Ушиб шейного отдела позвоночника у детей
Мы пользовались классификацией повреждений шейного отдела позвоночника О.А. Перльмуттера (2000).
Цель нашего исследования — определение возрастного, полового состава пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, пролеченных у нас за последние 3,5 года, а также определение клинико-рентгенологических особенностей при тех или иных повреждениях на уровне шейного отдела и формулировка алгоритмов лечения.
В отделении травматологии и ортопедии № 1 МУЗ ГКБ №9 за последние 3,5 года в период с 2002 по июль 2005 года пролечено 463 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с травмой шейного отдела позвоночника. Из них 260 человек составили мальчики (56,3%) и 203 человека — девочки (43,7%). Основная группа — дети второго десятилетия жизни (11-17 лет), на них пришлось 8,5% — 317 человек; дети первого десятилетия — 145 человек, составили 31,5% от всех больных с травмой шейного отдела.
С предварительным диагнозом «ротационный подвывих С1 позвонка» поступило 79% детей — 365 чел.; с растяжением капсульно-связочного аппарата шейного отдела 51 чел. — 11%; с ушибом шейного отдела принято 7 чел. — 1,6%; с подозрением на перелом тел, дужек направлено 15 детей — 3,3%; 5 детей имели при поступлении диагноз — атланто-окципитальный блок, они составили 1,1 % и 19 человек явились самостоятельно, без направления с жалобами на боли в области шеи. Всем детям, поступившим в наше отделение произведена рентгенография шейного отдела позвоночника в 3-х стандартных проекциях (передняя, боковая и С1 через рот), при необходимости обследование дополнено проведением функциональных проб. В 2-х случаях (1 — подозрение на перелом зуба С2 и 2 — при фрагментарном переломе остистого отростка С2 с подвывихом С3 позвонка) сделано томографическое обследование.
Компьютерная, магнитно-резонансная томография нами не применялась. Диагноз ротационного подвывиха подтвержден у 60 человек (из 365), что составило 13% от всех детей с травмой шеи.
С ушибом шейного отдела позвоночника пролечено 14 детей (3%). Один ребенок лечился по поводу фрагментарного перелома остистого отростка С2 позвонка с передним правосторонним подвывихом С3 позвонка (0,25%). У основной же массы детей (388 чел.), находящихся на стационарном лечении, диагностировано растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника, что составило 84% от всей больных с травмой шеи.
Больные, у которых выявлен ротационный подвывих С1 позвонка, поступили в первые 2-е суток. Причем в 20% случаев (у 12 чел.) клинические симптомы (боль, ограничение движений, порочная установка головы) появились без видимых причин травмы, после ночного сна, остальные 80% (48 чел.) отмечают травму в результате ротационного механизма (резкий поворот головы при кувырках через голову, при качании на качелях и т.д.). Дети с растяжением капсульно-связочного аппарата поступили в течении первых 5 суток (основная масса в первые 2-е суток). Практически все дети связывают заболевание с травмой в результате резкого поворота головы. Больные с ушибом на уровне шейного отдела позвоночника указывают на прямой локальный удар в область шеи (при падении, в результате хулиганской травмы). Тяжелых травматических повреждений (переломов, вывихов, переломо-вывихов) за истекший период не наблюдалось.
Несмотря на то, что по данным ряда авторов (Цивьян Я.Л., Перльмуттер О.А.) методом выбора при лечении больных с травмой шеи является одномоментное закрытое устранение подвывиха, все дети, находящиеся в стационаре, пролечены нами консервативно. До купирования болевого синдрома (3-5 суток) производилось вытяжение петлей Глиссона, грузом 2-3 кг, с последующей иммобилизацией шейного отдела позвоночника воротником Шанца сроком на 7-10 дней. Больным с ушибом шейного отдела воротник Шанца наложен сразу. Все больные получали физиолечение. Средний срок нахождения в стационаре составил 5,4 койко-дня. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии после купирования болей и установки головы в нормальное положение.
Выводы:
- Из травматических повреждений шейного отдела позвоночника преобладают растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата на этом уровне.
- Наиболее часто травмы на уровне шейного отдела наблюдаются у мальчиков второго десятилетия жизни.
- При постановке диагноза решающие значение имеет клинико-рентгенологическая картина.
- Консервативное лечение путем вытяжения петлей Глиссона с последующей иммобилизацией воротником Шанца, полностью устраняет клинические симптомы болезни и является эффективным (по нашим данным) в 100% случаев.
Боев Н.А., Кутовая А.В.
МУЗ ГКБ № 9, г. Челябинск
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, С КОТОРЫМИ У ДЕТЕЙ МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ [!!!] НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ СО СТОРОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
… внезапные проблемы со стороны шейного отдела позвоночника — одна из наиболее частых причин обращения пациентов к детскому травматологу.
По материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013 [ссылка на источник в конце поста]). Цель публикации — информирование широкого круга специалистов о патологии шейного отдела позвоночника у детей, которая может потребовать неотложных диагностических и лечебных мероприятий для предотвращения угрозы жизни и здоровью пациентов.
Под маской базовых, неспецифических симптомов (боль, кривошея, ограничение движений) может скрываться тяжелая и опасная для жизни и здоровья патология, своевременная диагностика и адекватное лечение которой становятся залогом наиболее благоприятного исхода.
Запомните! Практический врач должен знать о пяти основных патологических состояниях, с которыми у детей могут быть связаны неотложные ситуации со стороны шейного отдела позвоночника (ШОП): [1] травма; [2] манифестация врожденных аномалий развития; [3] системные и генетические заболевания; [4] опухоли и инфекционная деструкция; [5] синдром острой кривошеи и атланто-аксиальное блокирование.
Травма. Травма шеи у детей составляет лишь 2 — 3% от повреждений ШОП у взрослых и характеризуется локальной болью и болезненностью при пальпации остистых отростков, ограничением движений в шее, ригидностью паравертебральных мышц, а при повреждении краниоцервикального перехода — кривошеей. У детей младшего возраста ШОП чаще всего повреждается при автотравме, у школьников – при занятиях спортом. Интенсивность болевого синдрома чаще невысокая, однако и [!!!] ее [боли] отсутствие не должно снимать подозрений на травму. У пациентов школьного возраста повреждения ШОП принципиально не отличаются от таковых у взрослых, хотя у детей до 8 лет чаще поражаются верхне-шейные позвонки. К возрастным особенностям этой зоны относятся: [1] функциональная гипермобильность сустава Крювелье (непарный сустав между передней дугой С1 и зубом С2), [2] физиологическая гипермобильность С2, [3] клиновидность тела С3, [4] более широкое положение суставных площадок С1 (атланта) над суставными площадками С2 (аксиса), [5] формирование синостоза между зубовидным отростком и телом аксиса только к 3 — 6 годам и [6] наличие ядра окостенения апофиза зуба C2. Указанные особенности ошибочно могут трактоваться как травматические изменения, что ведет к соответствующим лечебным ошибкам (физиологическая гипермобильность С2 часто принимается за нестабильность или подвывих, клиновидность тела С3 трактуется как компрессионный перелом, более широкое положение суставных площадок С1 над суставными площадками С2 — как подвывих или даже взрывной перелом атланта — перелом Джефферсона [последний визуализируется на рентгенограмме через рот — суставные поверхности С1 выходят за пределы суставных поверхностей С2 — расширение атланта, феномен образуется за счет низкой рентгенологической плотности латеральных отделов С2]).
подробнее об особенностях строения шейного отдела позвоночника у детей читайте в главе IV из пособия для врачей «Острая кривошея у детей» Губин А.В., Издательство: Н-Л, 2010 [читать]
Повреждения спинного мозга, составляющие 1,99 на 100 000, лишь в 10 % встречаются у детей младше 15 лет, но при этом 60 — 80 % из них локализуется в шейном отделе. Особое внимание уделяется такому повреждению, как синдром SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality — повреждение спинного мозга без радиологических изменений), не выявляемому рентгенологически (он часто встречается у детей со спинномозговыми повреждениями — до 75 % случаев). Его выделение не только подчеркивает высокую эластичность детского позвоночника, но и диктует обязательность экстренного проведения МРТ и КТ при наличии неврологической симптоматики без необходимости обычной спондилографии.
Подробнее о синдроме SCIWORA в следующих источниках:
раздел 1.6 «Синдром SCIWORA — особый тип повреждения спинного мозга у детей» из диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Механизмы и особенности клинических проявлений изолированной травмы спинного мозга у детей (экспериментально-клиническое исследование)» Преображенский А.С., Омск, 2016 [читать];
статья «Механизмы изолированной травмы спинного мозга у детей» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, А.С. Преображенский, С.Б. Злобин, М.М. Катина; Омская государственная медицинская академия; Городская детская клиническая больница № 3, Омск; Многопрофильный центр современной медицины «Евромед», Омск (журнал «Хирургия позвоночника» №2, 2016) [читать];
статья «Синдром Sciwora в практике детского нейрохирурга» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин; Кафедра детской хирургии ОмГМА, отделений детской нейрохирургии ГДКБ № 3, г. Омск (журнал «Гений ортопедии» №4, 2005) [читать]
Создание протокола исследования травмы шеи у детей часто обсуждается в зарубежных работах, при этом единство решений отсутствует как в отношении объема обследования, так и необходимости привлечения дополнительных специалистов: считается, что качественно составленный протокол может быть с успехом реализован даже без привлечения нейрохирурга. Тем не менее наличие неврологических нарушений, в том числе кратковременных, однозначно указывает на необходимость исключения или подтверждения неврологической нестабильности.
Запомните! Таким образом, алгоритм обследования при подозрении на травматическое повреждение ШОП представляется следующим: [1] при полном отсутствии симптоматики, но при наличии указания на серьезное механическое воздействие можно ограничиться боковой рентгенограммой; [2] при симптоматическом течении без неврологических расстройств необходимо проведение КТ, а [3] при неврологических проявлениях – и МРТ.
Манифестация врожденных пороков развития шейного отдела позвоночника. Это состояние у детей может наступить после минимального воздействия на шею. Для пороков развития характерно внезапное выявление, связанное с развитием тяжелых осложнений, в том числе при непропорционально малом провоцирующем воздействии. Большинство детей не имеют выраженной кривошеи или клиники, типичной для синдрома Клиппеля — Фейля (СКФ). Тем не менее у них часто встречаются множественные стигмы дизэмбриогенеза, сочетанные пороки различных органов и опорно-двигательного аппарата, косоглазие, глухота, выраженная асимметрия лица, которая может быть как следствием длительно имеющейся кривошеи, так и соответствовать таким генетическим синдромам, как окуло-аурикуло-вертебральная (синдром Голденхара) и цервико-окуло-акустическая дисплазия (синдром Вильденварка). Высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля), особенно двухстороннее, может быть компонентом симптома короткой шеи и в 25 — 35 % случаев сочетается с СКФ. В свою очередь, дети с СКФ в 30% случаев имеют глухоту и деформации ушных раковин; в 2 — 64 % — агенезию одной или мальротацию нормально функционирующей почки; более чем в 50 % — врожденные деформации позвоночника; наиболее часто — высокие шейно-грудные сколиозы, что требует дополнительного рентгенографического исследования. Пороки развития сердца и сосудов (наиболее часто — дефект межжелудочковой перегородки, редко — дефекты межпредсердной перегородки, декстракардия и аортальный стеноз) сочетаются с синдромом Клиппеля — Фейля у 4,2 — 14% детей. Комбинация пороков сердца и ШОП чаще встречается у девочек. Характерно, что большинство родителей не информировано о вероятности наличия у детей тяжелых сопутствующих пороков и осложнений вертебральной аномалии, а подлежащие оперативной коррекции пороки с высоким риском нестабильности не расцениваются специалистами как курабельные или требующие специального наблюдения.
читайте также пост: Конкресценция позвонков и миелоишемия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Системные и генетические заболевания. Дети с такими заболеваниями относятся к группе риска развития тяжелых, часто неотложных, состояний со стороны ШОП. Так, для синдрома Ларсена характерны гипоплазия и аплазия тел позвонков, которая ведет к быстрому развитию кифоза и миелопатии на фоне сдавления спинного мозга. При синдроме Дауна (трисомия 21-й хромосомы) скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атлантоокципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка, частота которого составляет 12 — 17% у детей и до 29% у взрослых пациентов. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития. При наличии у пациентов болезни Оллье, дисхондроплазии, несовершенного остеогенеза следует помнить о сопутствующих стенозах и деформациях позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. При всех указанных состояниях анестезиологи должны знать о вероятности появления или усугубления неврологической симптоматики, провоцируемой запрокидыванием головы при интубации во время оперативных вмешательств: к этому могут вести как стеноз позвоночного канала, так и механическая нестабильность этого отдела позвоночника.
Запомните! При синдроме Дауна скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атланто-окципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития.
Опухолевая и инфекционная деструкция шейных позвонков у детей. Метастатические деструкции шейных позвонков, характерные для взрослых, — большая редкость в педиатрической практике. В то же время другие деструктивные процессы у детей в этой зоне встречаются не так редко, как кажется. Чаще они выявляются при специфических (туберкулезных), реже — при неспецифических спондилитах; нередко — при первичных опухолях и деструктивно-литических поражениях костей при системных заболеваниях, в том числе злокачественных (лейкозы, лимфомы); возможны спонтанные дистрофические рассасывания шейных позвонков или их частей, обычно провоцируемые незначительной травмой. Неспецифичность клинических симптомов (боли, деформация и ограничение движений) и их умеренная выраженность приводят к тому, что при отсутствии настороженности в отношении указанных заболеваний, вместо раннего направления на консультацию в клинику, целенаправленно занимающуюся диагностикой и хирургическим лечением деструктивных костных процессов у детей, пациенты длительно и пассивно, иногда — месяцами, и даже в федеральных (!) учреждениях, подвергаются так называемому динамическому наблюдению, что сопровождается развитием осложнений, избежать которых исходно безусловно реально.
читайте также пост: Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Опухолевые поражения позвонков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Травматический спондилит (болезнь Кюммеля-Вернея) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Синдром острой кривошеи и атлантоаксиальное блокирование. От 10 до 15% всех экстренно госпитализированных травматологических пациентов детского возраста обращаются к врачу из-за резко возникшей острой боли в шее, сопровождающейся патологической установкой головы и ограничением ее движений. Несмотря на достаточно известную симптоматику, этиология и патогенез этого состояния до конца не понятны. Большинство работ сводится к его трактовке как острого атланто-аксиального подвывиха (блокирования), что заведомо концентрирует внимание врачей на чисто механической патологии сегмента С1-C2 и включает стандартный механизм диагностических и лечебных мероприятий: рентгенологическое подтверждение смещения позвонков, наложение вытяжения (вправление) и иммобилизация (воротник). Современные КТ- и МРТ-исследования острой кривошеи у детей в большинстве случаев не подтверждают заинтересованности атланто-аксиального сегмента в страдании, что делает сомнительным представление о высокой распространенности подвывиха C1. При этом подавляющее большинство детей поправляется спонтанно, вне зависимости от лечения. Для атланто-аксиального блокирования характерна клиника острого исчезновения ротационных движений, а сам диагноз требует подтверждения с помощью КТ. Без лечения атланто-аксиальное блокирование быстро переходит в хроническое, не поддающееся консервативной терапии заболевание. Редкая встречаемость таких поражений всегда становится причиной поздней диагностики и длительного поиска лечебного учреждения для помощи.
читайте также пост: Острая кривошея у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
по материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013) [читать]
Источник