Ушиб заднего прохода лечение

Причины

Кишечник считается одним из жизненно важных органов, поэтому часто обширные повреждения заканчиваются для пациента инвалидностью или гибелью. В силу серьезности и актуальности проблемы взрослое население обязано иметь не только поверхностное представление, но также четкие знания о травмах прямой кишки, о способах их получения и методах терапии.

Нанесение травмы и причинение увечья считается сложной и трудновыполнимой задачей, поскольку конечный отдел толстого кишечника располагается глубоко внутри организма. Поэтому случаев повреждения прямой кишки, к счастью, не так уж много, и почти все они обусловлены экстремальными ситуациями, в которые попадает человек в силу жизненных обстоятельств. На сегодняшний день специалистам удалось выделить наиболее распространенные причины, провоцирующие травмирование ануса.

1. Анатомические особенности строения.
2. Регулярное ношение или поднятие тяжелых грузов или предметов, связанное с профессиональной деятельностью.
3. Хронические запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника.
4. Большое напряжение органа во время родового процесса, вызванное высоким внутрибрюшным давлением или разрывом промежности.
5. Падение на острые или выступающие над поверхностью предметы, как то частокол, патрубок, палка, корни деревьев.
6. Травмирование отломками костей при переломах малого таза.
7. Небрежное проведение медицинских процедур — эндоскопические исследования, клизмирование, определение ректальной температуры.
8. Ранения, произведенные из огнестрельного оружия.
9. Разрыв, от введения воздуха.
10. Травмы прямой кишки после анального секса или использования интимных игрушек и аксессуаров.

Классификация

Травма прямой кишки относится к категории редких, но тяжелых повреждений. В силу отсутствия четкой классификации принято выделять две основные группы:

• увечья мирного времени, полученные на производстве, в быту, реже – при занятиях спортом;
• огнестрельные ранения, полученные в период военных действий.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае канал ранения может находиться со стороны и внешнего слоя органа, и его слизистого эпителия.

Симптомы

Заболевания и повреждения прямой кишки характеризуются ярко выраженной симптоматикой. Если травмированы слизистые или мышечные структуры, человек испытывает следующие симптомы:

• резкую боль со стороны аноректальной области, а также внизу живота;
• выделение крови из аноректального канала или наличие ее примесей в испражнениях;
• ложные тенезмы (позывы к опорожнению);
• нарушение функции анального сфинктера;
• выделение из раны каловых масс или газов вследствие полного разрыва стенок;
• присутствие гнойных выделений;
• прогрессирование воспалительного или инфекционного процесса.

При ранениях возрастает вероятность проникновения каловых масс и воздуха в брюшную полость.

Диагностика

Определение типа и характера травмы кишечника осуществляется на основании результатов первичной диагностики. Она состоит из следующих манипуляций.

• Сбор анамнеза, при котором выясняется время и механизм получения травмы.
• Физикальное обследование, которое проводится на гинекологическом кресле в позе на боку, спине или коленно-локтевом положении с целью оценки характера травмы и выявления выделений крови, каловых масс или газов.

Лабораторные исследования

При обращении пациента в амбулаторное лечебное учреждение в отношении его проводятся следующие диагностические мероприятия.

Общий анализ крови

Проводится с целью проверки показателей при подозрении на внутреннее кровотечение или начало развития воспалительного процесса в результате травмирования ануса. Забор производится капиллярно из пальца пациента утром натощак. Проверяется уровень гемоглобина и содержание клеток, входящих в состав крови: лимфо- и лейкоцитов, а также скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Общий анализ мочи

Выполняется для того, чтобы исключить наличие сопутствующих заболеваний. При обращении пациента к врачу, его назначают с целью выявления патологических или воспалительных процессов в органах мочеполовой системы. Для исследования необходимо 100-200 мл урины, материал должен быть собран не раньше, чем за 1,5 часов до нала процедуры.

Коагулограмма

Данный метод позволяет определить степень коагуляции – свертываемости крови. Снижение данного значения свидетельствует о наличии скрытого кровотечения. На окончательный результат влияют такие показатели, как протромбиновый индекс (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген плазмы. Забор проводится утром натощак из локтевой вены в объеме 2 л.

Биохимическое исследование крови

Назначается с целью исследования широкого спектра ферментов, органических и минеральных веществ. Метод позволяет определить характер обменных процессов, протекающих в организме пациента. Его изменение дает возможность выявить наличие каких-либо нарушений или заболеваний. Забор выполняется на голодный желудок из локтевой вены в объеме 5-10 мл.

Кровь на определение группы и резус фактора

Забор производится в утреннике часы на голодный желудок из локтевой вены. Для определения обоих показателей проводится два теста. Одновременно выполняется анализ на совместимость, то есть, кровь какой группы помимо родной, подходит для данного индивида.

Это исследование назначается для тех случаев, если у пациента наблюдается большая кровопотеря и ему, возможно, потребуется переливание.

Инструментальные методы

В перечень инструментальных исследований входят следующие манипуляции.

1. Ректальное исследование пальцем, при котором определяется присутствие инородного тела, кровяных выделений в прямой кишке, а также соединения раны с ее просветом.
2. Рентгенография позволяет выявить место локализации травмы и степень ее тяжести, а также вероятность проникновения ранения в брюшную полость.
3. Ультразвуковое обследование проводится с целью оценки состояния соседних органов, а также определения наличия кровотечения, каловых масс, инородного тела.
4. Аноскопия осуществляется для обнаружения патологических процессов, развивающихся в результате травмы.
5. Диагностическая лапаротомия применяется при подозрении на ранение, проникающее в брюшную полость.

По результатам диагностики и на основании индивидуальных особенностей организма, природы возникновения и характера травмы кишечника врач может расширить круг обследования.

Лечение

В зависимости от вида и размера травмы, характера ранения, текущего состояния поврежденного органа, а также дискомфорта, которое оно доставляет больному, врач выбирает тактику лечения. На начальном этапе сразу же посоле обращения человека в медицинское учреждение в отделение травматологии, врач производит обработку поврежденного органа с последующим наложением швов.

Цели терапевтического воздействия

Целью последующего лечения пациента в амбулаторных условиях является:

• ограничение проникновения кишечного химуса в область ранения, а также в забрюшинное пространство;
• полноценная хирургическая обработка травмированного органа;
• восстановление целостности самого органа и его анатомических структур;
• дренирование поврежденной зоны с целью освобождения от каловых масс и извлечения инородных тел (при их наличии);
• восстановление нормального функционирования кишечника для того, чтобы его содержимое не застаивалось, а выводилось естественным путем или при помощи колостомы.

В процессе выполнения терапевтических мероприятий и после их окончания пациенту рекомендуется специфическую диету, которая составляется врачом в индивидуальном порядке для каждого больного.

Оперативные меры

Основные меры по устранению последствий травмирования прямой кишки заключаются в применении радикального метода лечения. Оно осуществляется в стационарных условиях квалифицированными специалистами. В настоящее время успешно проводится ряд операций, которые с учетом их типа можно разделить на три группы одно-, двух- и многоэтапные:

• устранение повреждений с последующим возобновлением естественного продвижения каловых масс по кишечному тракту;
• достижение тех же самых целей посредством формирования колостомы (искусственного заднего прохода);
• создание антисептических условий в зоне ранения с последующим отведением кишечного содержимого посредством формирования стомы.

При проведении любой операции производится ушивание поврежденных тканей.

Постоперационные мероприятия

Послеоперационный период – ответственное время, когда происходит заживление тканей и нормализация функционирования всего желудочно-кишечного тракта. В условиях стационара пациенту назначается комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию (по показаниям), изменение режима дня и лечебное питание.

Режим

В первые сутки после проведения хирургического вмешательства независимо от сложности операции больному показан строгий постельный режим. При отсутствии признаков осложнений и хорошем самочувствии на вторые и третьи сутки разрешаются ограниченные передвижения по палате. В последующий период пациенту показан свободный отдых и восстановление.

Медикаментозная терапия

На стационарном уровне в отношении больного с травмой прямой кишки в обязательном порядке проводится поддерживающее лечение с помощью лекарственных средств определенных групп или их аналогов. Назначения проводит лечащий врач на основании результатов диагностики с учетом тяжести ранения и сложности клинического течения.

1. Антибактериальные препараты – «Ампициллин», «Цефтриаксон», «Гентамицин», «Азитромицин», «Ципрофлоксацин», «Метронидазол».
2. Ненаркотические анальгетики – «Кетопрофен», «Метамизол натрия».
3. Противогрибковые средства – «Нистатин», «Флуконазол».
4. Антисептики – «Повидон йод», «Этанол», «Хлоргексидин», «Перекись водорода».

Диета

В первый день после оперативного вмешательства запрещено принимать какую-либо пищу.

Питание осуществляется инфузионным методом. В последующий период пациенту показана диета и назначается стол № 15. Она считается переходным этапом и направлена на постепенное восстановление привычного рациона питания.

Разрешенные продукты

В перечень разрешенных к употреблению продуктов относятся следующие:

• хлеб пшеничный или ржаной;
• тощие сорта мяса, птицы, рыбы;
• все виды фруктов и овощей;
• супы на нежирных бульонах ;колбасные изделия;
• кофе, чай, соки, отвары из трав и шиповника;
• мед, варенье, желе, муссы.

Запрещенные продукты

Ограничения в питании считаются незначительными и состоят из минимального перечня продуктов.

• Выпечка с добавлением маргарина и трансжиров.
• Сало, жирные сорта мяса, рыбы.
• Жаренные, острые, пряные и соленые блюда.
• Молоко и продукты на его основе с высоким процентом жирности.

Травмы прямой кишки считаются редкими, но тяжелыми повреждениями. Своевременное обращение к врачу и адекватное лечение способно гарантировать полное выздоровление в 80-85% случаев. Отказ от проведения терапии повышает вероятность гибели пациента. Следует помнить об этом и по возможности беречь свое здоровье.

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

После установления врачом механизма травмы больная призналась, что была изнасилована неизвестным ей лицом около 11 дней назад. О криминальной травме было заявлено в правоохранительные органы. В ходе расследования по данному делу была выполнена судебно-медицинская экспертиза. Основываясь на заключении лечащего врача, отраженном в истории болезни, судебномедицинский эксперт принял точку зрения лечащего врача за основу и пришел к выводу о том, что травма анального сфинктера и прямой кишки образовалась в результате действия острого предмета. Следствием был задержан гражданин Н., который признал факт совершения полового акта в заднепроходное отверстие, однако нанесение каких-либо повреждений острым предметом в область прямой кишки и перианальной области отрицал. Следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссионная экспертиза подтвердила выводы первичной экспертизы, и гр. Н. был осужден по ст. 132 и ст. 111 УК РФ. Адвокат осужденного добился пересмотра дела в вышестоящей судебной инстанции, для чего потребовалась повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой судом было поручено филиалу № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

1. У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.

2. Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

   Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

   Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

   Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

3. С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

   Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

   Вывод подтверждается данными специальной медицинской литературы, а также сообщением гр. Л., которая указывала, что до раны «имелся гнойник, и он вскрылся». В истории болезни потерпевшей имеются сведения, которые сообщила гр. Л., о том, что она на 9-й день отметила отхождение гноя из области промежности.

4. Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

   В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

   При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

5. Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

   Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

6. Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

7. На основании статьи 51 «г», таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н) разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки, повлекшие за собой необходимость наложения противоестественного заднего прохода – колостомы, то есть 90 процентов стойкой утраты общей трудоспособности, квалифицируются как
   тяжкий вред здоровью.

Таким образом:

1. Повреждение анального сфинктера и прямой кишки возможно при насильственном введении напряженного полового члена в задний проход.

   Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

2. Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.
3. При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

1. Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. Том 1. – Куйбышев, 1965.
2. Блюмин И.Г.
   Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин. – Министерство здравоохранения СССР, Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. – 1966.
3. Дерягин Г.Б. Криминальная сексология. – Курс лекций. – Москва, 2008. – С. 339–341.
4. Заремба А.А. Клиническая проктология. – Рига, 1978.
5. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – Л., 1980.
6. Сердюков М.Г.
   Судебная гинекология и судебное акушерство. – М.: Медицина, 1964. – С. 101.
7. Тагаев Н.Н.
   Судебная медицина. Под общей редакцией д-ра юрид. наук проф. А.М. Бандурки. – Харьков: Изд-во «Факт». – 2003.
8. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1/1995. – С. 74.