Ушиб уретры у детей

Среди повреждений мочевыводящих путей в детском возрасте наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры.

Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца.

Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное силовое воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей.

Обычно рвется задняя уретра, перепончатый ее отдел, где прочность канала меньше.

Схема первичного шва уретры при шеечных отрывах (по В. И. Русакову)

По данным В. И. Русакова (1970), тяжелое течение данного повреждения и трудность восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются ткани, окружающие этот орган. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются на значительном протяжении от стенки таза. В ткани изливается много крови, к которой примешивается моча и очень быстро присоединяется инфекция.

Моча разлагается микроорганизмами, разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к длительному воспалительному процессу в малом тазу. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится парауретральная гематома и мочевой затек. Время опорожнения кровоизлияния является решающим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после травмы, так и при восстановлении проходимости и функции мочеиспускательного канала.

Разрыв уретры — характерное повреждение для мальчиков. У девочек он встречается редко благодаря малой длине органа или выраженной его эластичности.

М. Н. Жукова предлагает различать открытые и закрытые повреждения мочеиспускательного канала, а также изолированные и комбинированные разрывы. По се классификации повреждения уретры делятся на: а) пристеночные разрывы (без нарушения целости слизистой оболочки), б) неполные разрывы (разрывы передней, задней или боковых стенок), в) полные разрывы, г) отрывы уретры от мочевого пузыря.

Под нашим наблюдениям за последние 15 лет находилось 39 больных с разрывом уретры в возрасте от 5 до 14 лет.

Из них было две девочки, остальные мальчики. Только в двух случаях определялся изолированный разрыв уретры без перелома тазовых костей (один из мальчиков упал на край бочки, второй ударился о передок саней). Непосредственно после травмы поступили 7 детей, остальные через некоторое время.

Первая помощь была оказана им в других лечебных учреждениях.

У большинства — сформировавшаяся травматическая стриктура уретры. При лечении таких больных встречаются трудности, что убеждает нас в необходимости раннего радикального хирургического лечения и пересмотра ряда положений о терапии данного тяжелого повреждения у детей.

Клиническая картина

Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала.

При менее тяжелом состоянии пострадавшего сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию.

Нередко у ребенка наблюдают кровянистые выделения из наружного отверствия уретры — уретрорагия. Вскоре появляется нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности.

Больной П., 10 лет, поступил в клинику детской хирургии 16/IX 1969 г. по поводу гематурии и резко болезненного мочеиспускания малыми порциями. Из анамнеза удалось выяснить, что 6 часов назад мальчик во время игры упал с высоты 1,5 м и ушиб промежность. Общее состояние средней тяжести. Не мочится. В области промежности гематома. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Из наружного отверстия уретры при натуживании появляется капля крови. Восходящая уретрография показала, что в простатическом отделе уретры определяется парауретральный затек контрастного вещества, которое не проходит в мочевой пузырь.

Выявлен также перелом тазовых костей. Поставлен диагноз травматического разрыва уретры. В экстренном порядке произвели операцию: первичный шов уретры, эпицистостомия. Послеоперационное течение гладкое. Через 25 дней ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Находится под наблюдением детского хирурга. Через 2 года здоров. Дизурических явлений нет. Уретра свободно пропускает буж № 20.

Клинические симптомы недостаточны для диагностики разрыва уретры и решения вопроса о его характере, что необходимо для правильного хирургического вмешательства.

Диагностическая катетеризация применима лишь при наличии определенного навыка. При разрыве уретры катетер не проходит в мочевой пузырь.

А. А. Русанов (1953) возражает против катетеризации мочевого пузыря при подозрении па подкожную травму уретры, считая ее недостаточно убедительной для точной диагностики. Он приводит многочисленные примеры того, как вводили катетер вместо пузыря в парауретральную гематому. И. П. Шевцов и А. Г. Глухарев (1972) считают введение металлического катетера в уретру недопустимым, а диагностическую катетеризацию мягким катетером рекомендуют там, где вслед за нею можно провести оперативное лечение.

Схема распространения контрастного вещества при разрывах уретры (по А. А. Русакову):

а, б — затеки в парауретральную клетчатку

А. А. Русанов рекомендует для диагностики производить уретрографию 40% раствором сергозина с добавлением антибиотиков. Автор утверждает, что сергозин такой концентрации обладает выраженным бактерицидным действием, а добавленный в него пенициллин в течение длительного времени не теряет своей активности.

Попадая при разрыве уретры в парауретральную гематому, раствор сергозина с пенициллином препятствует развитию в ней инфекции. Восходящая уретрография позволяет безошибочно ставить диагноз разрыва уретры, так как контрастное вещество проникает через поврежденную стенку органа и дает отчетливый затек в окружающих тканях.

Техника уретрографии

Ребенка укладывают на спину. Правую ногу максимально сгибают и отводят в тазобедренном суставе. Тазу придают незначительный наклон в правую сторону. Уретра вытягивается параллельно оси согнутого бедра. Трубку рентгеновского аппарата центрируют на нижний край лобка. При помощи 20-граммового шприца непосредственно в уретру вводят 10—15 мл раствора сергозина с пенициллином. Не следует вводить контрастное вещество до появления болевых ощущений. При переломе таза данное исследование у ребенка требует общего обезболивания (И. А. Королькова, 1970).

Лечение

Задача лечения — восстановление непрерывности уретры, а также профилактика мочевых затеков и флегмон, для чего осуществляют экстренную эпицистостомию для отведения мочи.

Однако надлобковый свищ полностью не предупреждает мочевых затеков, а следовательно, и флегмону таза. Необходимо произвести дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют и тазовую гематому. Перечисленные лечебные мероприятия служат для улучшения состояния пострадавшего, однако не восстанавливают проходимости уретры.

В связи с трудностью дальнейших пластических вмешательств на мочеиспускательном канале у детей необходимо производить восстановительные операции в первые часы после травмы.

Некоторые авторы рекомендуют одновременно с отведением мочи оставлять постоянный катетер в уретре, однако при циркулярном повреждении этого недостаточно для срастания ее разорванных краев. Выходом из положения является лишь первичный шов уретры, если позволяет состояние больного (М. С. Раевский, 1970; М. А. Гришин, Л. А. Бирюков, 1972). А. А. Русанов пропагандирует первичный шов уретры без постоянного катетера.

На I Всероссийском съезде урологов (Л. М. Гаснарян, 1970) принято решение о том, что первичный шов уретры — наилучший метод хирургического лечения ее разрыва и должен применяться во всех случаях, если позволяет состояние больного, опыт хирурга и условия лечебного учреждения, не позднее, чем через 36 часов после травмы. При наличии противопоказаний необходимо наложить надлобковый свищ и дренировать парауретральное пространство.

При неполном разрыве уретры после наложения эпицистостомы можно ограничиться проведением кругового катетера в уретру на 14—15 дней.

Выбор оперативного доступа к разорванной уретре — важный и спорный вопрос.

Общепринятый дугообразный разрез на промежности удобен для мобилизации концов уретры, разорванной в средней трети. Однако при отрыве уретры от мочевого  пузыря промежностный доступ не дает возможности свободно мобилизовать ее и подшить к шейке. В этих случаях мы отдаем предпочтение переднему разрезу с разделением лонного сочленения, позволяющего обнажить заднюю уретру и предстательную железу.

В. И. Русаков оперирует из У-образного разреза, параллельного ходу уретры, причем накладывает швы специальной иглой на длинном иглодержателе.

Предоперационная подготовка включает выведение больных из шокового состояния (согревание, сердечные и обезболивающие средства, переливание крови и плазмы, капельное введение жидкостей); кроме того, больным необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия, лучше путем внутривенного их введения в подключичную вену (пункция по Сельдингеру).

Техника операции промежностным доступом

Под эндотрахеальным наркозом в положении с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами после вскрытия мочевого пузыря срединным нижним доступом производят дугообразный разрез на промежности.

Предварительно следует ввести два встречных бужа: один в наружное отверстие уретры, другой ретроградно в ее внутреннее отверстие. Назначение бужей — облегчить поиски концов разорванной уретры, которые в силу своей эластичности всегда расходятся.

Отрезки уретры необходимо выделить, мобилизовать и сшить тонкими кетгутовыми нитями циркулярно, захватывая в швы всю толщу канала. Одновременно надо опорожнить парауретральную гематому и подвести к месту сшивания резиновые дренажи. А. И. Михельсон с соавторами (1970) рекомендует крепить швы уретры с боков и сзади подшиванием к капсуле предстательной железы и окружающим тканям. Мы предпочитаем сшивать уретру на круговом резиновом катетере, выведенном через надлобковый свищ, который оставляем на две-три недели для формирования канала.

Техника операции передним доступом

Под эндотрахеальным наркозом в положении на синие с разведенными в тазобедренных суставах ногами производят нижнесрединный разрез длиной 10—12 см и внебрюшинно обнажают шейку мочевого пузыря.

Затем по средней линии рассекают синдесмоз лонного сочленения и тазовые кости растягивают с помощью винтового расширителя. Возникает широкий доступ к поврежденной уретре; которую хорошо видно после опорожнения пара-уретральной гематомы.

Выделить ее концы помогает введение бужей антеградно в пузырь (после его рассечения по передней стенке) и в наружное отверстие уретры. Сшивание мочеиспускательного канала, дренирование пара-уретрального пространства по Буяльскому, введение дренажа в пузырь и кругового катетера в мочеиспускательный канал ничем не отличается от описанного выше. Мы оперировали подобным доступом трех больных.

Больной О., 5 лет. 10/XII 1968 г. был сбит автомашиной и получил перелом таза, осложненный разрывом задней уретры. Госпитализирован сразу же после травмы. Оперирован через 2 часа с момента поступления в клинику. Передним разрезом обнажена шейка мочевого пузыря, после рассечения и раздвигания лонного сочленения обнаружены центральный и периферический концы разорванной уретры. Посте их мобилизации уретра сшита кетгутом на резиновом катетере. Наложен надлобковый мочепузырный свищ. Послеоперационное течение гладкое. Через четыре недели после вмешательства извлечены все дренажи. Восстановилось нормальное мочеиспускание, мальчик выписан на 40-й день после травмы.

Мы наложили первичный шов уретры у всех детей, госпитализированных непосредственно после травмы. Операция не представляла той трудности, которая встречается при вмешательствах по поводу сформированных стриктур уретры. Кроме того, этих детей мы бужировали кратковременно, после чего у них не было признаков сужения мочеиспускательного канала.

Больной П. 6 лет, 6/III 1963 г. сбит автомашиной и получил перелом горизонтальной ветви лонной кости слева и разрыв уретры, госпитализирован сразу же после травмы. Ввиду тяжелого состояния проведены противошоковые мероприятия, после чего стало возможным рентгенологическое обследование и хирургическое вмешательство. Через 6 часов после травмы произведена эпицистостомия и наложен первичный шов уретры.

Послеоперационное течение осложнилось формированием свища мочеиспускательного канала, который очень скоро закрылся после возобновления нормального мочеиспускания. Контрольное бужирование уретры проводилось несколько раз в течение двух месяцев, причем признаков стенозирования не отмечено. В дальнейшем никаких осложнений со стороны мочеиспускательного канала не наблюдалось.

Детей, которым не была проведена восстановительная операция непосредственно после травмы, в дальнейшем оперируют неоднократно и бужируют в течение продолжительного времени.

Больной П., 7 лет, поступил в клинику 22/XII 1964 г. по поводу травматической стриктуры уретры с надлобковым свищом. Полгода назад был сбит грузовой машиной и получил перелом таза и разрыв уретры. В тяжелом состоянии госпитализирован в больницу по месту жительства, где произведена эпицистостомия.

При обследовании в клинике, кроме стриктуры уретры, диагностированы камни мочевого пузыря и травматическая диафрагмальная грыжа. 3/1 1965 г. произведена пластика диафрагмы, после чего ребенок был выписан. Госпитализирован повторно 10/IX 1965 г., а 4/Х 1965 г. сделана резекция и сшивание уретры промежностным доступом, удалены камни мочевого пузыря. Через 3 недели после извлечения кругового дренажа оказалось, что концы уретры разошлись. Через месяц операции сделана вторично, причем проксимальный отрезок канала инвагинирован в дистальный. Послеоперационное течение гладкое. Проводилось бужирование уретры два года с возрастающими интервалами. В настоящее время здоров.

Таким образом, наиболее прогрессивным и успешным методом хирургического лечения разрыва уретры является первичный ее шов непосредственно после травмы (если позволяет общее состояние пострадавшего).

При отрыве уретры от мочевого пузыря используют передний разрез с разделением лонного сочленения.

Послеоперационное лечение

Правильное послеоперационное лечение играет большую роль для исхода хирургического вмешательства.

Круговой катетер в уретре мы держим 3 недели. Для быстрого заживления отток мочи из надлобкового свища лучше наладить путем активной аспирации (5—7 см вод. ст.). В течение этого срока концы уретры срастаются. Затем круговой катетер превращают в постоянный, фиксированный ниткой через надлобковый свищ.

После сужения эпицистостомы катетер извлекают и вскоре восстанавливается нормальное мочеиспускание. Дренажи ежедневно промывают и меняют по мере необходимости, так как они инкрустируются мочевыми солями.

Инородные тела мочевого пузыря и уретры

Инородные тела пузыря и уретры встречаются у детей редко (А. Я. Духанов, 1968). Это обычно бывают гвозди, булавки, термометры, соломинки и другие предметы, которые дети вводят себе или сверстникам по неосторожности или из озорства.

Редко инородные тела попадают в мочевые пути при открытых повреждениях (осколки снарядов, пули, дробь) или после неудачных операции и инструментальных обследований (марлевые шарики, куски катетеров и бужей). Попав в уретру, инородные тела легко проходят в мочевой пузырь, откуда никогда не вымываются естественным путем.

В течение 10 лет (1963—1972) мы наблюдали 6 детей с инородными телами мочевого пузыря и уретры (3 мальчика и 3 девочки) в возрасте 13— 14 лет.

Исходы лечения разрывов уретры (контрастное исследование):

а — нормальный диаметр уретры после первичного шва, б — стриктура и деформация уретры при консервативной тактике с последующим бужированием

Клиническая картина

Инородное тело мочевого пузыря и уретры вызывает у ребенка резкую боль в животе, сопровождающуюся частыми позывами к мочеиспусканию. Задержки мочи, как правило, не бывает.

Через несколько дней развивается картина выраженного цистита и уретрита (боль в животе, частое и болезненное мочеиспускание, пиурия, выделение гноя из наружного отверстия уретры). В дальнейшем инородное тело инкрустируется мочевыми солями и в мочевом пузыре формируется конкремент, ядром которого является инородное тело.

Диагноз инородного тела уретры иногда можно поставить при осмотре и пальпации.

Окончательный диагноз инородного тела мочевого пузыря можно установить только после рентгенологического обследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видна тень инородного тела, расположенного над лоном. Неконтрастное инородное тело мочевого пузыря можно диагностировать только путем цистоскопии.

Для топической дифференциальной диагностики инородного тела, видимого на рентгенограмме, служит ректальное бимануальное исследование, ощупывание инородного тела металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь, и цистоскопия.

Лечение

Инородное тело мочевого пузыря или уретры подлежит немедленному удалению сразу после постановки диагноза.

Изредка удается извлечь инородное тело уретры, торчащее из наружного ее отверстия, или локализующееся рядом с ним, пинцетом.

Еще реже можно удалить инородное тело мочевого пузыря у девочек старшего возраста с помощью операционного цистоскопа. При наличии стеклянного или острого инородного тела попытки его консервативного удаления являются ошибкой, так как могут привести к травме мочевых путей и тяжелым осложнениям. Единственно правильной тактикой в таких случаях является хирургическое вмешательство.

Техника операции удаления инородных тел из мочевого пузыря

Под общим обезболиванием производят высокое сечение мочевого пузыря по описанным выше принципам. Инородное тело осторожно извлекают пальцами или инструментом, чтобы не повредить слизистую. Затем через уретру вводят в мочевой пузырь постоянный катетер на 4—6 дней и рану зашивают наглухо.

Техника операции удаления инородных тел из уретры (у мальчиков)

Прощупываемое инородное тело фиксируют пальцами неподвижно, после чего делают продольный разрез на спинке полового члена над инородным телом и извлекают его пинцетом.

Разрез должен быть достаточной длины, чтобы при удалении инородного тела не разорвать края уретры. Затем в мочевой пузырь проводят мягкий катетер и над ним рану послойно ушивают кетгутом. Стенку уретры зашивают, захватывая ее во всю толщу. На кожу накладывают тонкие капроновые швы.

Послеоперационное ведение

Катетер в мочевом пузыре надо ежедневно промывать дезинфицирующим раствором и следить за хорошей эвакуацией мочи. Его следует держать в течение 6—7 дней. В этот период ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. После выписки ребенок должен находиться несколько месяцев под диспансерным наблюдением детского хирурга или уролога.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Опубликовал Константин Моканов