Ушиб сердца судебная медицина
Ушибы сердца, проявляющиеся кровоизлияниями, могут иметь тяжкие последствия. Недооценка их может привести к диагностической ошибке у секционного стола.
В доступной нам судебномедицинской литературе мы встретили лишь отдельные работы (Н.С. Бокариус, 1915; П.А. Войтович, 1954;
А. А. Лукаш, 1965; Б.И. Соколов, 1954; П.П. Щеголев, 1962) с описанием случаев повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки. Однако во всех этих работах говорится о разрывах сердечной мышцы. Не нашли мы также указаний и на возможность распознавания ушиба сердца у живых лиц, хотя это обстоятельство имеет решающее значение при оценке степени тяжести телесных повреждений.
Наряду с исследованием текущего секционного материала и клиническими наблюдениями над пострадавшими мы изучили архивный судебномедицинский материал (протоколы вскрытий 870 трупов людей, погибших в результате закрытой травмы груди, нередко сочетавшейся с повреждением других областей тела). Достоверные патоморфологические признаки повреждения сердца отмечены в 14% случаев (см. таблицу).
Во всех случаях повреждения сердца возникали в результате удара или сдавления грудной клетки. Однако каких-либо определенных закономерностей в расположении, характере или степени выраженности этих повреждений, позволяющих с достоверностью судить о воздействии на грудную клетку, выявить не удалось. Можно было лишь отметить, что при ударах в область груди в большинстве случаев возникали единичные разрывы или надрывы сердечной мышцы и подэпикардиальные кровоизлияния. Реже при действии очень большой силы наблюдались множественные разрывы сердца или даже полный его отрыв. Размозжения сердца при указанном механизме травмы отметить не удалось. При сдавлениях грудной клетки на первое место обычно выступают отрывы и размозжение сердца, далее следуют множественные и одиночные разрывы его и весьма редко — кровоизлияния.
Таким образом, отрыв сердца или множественные разрывы его указывают на большую силу травматического воздействия. Что же касается механизма самой травмы, то только размозжение органа достаточно достоверно указывает на сдавление грудной клетки.
В подавляющем большинстве случаев повреждения располагались преимущественно на передней поверхности сердца, что можно объяснить ее близостью к грудной стенке. Задняя поверхность поражалась значительно реже, а боковые поверхности очень редко.
В 76 наблюдениях повреждения сердца сочетались с травмой перикарда (чаще при двустороннем поражении), а в 48 перикард остался неповрежденным.
Повреждение сердца, как правило, сопровождалось переломами ребер или грудины (118 наблюдений); лишь редко (6) скелет грудной клетки оставался целым. При переломах костей повреждения сердца могут возникать в результате непосредственного воздействия отломков. Такое происхождение повреждений мы установили в 57 из 118 наблюдений. В остальных же случаях повреждения возникали по иной причине, о чем, кроме отсутствия характерной для ранения костными отломками формы повреждения, свидетельствовало несовпадение локализации повреждений на сердце с местами переломов.
Частота патоморфологических признаков повреждения сердца при закрытой травме груди
Патоморфологические признаки | Число наблюдений |
Кровоизлияния: | |
одиночные | 19 |
множественные | 7 |
Надрывы миокарда: | |
одиночные | 5 |
множественные | 1 |
| Разрывы миокарда: | |
одиночные | 54 |
множественные | 15 |
Отрыв сердца | 16 |
Размозжение сердца | 7 |
Всего | 124 |
Имея различную протяженность и глубину, разрывы и надрывы сердечной мышцы имели щелевидную, зигзагообразную или трехлучевую форму. И лишь когда эти повреждения возникали от внедрения костных отломков, раны приобретали иную форму (неправильную, напоминающую овал, треугольник, прямоугольник и пр). Что же касается кровоизлияний, то они, имея округлую или неправильно овальную форму, в подавляющем большинстве случаев располагались главным образом под эпикардом, лишь частично проникая в сердечную мышцу. Изолированные кровоизлияния в толще миокарда встречались исключительно редко. Контрастная ангиография показала, что причиной возникновения указанных кровоизлияний было нарушение целости стенок мелких сосудов. Рентгенографически это проявлялось скоплением контрастной массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд, или резким обрывом тени сосуда. По-видимому, этот обрыв вызван расположенным в сосуде тромбом (см. рисунок).
Диагностика надрывов или разрывов сердца на секционном столе проста. Затруднения могут возникать лишь при обнаружении кровоизлияний. Как показал анализ более чем 8000 протоколов вскрытий трупов лиц, погибших от различных причин, на сердце могут быть обнаружены кровоизлияния, по размерам и локализации не отличающиеся от таковых при ушибах груди. Такие кровоизлияния нередко обнаруживаются при изолированных повреждениях головы, шеи, живота и конечностей. Размеры участков кровоизлияний под эпикардом не превышают 0,5X0,5 см, в случаях же локализации под эндокардом диаметр их может достигать 4 см. Весьма редко при повреждениях головы участки кровоизлияния диаметром до 0, 5 см могут встречаться в толще сердечной мышцы.
Таким образом, при закрытой травме груди в сочетании с повреждением других областей тела достоверными показателями ушиба сердца являются участки кровоизлияния, превышающие по размерам указанные выше. Разумеется, подобный способ дифференциации следует считать лишь ориентировочным. Необходимо выработать более объективный и достоверный критерий для распознавания кровоизлияний, явившихся следствием ушиба сердца.
Значительные трудности возникают при распознавании повреждений сердца у живых лиц. На это указывают С.В. Лобачев (1958), Ю.Ф. Ковалев (1962), Baumgartl (1964), Sauerbruch (1936). Пострадавшие обычно поступают в клинику в состоянии тяжелого травматического шока. При этом на первый план у них выступают симптомы повреждения ребер, грудины, внутренних органов. На этом фоне изменения сердечной деятельности вследствие повреждения сердца либо вовсе не выявляются, либо их относят за счет общей реакции организма на тяжелую травму. В связи с этим возможны нежелательные последствия как в прогностическом отношении, так и для последующей оценки тяжести телесных повреждений. Наши наблюдения над больными, поступившими в клинику, показали, что при тщательном анализе клинической картины и дополнительном исследовании повреждения сердца можно диагностировать. В частности, по нашим данным, признаками ушиба сердца являются боли в местах переломов, не снимаемые новокаиновой блокадой, выраженная тахикардия и данные электрокардиографии, указывающие на гипоксию миокарда или нарушение внутрижелудочковой проводимости. В случаях производимой по жизненным показаниям торакотомии, при которой на сердце были обнаружены кровоизлияния, поставленный на основании указанных признаков диагноз ушиба сердца подтверждался.
Контрастная ангиорентгенограмма миокарда. Скопление массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд.
Наши исследования позволили сделать заключение, что повреждения сердца вследствие закрытой травмы груди не столь редки, как это принято думать. Трудности диагностики, особенно при ушибах сердца, в большинстве случаев можно преодолеть путем тщательного анализа результатов вскрытия. При освидетельствовании же живых лиц необходим учет особенностей клинической картины и данных электрокардиографии. Таким образом, имеющиеся на данном этапе сведения позволяют установить наличие повреждений сердца и в известной мере судить о характере и силе травмирующего воздействия.
Источник
Год выпуска: 2002
Автор: Новоселов В.П., Савченко СВ., Романова Е.А., Циммерман В.Г.
Жанр: Судебная медицина
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: В книге «Патоморфология миокарда при ушибах сердца» дана морфологическая характеристика ушиба сердца, показаны особенности патоморфологических изменений миокарда при различных видах травмы грудной клетки: тупой сочетанной, множественной и изолированной.
Ушибы сердца при закрытой тупой травме грудной клетки наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца. Летальность при повреждениях сердца может достигать 90%, что обусловлено жизненной важностью этого органа для организма в целом.
Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие, которое при тупой травме груди составляет 78,4% всех случаев травмы этой анатомической области тела. Механизм, приводящий к образованию ушиба сердца, представляет собой импульсное центростремительное действие тупым твердым предметом преимущественно на область передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца.
Большинство специалистов под ушибами сердца понимают повреждение сердечной мышцы, сопровождающееся образованием кровоизлияний различной величины и локализации. Однако, как известно, кровоизлияния могут иметь различную локализацию (в том числе эпикардиальную, интрамуральную и эндокардиальную), а также встречаться как проявления быстро наступившей смерти при различных ее видах.
Большинство работ по ушибам сердца выполнено клиницистами, поэтому проблема экспертной диагностики данной причины смерти продолжает оставаться одной из актуальных в судебно-медицинской практике.
Работы по судебно-медицинской диагностике ушибов сердца в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки немногочисленны, и вопросы экспертной оценки остаются недостаточно изученными. Это связано, по мнению А.В. Капустина, с серьезными методическими трудностями по изучению закрытых повреждений сердца.
Таким образом, в настоящее время является проблематичным установление основной причины смерти при закрытой тупой травме грудной клетки, особенно в случаях изолированных ушибов сердца. Достаточно сложным остается проведение дифференциальной диагностики и экспертной оценки морфологических эквивалентов изменений в миокарде при сочетании ушиба сердца с сердечно-сосудистой патологией, а также определение влияния этих заболеваний сердца на комплекс морфологических критериев, характерных для ушиба сердца.
В связи с изложенным практическое осуществление судебно-медицинской диагностики ушибов сердца продолжает быть весьма проблематичным. Актуальность и значение этой проблемы возрастает в связи с увеличением потребностей органов прокуратуры, следствия и дознания в мотивированной и научно обоснованной экспертной оценке ушибов сердца с целью получения объективных данных для реализации следственных действий по конкретизации лиц, причастных к нанесению повреждений.
Необходимо отметить, что, несмотря на очевидные условия и механизм образования ушиба сердца в результате ударного динамического воздействия на грудную клетку в проекции расположения сердца, следует рассматривать процесс возникновения ушиба сердца не как строго локальный и ограниченный очаг поражения миокарда (в проекции так называемых кровоизлияний — своеобразных маркеров этого вида травмы), а как общее поражение всего органа. Это, в свою очередь, проявляется в виде остро возникших функциональных изменений деятельности сердца и отражается, прежде всего, на сократительной способности миокарда.
В основу настоящей работы положены данные, полученные при проведении исследований, выполненных на кафедре судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии и Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Цель исследований — выявление патоморфологических изменений в миокарде, характерных для смертельных ушибов сердца, и диагностических признаков, дифференцирующих их от ишемической болезни сердца (ИБС), для установления основной причины смерти при их сочетании.
Практическая направленность данной работы для судебно-медицинских экспертов состоит в том, что, проводя судебно-медицинскую экспертизу трупов с использованием общепринятых в судебно-гистологической практике методов исследования, возможно определение и количественное обоснование патоморфологических изменений в миокарде, характерных для ушиба сердца. Для этого необходимо придерживаться определенной последовательности при выполнении исследования миокарда при ушибе сердца, соблюдать особенности забора материала, применять рациональные методы микроскопии и окраски срезов для микроскопического исследования и использовать предложенные методы количественной оценки морфологических критериев.
Представленный материал не лишен недостатков и не претендует на полноту изложения полученных данных, поэтому все замечания будут приняты авторами с благодарностью.
Содержание книги
«Патоморфология миокарда при ушибах сердца»
Современное состояние вопроса патоморфологической диагностики ушиба сердца при травме грудной клетки тупыми предметами
- Классификация, механизм образования и характер закрытых повреждений сердца
- Патоморфологические изменения в миокарде при ушибах сердца
- Экспериментальные исследования ушибов сердца
Общая характеристика материалов и методов исследования
- Последовательность выполнения работы и методы исследования
- Математическая обработка, регистрируемые параметры материала и оборудование для исследования
Патоморфология миокарда при экспериментальном моделировании ушибов сердца на лабораторных животных
- Характеристика этапов экспериментального моделирования ушибов сердца
- Электрокардиографическая регистрация и оценка изменений деятельности сердца
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда у погибших от множественной и сочетанной травмы, сопровождающейся повреждениями грудной клетки и ушибом сердца
- Характеристика случаев смерти при множественной и сочетанной травме
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда у погибших от закрытой тупой травмы грудной клетки, сопровождающейся изолированным ушибом сердца
- Характеристика случаев смерти при закрытой тупой травме грудной клетки
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфологические изменения миокарда и их анализ
Патоморфология миокарда в случаях скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца
- Характеристика случаев скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца
- Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца
- Гемодинамические изменения в миокарде
- Патоморфологические изменения миокарда
Патоморфологическая диагностика основной причины смерти при изолированных ушибах сердца и ишемической болезни сердца
Список литературы
скачать книгу: «Патоморфология миокарда при ушибах сердца»
Источник
Оценка закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца, остается проблемной в экспертной практике [1—4]. В литературе описаны преимущественно случаи ушиба сердца при травме у взрослых [5—9]. В нашей практике встретился случай смерти ребенка, обусловленной ушибом сердца при тупой травме груди.
Из обстоятельств дела известно, что в квартире был обнаружен труп ребенка женского пола 1 года 7 мес. В ходе первоначальных следственных действий мать ребенка дала показания, в том числе с использованием полиграфа, согласно которым она рано утром ушла на работу и оставила девочку под присмотром старшей 8-летней дочери (сестра погибшей) и 3-летнего сына (брат погибшей). Следствие установило, что в течение дня в квартире, кроме старших детей и потерпевшей, никого не было. Вернувшись вечером этого дня около 21 ч, мать обнаружила младшую дочь лежащей на кровати; девочка была заторможенной, вялой, тяжело дышала, жаловалась на боли в животе. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, вызвали «скорую помощь». Врач «скорой помощи» около 22 ч констатировал биологическую смерть. Старшая сестра (8 лет, не посещает школу, плохо владеет русским языком) пояснила, что они с братом неоднократно в течение дня толкали потерпевшую; брат, вооруженный подручными средствами (металлический замок и игрушка из твердого пластика), неоднократно наносил удары в область живота и груди, при этом потерпевшая находилась к нему лицом. Девочка не смогла указать точное количество нанесенных ударов потерпевшей. Кроме того, со слов детей выяснили, что сестра неоднократно случайно падала из коляски и с дивана на пол. Потерпевшая амбулаторно не наблюдалась. Каких-либо данных о наличии пороков развития сердца в предоставленных медицинских документах не было.
При наружном исследовании трупа ребенка обнаружили следующие повреждения (рис. 1): на передней поверхности груди справа, на 8 см ниже правой ключицы и в 4 и 7 см от срединной линии тела, 2 кровоподтека (повреждения № 1 и № 2) синюшно-багрового цвета без четких контуров; кровоподтек № 1 длинником ориентирован горизонтально, размером 1,5×0,4 см; кровоподтек № 2 округлый, диаметром 0,5 см; аналогичный кровоподтек (повреждение № 3) располагался на передней брюшной стенке слева по среднеключичной линии, в 0,5 см от края левой реберной дуги, округлый, диаметром 1,5 см. На лице в лобной области — неправильно-овальный кровоподтек (повреждение № 4), длинником ориентированный горизонтально, красновато-багрового оттенка в центре, синеватый по периферии, с нечеткими контурами, размером 10×4 см; на фоне кровоподтека в 1 см от средней условной линии вправо и 0,5 см от края правой надбровной дуги овальная ссадина (повреждение № 5), длинником ориентированная горизонтально, дно ее буровато-красного цвета, влажное, местами подсыхающее, несколько ниже уровня окружающей кожи, размером 4,0×2,0 см. В области правого и левого углов нижней челюсти — округлые рубцы, белесоватого цвета, мягкие, легко смещаемые, не возвышающиеся над уровнем окружающих тканей, диаметром 0,8 см.
Рис. 1. Схема выявленных повреждений кожи и мягких тканей груди.
При вскрытии грудной и брюшной полостей обнаружили двусторонний гидроторакс справа (60 мл) и слева (50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл). В поверхностных слоях мышц спины по задней поверхности груди слева, в проекции VII ребра по лопаточной линии, выявили округлое очаговое кровоизлияние (повреждение № 6), темно-красного цвета, распространяющееся в глубину на 0,5 см, диаметром 2 см.
Исследование органов: сердце конусообразное, размером 5,0×6,0×3,0 см, массой 62 г. На диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды — неправильно-овальное отграниченное кровоизлияние размером 4,0×3,5 см, темно-красного цвета, проникающее во всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также верхней и средней частей левого желудочка (рис. 2). Полости сердца и легочного ствола наполнены большим количеством темной жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 0,8 см, правого 0,2 см, межжелудочковой перегородки 0,8 см. Створки двустворчатого и трехстворчатого клапанов, а также полулунные клапаны легочного ствола и аорты обычного анатомического строения; периметр аортального клапана 3,9 см, трехстворчатого 5,4 см, митрального 5,5 см. Мышца сердца плотноватой консистенции, на разрезах красно-коричневая, неравномерно окрашенная, более бледная в субэндокардиальных отделах левого желудочка. Сосочковые мышцы не утолщены. Внутренняя поверхность венечных артерий бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Периметр аорты над клапаном 4 см, внутренняя поверхность ее серо-желтого цвета. Каких-либо других изменений, в том числе пороков развития сердца и сосудов, патологии миокарда не обнаружили.
Рис. 2. Сердце после рассечения его задней стенки в области кровоизлияния.
На диафрагме в области левой печеночной сумки округлое кровоизлияние темно-красного цвета диаметром 4 см, проникающее в толщу диафрагмы на глубину 0,3 см. На диафрагмальной поверхности печени, в левой доле, в области II—III сегмента кровоизлияние под капсулу и в паренхиму органа полигональной формы, темно-красного цвета на участке размером 4,0×2,0×0,5 см. Область солнечного сплетения (место отхождения чревной и верхней брыжеечной артерий от аорты) без кровоизлияний. Кроме того, выявили полностью консолидированный перелом VII ребра слева; общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; отек головного мозга, отек легких.
Микроскопическое исследование: в нескольких срезах из области кровоизлияния в сердце обнаружили распространенные субэпикардиальные, интрамуральные, а также периваскулярные кровоизлияния с некрозом кардиомиоцитов и перифокальной клеточной реакцией в виде неравномерно лежащих нейтрофильных лейкоцитов (рис. 3). Артерии спазмированы, часть сосудов с плазматическим пропитыванием и набуханием интимы, вены паретически расширены, полнокровные. Во многих полях зрения выраженная фрагментация кардиомиоцитов, а также наличие волнообразной деформации мышечных волокон. Каких-либо других изменений сердца не обнаружили.
Рис. 3. Неравномерно расположенные нейтрофильные лейкоциты в перифокальной области кровоизлияний. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
При микроскопии срезов повреждений № 1, 2 и 6 отметили сходную морфологическую картину: очаговые кровоизлияния, состоявшие из рыхло и компактно лежащих эритроцитов оранжевого оттенка с различимыми контурами; сосуды неравномерного кровенаполнения, в просвете — эритроциты, единичные нейтрофильные лейкоциты, располагающиеся пристеночно.
При экспертной оценке морфологических данных, полученных при вскрытии и микроскопическом исследовании, установили, что танатогенетически значимой является травма — ушиб сердца, морфологически представленный обширным кровоизлиянием на диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды размером 4,0×3,5 см, проникающим через всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также в верхнюю и среднюю части левого желудочка.
Согласно данным литературы, ушиб сердца обусловлен воздействием тупого твердого предмета (предметов), сопровождающимся морфофункциональными изменениями данного органа, среди которых клинически особо следует выделить различные варианты аритмогенных расстройств в виде тахиаритмии или брадиаритмии, нередко с быстрым исходом в фибрилляцию желудочков сердца [3, 10].
Одним из факторов, способствующих образованию ушиба сердца при ударах тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения, рассматривают астеническую конституцию тела с долихоморфной формой грудной клетки, которая является более податливой при ударе. В результате повреждение миокарда происходит за счет воздействия инерции удара, передающейся непосредственно на орган (сердце). Это сопровождается деформацией, в том числе с участием гидродинамического фактора, и образованием повреждений миокарда. Согласно данным M.-C. Elie [10], именно дети, имеющие узкую податливую грудную клетку, составляют группу риска при несчастных случаях, обусловленных случайной травмой груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Еще один важный фактор, который при всех прочих равных условиях можно рассматривать как значимый для образования ушиба сердца, — максимальное приближение (смещение) сердца к грудной стенке в момент непосредственного ударного воздействия. Это возможно при горизонтальном положении грудной клетки в момент удара; в ситуациях, когда после первого удара в живот (пострадавшие рефлекторно, в ответ на боль, флексионно сгибают туловище и обхватывают руками область живота) следует удар по передней поверхности груди (снизу вверх). При таком ударе сердце вследствие своего смещения непосредственно подвергается большему травмированию, соприкасаясь в момент удара с внутренней поверхностью грудины.
Принимая во внимание данные клиницистов о функциональных изменениях и прежде всего автоматизма сердца, можно выделить еще один фактор, способствующий возникновению ушиба органа. Это совпадение ударного воздействия (в проекции расположения сердца) с фазой реполяризации сердечного цикла в момент активации АТФ-зависимых калиевых каналов, что сопровождается резким повышением давления в левом желудочке и увеличением риска развития потенциально смертельных желудочковых тахиаритмий.
В качестве причины смерти ребенка была рассмотрена тупая травма груди в виде ушиба сердца, двух кровоподтеков и кровоизлияния в мягкие ткани груди. В экспертных выводах указано, что повреждения образовались в результате ударного травматического воздействия тупым твердым предметом (ами) или при ударе о таковой (-ые). Сделать определенное заключение о форме, размерах и рельефе поверхности травмирующих предметов, которыми была причинена травма груди, в данном конкретном случае не представилось возможным, так как они не нашли отражения в местах расположения повреждений, а также в проекции сердца.
Высказаться однозначно, в категоричной форме, о причинении данного повреждения при ударах в область грудной клетки по передней поверхности братом и сестрой потерпевшей, в том числе с помощью предметов, указанных в объяснительной, невозможно в виду отсутствия каких-либо специальных научных исследований о силе удара в разных возрастных группах, что является особенно сложным у детей. Вместе с тем, учитывая морфологию повреждения, не исключено образование ушиба сердца при падении с высоты кровати, дивана, коляски или из положения стоя («с высоты собственного роста»), особенно в условиях предшествующего ускорения (бег, толчок).
С учетом особенностей посттравматического клинического течения травмы у ребенка (девочка при обнаружении ее матерью еще была жива), выявления на вскрытии морфологических признаков, свидетельствующих о развитии после травмы сердечной недостаточности (двусторонний гидроторакс (справа 60 мл, слева 50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл)), а также результатов микроскопического исследования (наличие признаков переживания после травмы), в данном случае можно сделать заключение о подостром течении ушиба сердца.
Надеемся, что представленное экспертное наблюдение будет полезным для судебно-медицинских экспертов, так как в экспертной практике возникают сложности при диагностике и оценке случаев закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник