Ушиб сердца у ребенка
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА
Под закрытой (тупой) травмой грудной клетки, сердца подразумевают повреждение сердца, не видное при внешнем осмотре.
Причины травмы грудной клетки у ребенка могут быть разными – это механическое воздействие на грудную клетку, ее ушиб, сдавливание, падение с высоты. Ушиб может возникнуть при падении грудью на тупой предмет, при сильном ударе по груди кулаком, ногой, при ударе мячом во время игры в футбол. Повреждение сердца возможно при падении с большой высоты. Тяжелые травмы сердца возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение сердца при автомобильных авариях происходит в 71 % случаев, при падении с высоты – в 7,6 %.
Степень повреждения сердца, как правило, зависит от силы удара, его продолжительности, но иногда даже небольшая травма может вызвать тяжелое его повреждение.
При ушибе сердца могут возникнуть эпикардиальные, миокардиальные кровоизлияния, разрывы мышечных волокон, повреждение коронарных сосудов, повреждение сердца отломками ребер с нарушением целостности перикарда, кровоизлияние в полость перикарда с развитием гемоперикарда и тампонады сердца (сдавливание сердца в результате излившегося большого количества крови в полость перикарда), смещение сердца.
При падении с высоты нередко происходит разрыв хорды и пролабирование митрального клапана. При автомобильной аварии возможен разрыв стенки сердца в результате резкого повышения давления в камерах сердца из-за резкого притока крови при травме ремнями безопасности.
Клинические проявления травмы сердца зависят от ее характера. Выделяют следующие виды закрытых повреждений сердца: ушиб сердца, сотрясение сердца, разрывы сердца.
Ушиб сердца – наиболее частая закрытая травма, она составляет 78 % всех травм сердца. Основные жалобы при этом повреждении – боли в области сердца, одышка, слабость, перебои в работе сердца. Интенсивные боли могут возникнуть сразу после ушиба, они могут распространяться по всей грудной клетке, передаваться на спину, на руки. Но бывают случаи, когда боль появляется только через несколько часов после травмы и даже через несколько дней! При осмотре такого пациента врач обычно обнаруживает наличие аритмии – это может быть экстрасистолия, реже – пароксизмальная тахикардия или другие нарушения сердечного ритма. Артериальное давление часто бывает понижено. При выслушивании сердца отмечается приглушение 1-го тона на верхушке или глухость тонов. При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно и обратное их развитие происходит тоже медленно.
После ушиба сердца может развиться посттравматическая миокардиодистрофия из-за возникшего нарушения обмена веществ в сердечной мышце. Симптомы посттравматической миокардиодистрофии: в первые дни после травмы больного беспокоят боли в области сердца ноющего или сжимающего характера, боль носит локальный характер, не снимается при применении нитроглицерина, но уменьшается или исчезает при применении аналгетиков. Определяется синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия, реже другие нарушения ритма. Имеется тенденция к понижению артериального давления, при выслушивании наблюдается приглушение 1-го тона на верхушке сердца, и возможно появление короткого систолического шума функционального характера. Всех детей при наличии травмы сердца должен посмотреть врач, желательно всем детям сделать ЭКГ, по показаниям – УЗИ сердца. Дети должны находиться на щадящем режиме, медикаментозное лечение по показаниям назначает только врач! Он также принимает решение о госпитализации ребенка.
При разрыве сердца нарушается целостность стенок сердца и /или его перегородок. Как это выражается внешне? Резко ухудшается состояние пациента, появляется бледность кожи, кожа покрывается холодным потом, слабость, дурнота, потеря сознания, причем все эти симптомы стремительно нарастают. Если срочно не оказать такому больному квалифицированную врачебную помощь, то прогноз будет самым неблагоприятным. К сожалению, 80 % пациентов при разрыве стенок сердца погибают на месте катастрофы.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
7. Аускультация сердца. Тоны сердца
Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые
1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение
Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При
3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца
Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных
5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный
ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца
1. Раздвоение и расщепление тонов сердца
В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому
ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ)
Арника 3Х, 3 — при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум — гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 —
Травма костей
При повреждении костей — от травмы надкостницы до переломов — необходимо помнить о старом народном средстве Symphytum, о котором упоминалось выше (см. «Травма глаза»). В качестве поддерживающего лечения мы охотно применяем при лечении переломов Acidum phosphoricum или
Травма позвоночника
При травме позвоночника повреждаются как кости, так и нервная ткань (спинной мозг, нервные корешки). Разумеется, страдают и мышцы, связки, суставы, поэтому первым средством является Arnica, особенно при гематоме. Если повреждается преимущественно нервная
11.2.1. Механическая травма
Эта травма может быть острой, когда происходит поражение слизистой оболочки кратковременным, но значительным по силе фактором, и хронической — при длительном воздействии раздражителя слабой силы.11.2.1.1. Острая механическая травмаОстрая
16.1.1. Закрытая черепно-мозговая травма
Выделяют три основные формы закрытых черепно-мозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Эта классификация просуществовала более 200 лет и претерпела лишь некоторые непринципиальные изменения.В
Травма носа
Травма носа может сопровождаться отеком носа, покраснением, болью и кровотечением из носа. Через 1-2 дня после травмы носа могут появиться кровоподтеки под глазами. В легких случаях с травмой вы можете справиться сами, в тяжелых – обращайтесь к
Меридиан сердца (шоу-шаоинь-синь-дзин; ручная линия сердца, малый инь) (V; С)
Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек. Время максимальной активности с 11 до 13 часов, время минимальной активности с 23 до 1 часа.Наружный ход
3.15. ТРАВМА ГОЛОВЫ
Удары головой и удары по голове неоднократно встречаются в жизни каждого ребенка.Принципиальной особенностью детей первого года жизни является тог факт, что количество жидкости в полости черепа намного превышает таковое у детей постарше и (или)
3.17. ТРАВМА ШЕИ
Травмы шеи возникают не только тогда, когда внешняя сила воздействует непосредственно на шею. Возможны они и при падениях, и при резких движениях головой, которые опять-таки могут быть обусловлены внешними воздействиями на голову и туловище.Травма шеи
Источник
Оценка закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца, остается проблемной в экспертной практике [1—4]. В литературе описаны преимущественно случаи ушиба сердца при травме у взрослых [5—9]. В нашей практике встретился случай смерти ребенка, обусловленной ушибом сердца при тупой травме груди.
Из обстоятельств дела известно, что в квартире был обнаружен труп ребенка женского пола 1 года 7 мес. В ходе первоначальных следственных действий мать ребенка дала показания, в том числе с использованием полиграфа, согласно которым она рано утром ушла на работу и оставила девочку под присмотром старшей 8-летней дочери (сестра погибшей) и 3-летнего сына (брат погибшей). Следствие установило, что в течение дня в квартире, кроме старших детей и потерпевшей, никого не было. Вернувшись вечером этого дня около 21 ч, мать обнаружила младшую дочь лежащей на кровати; девочка была заторможенной, вялой, тяжело дышала, жаловалась на боли в животе. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, вызвали «скорую помощь». Врач «скорой помощи» около 22 ч констатировал биологическую смерть. Старшая сестра (8 лет, не посещает школу, плохо владеет русским языком) пояснила, что они с братом неоднократно в течение дня толкали потерпевшую; брат, вооруженный подручными средствами (металлический замок и игрушка из твердого пластика), неоднократно наносил удары в область живота и груди, при этом потерпевшая находилась к нему лицом. Девочка не смогла указать точное количество нанесенных ударов потерпевшей. Кроме того, со слов детей выяснили, что сестра неоднократно случайно падала из коляски и с дивана на пол. Потерпевшая амбулаторно не наблюдалась. Каких-либо данных о наличии пороков развития сердца в предоставленных медицинских документах не было.
При наружном исследовании трупа ребенка обнаружили следующие повреждения (рис. 1): на передней поверхности груди справа, на 8 см ниже правой ключицы и в 4 и 7 см от срединной линии тела, 2 кровоподтека (повреждения № 1 и № 2) синюшно-багрового цвета без четких контуров; кровоподтек № 1 длинником ориентирован горизонтально, размером 1,5×0,4 см; кровоподтек № 2 округлый, диаметром 0,5 см; аналогичный кровоподтек (повреждение № 3) располагался на передней брюшной стенке слева по среднеключичной линии, в 0,5 см от края левой реберной дуги, округлый, диаметром 1,5 см. На лице в лобной области — неправильно-овальный кровоподтек (повреждение № 4), длинником ориентированный горизонтально, красновато-багрового оттенка в центре, синеватый по периферии, с нечеткими контурами, размером 10×4 см; на фоне кровоподтека в 1 см от средней условной линии вправо и 0,5 см от края правой надбровной дуги овальная ссадина (повреждение № 5), длинником ориентированная горизонтально, дно ее буровато-красного цвета, влажное, местами подсыхающее, несколько ниже уровня окружающей кожи, размером 4,0×2,0 см. В области правого и левого углов нижней челюсти — округлые рубцы, белесоватого цвета, мягкие, легко смещаемые, не возвышающиеся над уровнем окружающих тканей, диаметром 0,8 см.
Рис. 1. Схема выявленных повреждений кожи и мягких тканей груди.
При вскрытии грудной и брюшной полостей обнаружили двусторонний гидроторакс справа (60 мл) и слева (50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл). В поверхностных слоях мышц спины по задней поверхности груди слева, в проекции VII ребра по лопаточной линии, выявили округлое очаговое кровоизлияние (повреждение № 6), темно-красного цвета, распространяющееся в глубину на 0,5 см, диаметром 2 см.
Исследование органов: сердце конусообразное, размером 5,0×6,0×3,0 см, массой 62 г. На диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды — неправильно-овальное отграниченное кровоизлияние размером 4,0×3,5 см, темно-красного цвета, проникающее во всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также верхней и средней частей левого желудочка (рис. 2). Полости сердца и легочного ствола наполнены большим количеством темной жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 0,8 см, правого 0,2 см, межжелудочковой перегородки 0,8 см. Створки двустворчатого и трехстворчатого клапанов, а также полулунные клапаны легочного ствола и аорты обычного анатомического строения; периметр аортального клапана 3,9 см, трехстворчатого 5,4 см, митрального 5,5 см. Мышца сердца плотноватой консистенции, на разрезах красно-коричневая, неравномерно окрашенная, более бледная в субэндокардиальных отделах левого желудочка. Сосочковые мышцы не утолщены. Внутренняя поверхность венечных артерий бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Периметр аорты над клапаном 4 см, внутренняя поверхность ее серо-желтого цвета. Каких-либо других изменений, в том числе пороков развития сердца и сосудов, патологии миокарда не обнаружили.
Рис. 2. Сердце после рассечения его задней стенки в области кровоизлияния.
На диафрагме в области левой печеночной сумки округлое кровоизлияние темно-красного цвета диаметром 4 см, проникающее в толщу диафрагмы на глубину 0,3 см. На диафрагмальной поверхности печени, в левой доле, в области II—III сегмента кровоизлияние под капсулу и в паренхиму органа полигональной формы, темно-красного цвета на участке размером 4,0×2,0×0,5 см. Область солнечного сплетения (место отхождения чревной и верхней брыжеечной артерий от аорты) без кровоизлияний. Кроме того, выявили полностью консолидированный перелом VII ребра слева; общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; отек головного мозга, отек легких.
Микроскопическое исследование: в нескольких срезах из области кровоизлияния в сердце обнаружили распространенные субэпикардиальные, интрамуральные, а также периваскулярные кровоизлияния с некрозом кардиомиоцитов и перифокальной клеточной реакцией в виде неравномерно лежащих нейтрофильных лейкоцитов (рис. 3). Артерии спазмированы, часть сосудов с плазматическим пропитыванием и набуханием интимы, вены паретически расширены, полнокровные. Во многих полях зрения выраженная фрагментация кардиомиоцитов, а также наличие волнообразной деформации мышечных волокон. Каких-либо других изменений сердца не обнаружили.
Рис. 3. Неравномерно расположенные нейтрофильные лейкоциты в перифокальной области кровоизлияний. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
При микроскопии срезов повреждений № 1, 2 и 6 отметили сходную морфологическую картину: очаговые кровоизлияния, состоявшие из рыхло и компактно лежащих эритроцитов оранжевого оттенка с различимыми контурами; сосуды неравномерного кровенаполнения, в просвете — эритроциты, единичные нейтрофильные лейкоциты, располагающиеся пристеночно.
При экспертной оценке морфологических данных, полученных при вскрытии и микроскопическом исследовании, установили, что танатогенетически значимой является травма — ушиб сердца, морфологически представленный обширным кровоизлиянием на диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды размером 4,0×3,5 см, проникающим через всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также в верхнюю и среднюю части левого желудочка.
Согласно данным литературы, ушиб сердца обусловлен воздействием тупого твердого предмета (предметов), сопровождающимся морфофункциональными изменениями данного органа, среди которых клинически особо следует выделить различные варианты аритмогенных расстройств в виде тахиаритмии или брадиаритмии, нередко с быстрым исходом в фибрилляцию желудочков сердца [3, 10].
Одним из факторов, способствующих образованию ушиба сердца при ударах тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения, рассматривают астеническую конституцию тела с долихоморфной формой грудной клетки, которая является более податливой при ударе. В результате повреждение миокарда происходит за счет воздействия инерции удара, передающейся непосредственно на орган (сердце). Это сопровождается деформацией, в том числе с участием гидродинамического фактора, и образованием повреждений миокарда. Согласно данным M.-C. Elie [10], именно дети, имеющие узкую податливую грудную клетку, составляют группу риска при несчастных случаях, обусловленных случайной травмой груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Еще один важный фактор, который при всех прочих равных условиях можно рассматривать как значимый для образования ушиба сердца, — максимальное приближение (смещение) сердца к грудной стенке в момент непосредственного ударного воздействия. Это возможно при горизонтальном положении грудной клетки в момент удара; в ситуациях, когда после первого удара в живот (пострадавшие рефлекторно, в ответ на боль, флексионно сгибают туловище и обхватывают руками область живота) следует удар по передней поверхности груди (снизу вверх). При таком ударе сердце вследствие своего смещения непосредственно подвергается большему травмированию, соприкасаясь в момент удара с внутренней поверхностью грудины.
Принимая во внимание данные клиницистов о функциональных изменениях и прежде всего автоматизма сердца, можно выделить еще один фактор, способствующий возникновению ушиба органа. Это совпадение ударного воздействия (в проекции расположения сердца) с фазой реполяризации сердечного цикла в момент активации АТФ-зависимых калиевых каналов, что сопровождается резким повышением давления в левом желудочке и увеличением риска развития потенциально смертельных желудочковых тахиаритмий.
В качестве причины смерти ребенка была рассмотрена тупая травма груди в виде ушиба сердца, двух кровоподтеков и кровоизлияния в мягкие ткани груди. В экспертных выводах указано, что повреждения образовались в результате ударного травматического воздействия тупым твердым предметом (ами) или при ударе о таковой (-ые). Сделать определенное заключение о форме, размерах и рельефе поверхности травмирующих предметов, которыми была причинена травма груди, в данном конкретном случае не представилось возможным, так как они не нашли отражения в местах расположения повреждений, а также в проекции сердца.
Высказаться однозначно, в категоричной форме, о причинении данного повреждения при ударах в область грудной клетки по передней поверхности братом и сестрой потерпевшей, в том числе с помощью предметов, указанных в объяснительной, невозможно в виду отсутствия каких-либо специальных научных исследований о силе удара в разных возрастных группах, что является особенно сложным у детей. Вместе с тем, учитывая морфологию повреждения, не исключено образование ушиба сердца при падении с высоты кровати, дивана, коляски или из положения стоя («с высоты собственного роста»), особенно в условиях предшествующего ускорения (бег, толчок).
С учетом особенностей посттравматического клинического течения травмы у ребенка (девочка при обнаружении ее матерью еще была жива), выявления на вскрытии морфологических признаков, свидетельствующих о развитии после травмы сердечной недостаточности (двусторонний гидроторакс (справа 60 мл, слева 50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл)), а также результатов микроскопического исследования (наличие признаков переживания после травмы), в данном случае можно сделать заключение о подостром течении ушиба сердца.
Надеемся, что представленное экспертное наблюдение будет полезным для судебно-медицинских экспертов, так как в экспертной практике возникают сложности при диагностике и оценке случаев закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник