Ушиб прямой кишки лечение

Повреждение прямой и толстой кишки — причины, признаки, лечение

Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.

Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:

1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.

а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.

б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.

2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.

3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:

а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.

б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.

4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.

Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).

Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).

Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):

• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).

• Избыточная контаминация калом.

• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.

• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией < 80/60).

• Повреждение более 2 органов (или индекс проникающего ранения брюшной полости >25).

• Перитонит.

Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.

а) Эпидемиология:

• Повреждения толстой кишки (часто не изолированные): 30% всех проникающих ранений и 5% тупых травм брюшной полости. С другой стороны 90% повреждений толстой и прямой кишки — следствие огнестрельных и ножевых ранений, 5% -автомобильных аварий.

• Повреждения прямой кишки: 95% в результате проникающих ранений, тупой травмы прямой кишки и переломов таза, эндоректальной травмы. Проникающие ранения прямой кишки: огнестрельные ранения (80-90%), падение на кол (редко); тупая травма прямой кишки (например, в результате аварии, падения).

б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:

• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).

• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.

• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.

в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.

г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).

Контрастное исследование при травме прямой кишки

д) Обследование при травме толстой и прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

1. Все травмы:

• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?

• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)

• Полное клиническое обследование.

2. Аноректальная травма:

• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?

• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.

• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.

• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?

• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.

3. Абдоминальная травма:

• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).

• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?

• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.

• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).

свободный газ в брюшной полости - рентгенограмма
Наличие свободного газа в брюшной полости:

а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);

б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:

— Уретрография/цистография или экскреторная урография.

— Ирригоскопия.

• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?

• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.

• Цистоскопия.

• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.

• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?

е) Классификация:

• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.

• Травма аноректальной области и сфинктера.

Шкала AAST повреждений толстой и прямой кишок

ж) Лечение без операции повреждения прямой и толстой кишки:

— Все травмы: адекватная реанимация (жидкости и электролиты, компоненты крови).

— Если необходимо, антибиотики широкого спектра действия, профилактика столбняка, тщательное наблюдение с повторной оценкой состояния, катетер Фолея (за исключением случаев, подозрительных в отношении разрыва уретры!).

— Тупая или проникающая абдоминальная травма:

• Неоперативное лечение в отобранных случаях => периодические обследования => физикальное исследование — надежный метод диагностики значительных повреждений: минимизация доли необоснованных лапаротомий.

• Отбор больных: стабильность гемодинамических показателей, только локальная болезненность в животе, отсутствие перитонеальных симптомов и факторов, затрудняющих клиническое обследование (т.е. тяжелое повреждение головы и спинного мозга, интоксикация, необходимость в седации/интубации).

з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки

Показания:

• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.

• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):

— Нестабильными гемодинамическими показателями.

— Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.

— Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).

резекция толстой кишки при ранении
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:

а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок

Хирургический подход:

1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:

• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.

• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:

— Резекция с первичным анастомозом, если возможно.

— Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.

2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:

• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.

• Деструктивное повреждение:

— Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.

— Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.

— Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.

Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:

а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;

б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;

в — окончательный вид

3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):

• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.

• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.

операция при ранении прямой кишки
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки

и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:

• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.

• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.

• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).

— Также рекомендуем «Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга»

Оглавление темы «Болезни толстой и прямой кишки»:

Повреждение прямой и толстой кишки — причины, признаки, лечение
Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
Дисфункция тазового дна — причины, признаки, лечение
Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин — причины, признаки, лечение
Хронический запор — причины, признаки, лечение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — причины, признаки, лечение
Боль, жжение, дискомфорт в крестце и прямой кишке — синдром мышцы поднимающей задний проход
Острая резкая боль в заднем проходе — прокталгия (proctalgia fugax)
Тактика хирурга при случайных находках во время операции
Врожденный аганглионарный мегаколон — болезнь Гиршпрунга

Источник

Ушиб прямой кишки лечение Количество обращений в нашу клинику с травмами прямой кишки меньше, чем с другими проктологическими заболеваниями, но это не редкость.

Причинами травм могут быть самые разные факторы:

хронические запоры и непроходимость кишечника;
повреждение инородными телами, в том числе при падении на острые предметы;
перелом таза с отломками костей;
сложные роды с разрывом промежности;
огнестрельные или колющие ранения нижней части живота;
неграмотно выполненные медицинские манипуляции и ректальные исследования;
анальный половой акт и мастурбация инородными предметами.

Как видно, даже в мирное время риск внутреннего повреждения толстой кишки достаточно велик. И этой проблемой занимается врач колопроктолог.

Симптомы травмы толстой кишки

Есть случаи, когда не сразу удаётся распознать травму кишечника. В частности, во время родов, при задержке каловых масс по каким-либо причинам, попадании инородного предмета в прямую кишку или других обстоятельствах.

Заподозрить проблему можно по следующим признакам:

боли в нижней части живота, паховой области, отдающие в копчик и поясницу;
сильные и умеренные кровотечения;
отсутствие стула и газов в течение нескольких дней;
затруднённый акт дефекации, запоры;
кровь в стуле (окрашивание фекальных масс в чёрный цвет);
при сильном повреждении возможен болевой шок с кратковременной потерей сознания.

При этих симптомах необходимо незамедлительно обратиться к врачу за помощью.

Важно! Нередки случаи попадания инородных предметов в прямую кишку вследствие мастурбации. Даже небольшие предметы могут перекрыть просвет полностью, что не позволит калу и газам выходить естественным путём. Это может привести к интоксикации, перитониту, некрозу стенок кишечника и летальному исходу. При таких обстоятельствах важно незамедлительно обратиться за помощью! Здоровье пациентов для нас важнее морального облика, а в клинике обеспечивается исключительная анонимность.

Диагностика

Травмы прямой кишки могут быть различными по интенсивности. Нередки случаи, когда нет очевидных симптомов, указывающих на перфорацию кишечника. Для точного определения используются аппаратные методы исследования: рентгенография, компьютерная томография.

При переломах и падении на острые предметы изучается структура ран. Сильные ранения в промежности и области ягодиц часто сопровождаются и перфорацией толстого кишечника. Об этом может свидетельствовать обнаружение в глубине ран содержимого кишечника.

При отсутствии внешних повреждений для диагностики проводятся аноскопическое и ректороманоскопическое исследования.

Лечение повреждения прямой кишки

Травмы прямой кишки лечатся хирургическим методом. В зависимости от картины повреждения, помимо наложения швов, могут применяться и другие методики оперативного лечения. В частности, резекция части кишечника при некрозе (при показаниях).

Объём операции, план лечения, тип хирургического вмешательства определяются врачом сугубо индивидуально, в зависимости от характера повреждения.

В клинике «МедикПро» в Калуге мы используем малоинвазивные методы хирургического лечения, которые позволяют снизить травмирующее действие и ускорить процесс реабилитации. Все манипуляции: от диагностики до оперативного лечения выполняются на современном оборудовании.

Мы всегда рады помочь Вам и приглашаем в медицинский центр «МЕДИКПРО»!

Будьте здоровы!

Записаться на прием можно по телефону: 8 (4842) 54-37-37; 8 (4842) 27-72-50.

Источник

Повреждения прямой кишки возникают при падении на промежность, при переломах тазовых костей. Полные внутрибрюшинные разрывы прямой кишки быстро осложняются каловым перитонитом. При внебрюшинном полном разрыве содержимое прямой кишки вытекает в окружающую тазовую клетчатку, вызывая гнилостную флегмону малого таза. Один из вариантов закрытого повреждения прямой кишки — ушиб стенки, при котором образуется субсерозная или субмукозная гематома. Иногда кровь пропитывает все слои стенки кишки и распространяется по околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от площади и глубины ушиба возможен вторичный некроз стенки кишки с последующей перфорацией. Нередко травма прямой кишки сопровождается сочетанным повреждением других органов: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, матки, предстательной железы, а также костей таза. Обычно такие повреждения осложняются тяжёлым шоком и значительной кровопотерей.

Клинические проявления, диагностика

Для внутрибрюшинных повреждений прямой кишки характерны общие проявления и местные перитонеальные симптомы: тахикардия, гипотония, резкая боль внизу живота, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки и осмотре с использованием анального зеркала обнаруживают кровь; в ряде случаев удаётся выявить ранения, проникающие в брюшную полость. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки состояние больного зависит от тяжести травмы: незначительные проявления наблюдаются при ушибе стенки, тяжёлое состояние — при отрывах кишки, множественных и сочетанных повреждениях.

Основной диагностический признак повреждения прямой кишки — болевой синдром. Информативность его повышается при использовании следующих приёмов: симптом кашлевого толчка (боли усиливаются при кашле); симптом «газового толчка» (при отрывистых нажатиях кистью на проекцию сигмовидной кишки находящиеся в ней газы частично выталкиваются к прямой кишке, боли при этом появляются или усиливаются).

Исключительное значение в диагностике внебрюшинных повреждений прямой кишки имеет пальцевое исследование. Это простой и доступный в любой обстановке метод, позволяющий не только обнаружить кровь в ампуле прямой кишки, но и установить дефект стенки, определить его местонахождение, величину, форму и характер повреждения. Однако необходимо помнить, что выделение крови из прямой кишки, наблюдаемое при ушибе её стенки, может встречаться и при повреждениях вышележащих отделов толстой кишки (сигмовидной и др.).

При одновременном повреждении мочевого пузыря или уретры возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь, а мочи — в прямую кишку.

Из дополнительных методов наиболее информативна рентгенография. Используют рентгеноконтрастное исследование, для чего прямую кишку заполняют бариевой взвесью.

Лечение

При установленном диагнозе внутрибрюшинного повреждения прямой кишки показана срочная лапаротомия — проводят ревизию сигмовидной и тонкой кишки, мочевого пузыря. Рану кишки ушивают. Санируют и дренируют брюшную полость, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Целесообразно выполнение разгрузочной колостомии с выключением (образованием шпоры) каудального отдела толстой кишки.

Операции при внебрюшинных повреждениях направлены на устранение последствий травмы и профилактику возможных осложнений. Поскольку раневая инфекция носит анаэробный характер, оперативное вмешательство должно быть предпринято как можно раньше. Предложено несколько операций. При обширных повреждениях рекомендуют наложение двуствольной сигмостомы с одновременным широким раскрытием очага повреждения прямой кишки. Рану кишки по возможности ушивают узловыми двухрядными швами.

Другой способ при внебрюшинных повреждениях (без наложения искусственного заднего прохода) сводится к следующему. Под наркозом, перидуральной или спинномозговой анестезией производят полулунный разрез от одного седалищного бугра к другому с таким расчётом, чтобы центр разреза был на 1 см ниже верхушки копчика. Ткани рассекают послойно, копчик резецируют, иссекают изменённую тазовую клетчатку. Рану прямой кишки также экономно иссекают и ушивают двухрядным инвагинационным швом без захватывания слизистой оболочки прямой кишки. Ишиоректальное пространство дренируют. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При отсутствии условий для наложения швов на рану прямой кишки широкое дренирование раны с раскрытием околопрямокишечного клеточного пространства является основным оперативным вмешательством при внебрюшинных повреждениях (свободное выведение каловых масс препятствует распространению инфекции в глубокие слои тазовой клетчатки). При обширных повреждениях прямой кишки операцию дополняют наложением колостомы. При этом дистальный отдел прямой кишки отключают её пересечением и ушиванием либо созданием шпоры при формировании колостомы.

Искусственный задний проход при внебрюшинных повреждениях прямой кишки создают в особых случаях. При отрыве прямой кишки и ануса кишку низводят и подшивают к коже промежности. После операции больному придают положение с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Таким образом, радикальное и наиболее рациональное оперативное вмешательство при внебрюшинных повреждениях прямой кишки — раннее широкое дренирование околопрямокишечного пространства с одновременным наложением по обоснованным показаниям искусственного заднего прохода.

А.С. Ермолов

Источник

Читайте также: После ушиба болит кожа