тонкой кишки. Его вероятность особенно высока, если выявлен перелом Чанса (повреждение тела и дуги нижнегрудного или поясничного позвонка в горизонтальной плоскости).
Повреждения прямой кишки сопровождаются сильной болью, поэтому исследование обычно проводят под общей анестезией, Основной причиной изолированного повреждения прямой кишки у детей является изнасилование. Реже такое повреждение возникает в результате закрытой травмы промежности. При поверхностных дефектах слизистой прямой кишки и кожи заднего прохода проводят консервативное лечение. При повреждении всех слоев стенки дистальнее внутреннего сфинктера заднего прохода разрыв ушивают.
При стабильной гемодинамике у ребенка с повреждением селезенки возможно консервативное лечение. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.
При изолированном повреждении печени с сохранением целостности воротной, нижней полой и печеночных вен возможно также консервативное лечение.
О повреждении поджелудочной железы свидетельствует повышение активности амилазы сыворотки. Однако обычно оно появляется спустя 12 ч после травмы. В отсутствие повреждения протока поджелудочной железы и ухудшения общего состояния показано консервативное лечение.
Многочисленные исследования продемонстрировали, что у детей при повреждениях почки, за исключением повреждений почечной ножки, возможно консервативное лечение. В отсутствие макрогематурии и при незначительной микрогематурии (менее 20 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа) рентгенологическое исследование почек не показано.
Источник
Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Общие сведения
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
Классификация травм живота
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:
- Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
- С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
- С повреждением органов брюшной полости.
- С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
- С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
- С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
- Непроникающие.
- Проникающие без повреждения внутренних органов.
- Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытые травмы живота
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.
Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.
Закрытые (тупые) травмы живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Источник