Ушиб проксимального межфалангового сустава
Закрытые повреждения суставов и связок кисти
При диагнозе повреждений и посттравматических состояний суставов пальцев кисти следует помнить и о других, довольно частых их заболеваниях. Креме ревматического полиартрита на кисти наблюдается острое воспалительное заболевание суставов вследствие скарлатины, сепсиса (серозное воспаление), гриппа (синовит, гриппозный артрит), гонорреи (моноартрит), болезни Банга (серезные артриты) и аллергических состояний (гидрартроз).
Боли в суставах кисти могут появляться как продромальные явления эпидемического гепатита. Хроническое набухание суставов может иметь в своей основе сифилис, туберкулез, болезнь Стиля, подагру, деформирующую артропатию и эндокринные артропатии (разъедающий периартрит). При лечении этих заболеваний суставов следует принимать во внимание основное заболевание.
Повреждения суставов разделяются на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся: растяжения, разрывы связок, вывихи и внутрисуставные переломы. Последние два вида повреждений подробно будут изложены в статьях о переломах на нашем сайте.
Закрытые повреждения суставов кисти
Растяжения по степени их тяжести чрезвычайно разнообразны, начиная от простых растяжений и кончая частичными надрывами связок, сопровождающимися сильными болями, кровоизлияниями, веретенообразной припухлостью сустава. Наш опыт говорит о том, что растяжения суставов, которые не выявляются рентгенологически, весьма трудно диагностируются, чем объясняется недостаточное их лечение без применения иммобилизации.
Однако движения поврежденным пальцем приводят при этом к возникновению отека и к усилению болей. Любое растяжение сустава, сопровождаемое припухлостью и болями, следует иммобилизовывать в течение 8 дней. Движения пальцем разрешаются только после исчезновения припухлости и болей. Дополнительное лечение: теплые ванны и постепенный переход от покоя к движению.
Разрывы суставных связок. Повреждения суставных связок включаются, как правило, в обширную группу вывихов. Это имеет различные объяснения. Во-первых, связки не изучены настолько подробно, как другие анатомические образования кисти. Во-вторых, при отсутствии специфических методов лечения для различных повреждений кисти не требовалось точного диагноза. В-третьих, определенный диагноз может быть установлен только на основании осмотра и ощупывания, а для такого углубленного исследования требуется много времени.
Рентгенограмма может служить только для подтверждения диагноза повреждения связок. На основании только рентгенограммы диагноз не может быть ни установлен, ни отвергнут.
Изолированные повреждения связок редки. Если при повреждении суставов встает вопрос и о повреждении связок, то это обычно связано с тем, что они являются препятствием для репозиции. В случае нарушения функции пястнофалангового сустава большого пальца Бейли, Лоу и Буннелл не придают значения тому, что изолированное повреждение связки сустава может привести к потере его функции.
Анатомическое строение коллатеральных связок пястнофаланговых и межфаланговых суставов показано на рис. 140. То, что на ладонной поверхности этих суставов располагается широкая, крепкая связка, не является общеизвестным. Фик охарактеризовал эту связку как четырехугольную пластинку, которая в пястнофаланговых суставах имеет ширину 1 см и длину 1, 5 см. По его мнению, она образована поперечными волокнами, тесно связанными дистальными концами с основанием фаланги.
Сумочно-связочный аппарат суставов кисти (по Ланцу—Вахсмуту):
1. Средний участок ладонного апоневроза над проксимальным межфаланговым суставом,
2. прикрепление дорзального разгибательного аппарата на уровне дистального межфалангового сустава,
3. vincula tendinea,
4—5. сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей,
6. дорзальныи апоневроз (общий разгибатель),
7. коллатеральная связка,
8. добавочная связка,
9. ладонный фиброзный хрящ.
Обозначенные синим цветом участки соответствуют полости суставов, заполненной красящим веществом
У проксимального конца фаланги связка имеет слабое прикрепление. К волярной пластинке присоединяются и другие волокна, укрепляющие связку.
Этим связкам Фик дал название ligamenta capituli arciformia volaria. По Йенской анатомической номенклатуре они имеют название ligamenta collateral accessoria.
Буннелл доказал, что насильственное переразгибание пальцев может привести к разрыву описанной связки или передней части капсулы в проксимальном межфаланговом суставе. Разрыв может локализоваться как в проксимальном, так и в дистальном конце связки. Иногда разрываются только небольшие отделы связки. Часто эти повреждения хорошо поддаются лечению иммобилизацией и быстро восстанавливаются. В других случаях после заживления остается сгибательная контрактура пальца, обусловленная рубцеванием связок. Если имеется большое количество рубцов ткани, следует ее удалять.
Строение ладонных связок по схематическому рисунку Моберга и Штейнера:
Сухожильное влагалище сгибателей при разгибании и при сгибании над проксимальным межфаланговым суставом (а—б);
в—д — пястнофаланговый сустав при разгибании, при незначительном сгибании и при полном сгибании (влагалище сухожилия не показано)
Тыльное и боковое разгибание пальцев приводит главным образом к следующим видам повреждений:
а) разрыв ульнарной коллатеральной связки основного сустава большого пальца;
б) разрыв боковых связок средних суставов пальцев;
в) разрыв ладонной связки среднего сустава безымянного пальца;
г) разрыв ладонной связки основного сустава большого пальца;
д) разрыв ладонных связок средних суставов трехчленных пальцев.
По мнению Моберга, в суставах кисти истинная дислокация возникает очень редко, во всяком случае она невозможна без полного разрыва хотя бы одной связки.
Общие симптомы этих повреждений следующие: ограниченная припухлость и болезненность в области сустава. Нередко отмечается пассивная подвижность в суставе не в обычном направлении. Пальцы часто принимают веретенообразную форму, что сохраняется в течение нескольких месяцев. На рентгеновском снимке иногда обнаруживаются неболыпие дефекты костной ткани.
Лечение повреждений связок: иммобилизация пальца в течение четырех недель. Иммобилизация пальца проводится в функционально выгодном положении. Проволочные и металлические шины в этих случаях неприменимы. Иммобилизация производится при помощи гипсово-алюминиевой или гипсово-проволочной шины. Причем необходимо обеспечить полную свободу движения неповрежденных пальцев.
Наиболее частой ошибкой при иммобилизации является неправильное положение сильного сгибания в среднем суставе, недостаточного сгибания в основном суставе; это положение приводит к ригидности суставов. Неподвижность концевой фаланги при 10—30° сгибания не является большим недостатком, если основные суставы подвижны.
В случае застарелых повреждений можно попытаться сшить связку удаляемым проволочным швом по Буннеллу или произвести артродез. Осложненное заживление раны приводит к неблагоприятным последствиям, а именно, к развитию артроза, особенно в основном суставе большого пальца.
А — фиксация кисти и пальцев на деревянной шине в вытянутом положении является серьезной ошибкой
Б — допустимое положение кисти при иммобилизации в тех случаях, когда после операции требуется удержать ее в вытянутом положении
В — иммобилизация кисти в положении ладонного сгибания при наличии вынужденных обстоятельств
Г — неправильный способ фиксации кисти в сгибательном положении
— Также рекомендуем «Тактика при открытых повреждениях суставов и связок кисти»
Оглавление темы «Повреждения (ранения) кисти»:
- Закрытые повреждения суставов и связок кисти
- Тактика при открытых повреждениях суставов и связок кисти
- Профилактика неподвижности суставов кисти (анкилоза) после травмы
- Хирургические операции при неподвижности суставов кисти
- История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
- Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация
- Принципы операций на сухожилиях кисти
- Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?
- Способы наложения шва на сухожилие — неудаляемый сухожильный шов
- Способы наложения шва на сухожилие — удаляемый сухожильный шов
Источник
Вывих запястно-пястных суставов
Это высокоэнергетическая травма при ударе иди падении. Часто встречаются как передомовывихи, затрагивающие кости запястья, образующие поврежденный сустав иди смежные кости запястья. Вывих более двух запястно-пястных суставов одновременно — редкость и является следствием импакции (давления) большой силы.
Механизм
Описаны различные механизмы:
- Прямой удар в направлении с ладони к тылу (например, руль мотоцикла)
- Осевая нагрузка (удар сжатым кулаком)
- Вращающий момент с центром на тыле запястья (например, часы)
Симптомы и признаки
Выраженная отечность кисти и невозможность сжать кисть в кулак из-за болевых ощущений.
Диагностика
Диагноз можно поставить клинически, но легко ошибиться. При пальпации определяется болезненность и выступ из-за тыльного смещения пястных костей. При нестабильности основания пястных костей легко могут вправляться и вывихиваться, феномен известен как «симптом клавиши».
Необходима строго боковая проекция при рентгенографии, так как в переднезадней и косой проекциях особенно трудно определить повреждение. Возможны проблемы интерпретации рентгенограмм полученных в строго боковых проекций — из-за наложения изображения оснований пястных костей. В этих случаях ключевым моментом является определение угла наклона смещенных пястных костей по сравнению с нормой. Рентгенография позволяет выявить сопутствующие переломы.
В случае сомнения показана КТ.
Лечение
В остром периоде методом выбора является закрытая репозиция и фиксация спицами Киршнера с иммобилизацией в гипсовой повязке. Спицы удаляют примерно через пять недель.
При нераспознанных или невправленных вывихах требуется открытая репозиция и реконструкция суставной поверхности.
Для фиксации используются спицы Киршнера или низкопрофильные пластинки и винты.
Осложнения
Повреждение сустава может привести к развитию остеоартроза. В этом случае выполняют резекцию сустава и артродез.
При мощном толчке в раннем периоде может развиться острый компартмент-синдром (синдром повышения внутрифасциального давления), а позднее — тугоподвижность или контрактура коротких мышц кисти.
Пястно-фаланговые суставы
Полные вывихи встречаются редко из-за массивного мягко-тканого окружения, повреждения связок выявляются часто.
Механизм
Ладонная пластинка стабилизирует сустав в полном разгибании. При сгибании сустава направленные вбок усилия ограничиваются коллатеральными связками, уже натянутыми при этом положении. Обычно толчок (удар) направлен в сторону локтя и приходится на четвертый и пятый пальцы, вызывая тем самым повреждение лучевых коллатеральных связок. В отношении второго и третьего пальцев ситуация противоположная, однако на втором пальце возможно повреждение лучевой коллатеральной связки. Вывих в суставе возможен в направлении ладони, к тыльной стороне или с латеральным смещением.
Диагностика
- Повреждение коллатеральных связок/отрывные переломы: при таких повреждениях бывает отек и болезненность в проекции пястно-фаланговых суставов с различной степенью нестабильности. Проверять целостность связок следует в положении полного сгибания.
- Простой тыльный вывих: палец разгибается приблизительно на 7°.
- Сложный тыльный вывих: оторванная ладонная пластинка и иногда сесамовидная кость второго пальца находятся в полости сустава, блокируя вправление. Кроме того, головка пястной кости может ущемляться между сухожилием сгибателя и сухожилием червеобразной мышцы. Палец разгибается только на 30° и имеется характерное западение на ладони.
- Ладонный вывих: встречается редко. Углубление по тылу, палец разогнут.
Рентгенография
Для визуализации костного фрагмента при отрывных переломах следует получить рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, а также в проекции Brewerton. Визуализация сесамовидной кости в суставе в боковой проекции свидетельствует об интерпозиции ладонной пластинки.
Лечение
Простые тыльные вывихи обычно легко вправляются путем тракции, гиперэкстензии и затем сгибания в суставе. Палец фиксируют к соседним, и проводят раннюю мобилизацию.
Сложные тыльные вывихи: при невправимых вывихах необходимо попытаться ввести в сустав 1-2% раствор лидокаина, это может выдавить из сустава интерпонированные мягкие ткани. Хирургическое вправление осуществляют преимущественно тыльным доступом. При ладонном доступе существует риск повреждения пальцевых нервов. Эти вывихи обычно нестабильны. Иммобилизация в полусогнутом положении проводится только при наличии нестабильности, в остальных случаях показаны ранние движения.
Ладонные вывихи можно вправить в закрытом виде, однако они склонны к нестабильности. При нестабильности показано хирургическое восстановление разорванных коллатеральных связок для восстановления стабильности.
Переломы: необходимо фиксировать большие смещенные фрагменты. К фрагменту удобнее подойти через ладонный доступ. Отломки фиксируют с помощью винта или разгружающего связки шва, если это допустимо по размерам. В остальных случаях фрагмент удаляют и связку подшивают, используя якорную фиксацию или чрескостный шов.
Разрывы связок: при частичном разрыве (незначительное ослабление связки при сгибании, достаточное натяжение ее в крайних положениях) шинируют палец в положении среднего сгибания на три недели, затем начинают движения вместе с соседними пальцами, фиксированными к поврежденному. При нестабильных полных разрывах проводится первичное восстановление или реинсерция с использованием нерассасывающейся нити. Предпочтителен тыльный доступ к связкам.
Дети: у детей могут быть переломы через ростковую зону тип III по Salter-Harris. Их следует репонировать и фиксировать гладкими спицами Киршнера, не проводя через ростковую зону.
Проксимальный межфаланговый сустав
Повреждения очень распространены, в сочетании с переломами и без них. Игры в мяч особенно опасны в отношении возможности этих повреждений.
Механизм
В большинстве случаев (90%) вывихи тыльные, в 5% случаев — ладонные и в остальных 5% — исключительно латеральные. Направление силы совпадет с осевым компонентом вектора силы, направленным либо к тылу, в ладонную сторону или вбок. Могут быть повреждены следующие структуры:
- Хотя бы одна из коллатеральных связок
- Ладонная пластинка
- Центральный пучок сухожилия разгибателя
Симптомы и признаки
Отечность, деформация пальца и невозможность движений в проксимальном межфаланговом суставе из-за болезненности.
Диагностика
Клиническая диагностика и рентгенография для выявления дополнительных компонентов повреждения, т. е. перелома или отрыва костного фрагмента.
Лечение
Тыльные вывихи (часто с отрывом небольшого костного фрагмента с ладонной пластинкой) вправляются под местной анестезией, затем рекомендуют чередовать покой и активные движения в полном объеме. Коллатеральные связки интактны. Наиболее вероятный исход — фиксированная сгибательная деформация, более вероятная, чем нестабильность в разгибании, поэтому ранние движения особенно важны. При нестабильности в разгибании (переразгибание), рекомендована дорсальная блокирующая шина на 2-3 недели.
Ладонные вывихи легко вправляются. Рвется центральный пучок разгибателя, поэтому необходима иммобилизация в разгибании в течение четырех недель (шина или спица Киршнера), дистальный межфаланговый сустав и пястно-фаланговый сустав оставляют свободными.
Ротационные ладонные вывихи: один мыщелок защемляется между центральным и боковым пучками разгибательного аппарата — трудно вправить из-за интерпозиции мягких тканей. Необходимо попытаться согнуть пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы для удлинения бокового пучка. Если после вправления сустав стабилен, осуществляют фиксацию проксимального межфалангового сустава в разгибании в течение четырех недель. При невозможности закрытого вправления проводят открытое вправление тыльным доступом и восстанавливают центральный пучок разгибателя. Иммобилизация в шине или спицей Киршнера в положении разгибания на четыре недели.
Восстановление связок: восстанавливать ладонную пластику не требуется. При незначительной нестабильности коллатеральной связки заживление происходит самостоятельно в шине, препятствующей нагрузке на связку, движения начинают через три недели. Однако, при полной нестабильности необходимо первичное восстановление связки. При поздней диагностике показано либо восстановление, либо реконструкция связки с использованием сухожильного трансплантата.
Позднее выявление тыльных вывихов имеет плохой прогноз. Ладонным доступом выполняют реинсерцию ладонной пластинки к основанию проксимальной фаланги с использованием якорной фиксации, при отрывном переломе костный фрагмент удаляют и выполняют артропластику ладонной пластинкой.
Молоткообразная деформация пальцев
Механизм
Повреждение возникает вследствие резкого сгибания (например, удар мячом по пальцу). Может возникнуть при незначительном усилии (например, при подтыкании простыни под матрац на кровати). Ногтевая фаланга повисает и не может активно выпрямиться. Различают три типа молоткообразной деформации пальца:
- Отрыв сухожилия
- Сухожилие отрывается с небольшим костным фрагментом
- Большой тыльный костный фрагмент, иногда с подвывихом в суставе
Симптомы и признаки
Деформация дистального отдела пальца. Невозможность/возможность разгибания межфалангового сустава может быть болезненной/безболезненной. В застарелых случаях возможна деформация в виде «шеи лебедя».
Диагностика
На рентгенограмме согнутая ногтевая фаланга. Возможен отрыв (не) большого костного фрагмента при наличии/отсутствии несоответствия суставных поверхностей.
Лечение
Разрыв сухожилия: шинирование дистального межфалангового сустава в разгибании на 8 недель постоянно и еще на 4 недели на ночь. В 80-90% случаев хорошие результаты. Такой способ лечения эффективен даже при позднем обращении до 3-4 недель.
Костные фрагменты: необходимо шинирование на 6 недель. Хирургическая фиксация не всегда удачна: плохое заживление ран, тугоподвижность, потеря фиксации. Поэтому лучше избегать открытой фиксации, за исключением случаев больших фрагментов с подвывихом в суставе.
Позднее обращение: при симптомах недостаточности разгибания, может быть выполнена реконструкция сухожилия с последующей длительной иммобилизацией либо артродез. При наличии вторичной деформации в виде «шеи лебедя» с пассивно корректируемой деформацией эффективным способом восстановления баланса пальца может быть тенотомия центрального пучка разгибателя.
Палец «Jersey»
Отрыв сухожилия глубокого сгибателя от дистальной фаланги. Повреждение возникает при форсированном пассивном разгибании дистального межфалангового сустава в момент натяжения (сокращения) глубокого сгибателя (например, палец игрока зацепляется за спортивную форму (Jersey) другого игрока). Обычно страдает четвертый палец недоминантной кисти.
Классификация отрывных повреждений сухожилия глубокого сгибателя по Leddy и Packer
- I: Сухожилие на ладони
- II: Сухожилие на уровне проксимального межфалангового сустава (удерживается брыжейкой)
- III: Сухожилие на уровне кольцевидной связки А4 (удерживается костным фрагментом)
- IIIa: Перелом дистальной фаланги и отрыв
Диагностика
Дистальный межфаланговый сустав находится в положении гиперэкстензии. Активное сгибание отсутствует. На ладони может наблюдаться болезненная припухлость. При рентгенографии в боковой проекции виден костный фрагмент. В сомнительных случаях показаны УЗИ и МРТ.
Лечение
Лучшие результаты при восстановлении в течение первых нескольких дней. Выполняется реинсерция сухожилия к дистальной фаланге (якорная фиксация или трансоссальный шов). Костный фрагмент фиксируется минивинтами и пластиной.
Позднее обращение: большой костный фрагмент фиксируют с хорошими результатами даже по прошествии нескольких недель. При ретракции мышцы примерно через 10 дней быстрое восстановление невозможно, развивается сгибательная контрактура. Возможна двухэтапная тендопластика, но это сложно и сопряжено с риском утраты некоторой амплитуды сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Альтернатива — артродез сустава.
Источник