Ушибы верхних и нижних конечностей

Категория: Неотложные

Около 80% всех повреждений составляют повреждения опорно-двигательного аппарата, а из них около половины – травмы верхних конечностей. Правильность лечения зависит от квалифицированного оказания первой помощи.
Травмы верхних конечностей могут носить различный характер. Следует всегда иметь в виду, что при травмах возможны повреждения не только верхних, но и нижних конечностей. Поэтому при первичном осмотре на месте происшествия диагностика повреждений начинается с общего осмотра пострадавшего, выявления грубых деформаций. При их отсутствии после расспроса о болях в повреждённых частях тела производят осторожную пальпацию (ощупывание) места повреждения. Не следует забывать, что у одного больного могут быть повреждения не только конечностей и туловища, но и внутренних органов. Все травмы верхних конечностей можно разделить на закрытые и открытые.
К закрытым повреждениям верхних конечностей относятся ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, вывихи, а также переломы.

Ушиб – это повреждение мягких тканей без нарушения целости кожи. Он, как правило, происходит при прямом насилии (удар, падение). Больные жалуются на боли в месте ушиба, нарушения функции различной степени. Диагностика ушиба в ранние сроки затруднена из-за отсутствия в первые часы кровоподтёка. Наблюдается пастозность и припухлость тканей. Через несколько часов после ушиба при осмотре выявляется кровоподтёк, вследствие кровоизлияния в мягкие ткани. В зависимости от срока кровоизлияния цвет кровоподтёка может быть фиолетовым, жёлтым, голубым или зелёным (в результате разрушения гемоглобина). По величине кровоподтёка можно судить о величине травмы. Кровоподтёки и кровоизлияния бывают и при переломах костей, но в последнем случае они более обширны и характеризуются определённым расположением. Так, при переломе шейки плеча кровоподтёк располагается в нижней половине плеча. При осмотре необходимо измерить величину кровоподтёка сантиметровой лентой. Быстрое увеличение объёма руки свидетельствует о травме крупного венозного или артериального сосуда и требует экстренной врачебной помощи. Ограничение функции в большей степени наблюдается при ушибах в области суставов. Нагрузка на кости при ушибах, как правило, безболезненна.

Синдром позиционного сдавления среди сдавлений верхних конечностей представляет особый интерес. Чаще всего эта травма происходит в результате придавливания руки туловищем во сне при глубоком алкогольном опьянении. Происходит сдавление мягких тканей руки, в результате чего нарушается кровообращение и кожная чувствительность. Пострадавшие жалуются на «онемение» конечности, нарушение функции. Сначала преобладают местные симптомы. При осмотре определяется бледность кожных покровов или их синюшность. При ощупывании бросается в глаза снижение температуры кожи – конечность на ощупь холодная, пульс на лучевой артерии не определяется или же очень слабый. Вследствие быстро развивающегося отёка определение пульса становится невозможным. Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, но резко ограничены. В дальнейшем могут наступить необратимые изменения (некроз тканей). Возможна и общая реакция в виде различной степени выраженности шока, а также острой почечной недостаточности, которая при длительном сдавлении угрожает жизни больного.

Растяжения и разрывы связок наблюдаются при непрямом насилии. Это происходит в результате внезапного и резкого движения в суставах, превосходящего пределы его подвижности. Связки практически не растягиваются, а возникают их микроразрывы, частичные или почти полные разрывы. Больной жалуется на боли в области повреждённого сустава, ограничение движений. При осмотре определяется припухлость в месте травмы за счёт повреждения связок, кровеносных и лимфатических сосудов. Кровоизлияние может произойти и в полость сустава, например, локтевого, тогда говорят о гемартрозе. При измерении объёма сустава отмечается его увеличение. При пальпации места прикрепления связок – мыщелков костей верхней конечности – определяется болезненность. При полном разрыве связок выявляется несуществующая в норме подвижность расположенного ниже сегмента. Например, при повреждении боковых связок в локтевом суставе предплечье отклоняется в локтевую или лучевую сторону.

Вывихом называется нарушение правильного взаимоотношения сочленяющихся частей костей, которые образуют сустав, в результате чего одна из костей смещается.
Вывихи в плечевом суставе составляют большую часть всех вывихов, что обусловлено особенностями функции данного сустава – большим объёмом движений и его анатомическим строением – малой суставной поверхностью лопатки и большой площадью головки плечевой кости. При осмотре больного с подозрением на вывих необходимо обнажить и здоровую конечность, так как путём сравнения больного и здорового сустава лучше выявляется изменение контуров. Сказанное о симметричном осмотре справедливо и для других видов и локализаций травм. При вывихе определяется нарушение контуров сустава: чётко вырисовываются контуры акромиального отростка, а тотчас под ним – западение, т.е. область плеча теряет свою округлость. Больное плечо опущено книзу, больной поддерживает здоровой рукой больную. При пальпации головка плечевой кости определяется либо в подмышечной области, либо под клювовидным отростком лопатки. Активные движения в повреждённом суставе отсутствуют, а пассивные болезненны; при этом наблюдается пружинящее сопротивление плеча. При подозрении на вывих плеча обязательны определение пульса на лучевой артерии и кожной чувствительности, так как может произойти сдавление сосудисто-нервного пучка в подмышечной области головкой плечевой кости. В таких случаях больной жалуется на боли, отдающие в предплечье и кисть, отмечается снижение кожной чувствительности пальцев рук. Малейшее подозрение на травму сосудисто-нервного пучка служит показанием для неотложного врачебного обследования. В противном случае в повреждённой руке могут наступить необратимые изменения.
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место после вывихов в плечевом суставе и составляют около 25% всех вывихов. Они происходят при падении на вытянутую вперёд прямую руку. Больной жалуется на боли в локтевом суставе, отсутствие движений. При осмотре обращает на себя внимание укорочение предплечья по сравнению со здоровым. Предплечье согнуто в локтевом суставе до угла 120-140? и незначительно пронировано, т.е. кисть ладонной поверхностью обращена книзу. Локтевой отросток резко выстоит кзади, а над ним определяется отчётливое западение. Сустав при осмотре представляется увеличенным в объёме, что подтверждается его измерением. При пальпации определяется нарушение соотношений локтевого отростка и надмыщелков плеча – треугольник Гютера. В норме он представляет собой равнобедренный треугольник, а при вывихе предплечья его высота уменьшается, и стороны становятся разными, так как предплечье смещается в лучевую или локтевую сторону. Необходимо проверить пульс лучевой артерии и чувствительность пальцев кисти. Как правило, вправление вывихов производит врач после рентгенологического обследования. После устранения вывиха проверяют пульс лучевой артерии и кожную чувствительность, производят иммобилизацию и отправляют больного в больницу, так как возможны повторное смещение, тромбоз сосудов и нарушение чувствительности.
Вывихи костей запястья в лучезапястном суставе наблюдаются реже и происходят при падении на кисть. Чаще всего наблюдается вывих полулунной кости. Больной жалуется на боли в области лучезапястного сустава, нарушение функции: ограничение движений, нарушение захвата. При осмотре определяются укорочение кисти, припухлость, чаще на тыльной поверхности. При пальпации выявляются болезненность и выстояние костей в тыльную или ладонную сторону.
Вывихи пальцев рук составляют около 9% всех вывихов. Они происходят при переразгибании, когда повреждаются суставные связки. Наиболее часто происходит вывих I пальца. При его переразгибании головка I пястной кости разрывает капсулу сустава, основная фаланга смещается к тылу и I палец принимает «штыкообразную» форму, что видно при осмотре, если нет большого отёка. Если с момента травмы прошло несколько дней, то отёк сглаживает сглаживает «штыкообразную» форму. Тогда при обследовании определяются отсутствие активных движений, при пальпации – болезненность в месте повреждения.
Переломы костей верхних конечностей составляют около 50% всех переломов.
Переломы плечевой кости происходят в результате удара или падения на руку. Переломы происходят в области хирургической или анатомической шейки, по длине кости – в области диафиза и мыщелков плеча.
При переломе в области хирургической или анатомической шейки наблюдаются изменения в области плечевого сустава.
При осмотре плеча обнаруживается припухлость в области плечевого сустава. При пальпации (плечевая кость доступна ощупыванию на всём протяжении) определяется болезненность в месте перелома. Пальпацию нужно начинать со здоровых участков по направлению к больному, тогда пострадавший отчётливо укажет на наиболее болезненное место. При вколоченных переломах шейки плеча при вращении плеча вокруг длинной оси в области плечевого сустава определяются движения большого бугра плечевой кости. Если же наступило смещение отломков или перелом невколоченный, то при малейших движениях в плече слышны крепитация (хруст) в области перелома. Резко страдает функция повреждённой руки, которую больной удерживает здоровой, предохраняя её от движений.
При переломах плечевой кости в средней трети и надмыщелковых переломах со смещением отломков возможно повреждение сосудов и нервов. Поэтому обследование должно заканчиваться исследованием пульса лучевой артерии и кожной чувствительности кисти.
При повреждении лучевого нерва кисть находится в положении сгибания в лучезапястном суставе и больной не может её разогнуть. Нарушается и чувствительность: по тыльной поверхности отсутствует чувствительность I, II и частично III пальца, а по ладонной поверхности – I пальца.
При повреждении локтевого нерва кисть находится в положении разгибания в лучезапястном суставе, а кончики пальцев – в полусогнутом положении. Кисть называется когтеобразной. Нарушение чувствительности происходит по тыльной поверхности V, IV и частично III пальца, а по ладонной поверхности – V и части IV пальца. Больной не может активно сгибать кисть в лучезапястном суставе.
При повреждении срединного нерва нарушаются пронация (т.е. больной не может повернуть кисть ладонной поверхностью вниз) и сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону. Сгибание I пальца нарушается. Происходит нарушение чувствительности на тыльной поверхности II и части III пальца; по ладонной поверхности – ногтевых фаланг II и III пальцев. Выявление вышеуказанных повреждений служит основанием для немедленной госпитализации пострадавшего.
Исследование при переломах в области локтевого сустава начинается с осмотра. При осмотре определяются изменение оси плеча и предплечья. В норме ось плеча и предплечья, если смотреть спереди на полностью разогнутую руку, образуют угол, открытый кнаружи, который колеблется от 1 до 9o. При переломах этот угол увеличивается или исчезает. Иногда он может быть даже открыт внутрь. При пальпации в области локтевого сустава наблюдаются следующие изменения: нарушение нормального соотношения оси плеча и предплечья, изменение формы локтевого сустава. Для этого область локтевого сустава осматривают по возможности со всех сторон, сравнивая со здоровой стороной. При надмыщелковых переломах плеча обнаруживают при осмотре западение, которое располагается на 3-4 пальца выше локтевого отростка. При переломах особенно раздробленных в области локтевого сустава наступает кровоизлияние в окружающие ткани; контуры сустава при этом сглаживаются, исчезают опознавательные точки. Осмотр области локтевого сустава должен заканчиваться исследованием кожной чувствительности и пульсации лучевой артерии. Пальпация области локтевого сустава заключается в методическом исследовании определённых мест, где в норме должны находиться костные выступы – внутренний и наружный надмыщелки. При ненахождении их на обычных местах их разыскивают в местах, типичных для смещения. При разгибательных надмыщелковых переломах отломки смещаются кзади и кверху.
При переломах головки и шейки лучевой кости резко затрудняется и становится болезненной супинация предплечья (т.е. кисть не может поворачиваться ладонью кверху). Для этого нужно одной рукой взяться за локтевой сустав, а другой – за лучезапястный и осторожно производить ротацию предплечья, что может вызвать болезненность и крепитацию (хруст) по наружной поверхности локтевого сустава.
Переломы костей предплечья могут сопровождаться смещением отломков по длине и под углом. Это обнаруживается при осмотре, при котором выявляются припухлость и деформация предплечья на уровне перелома. При измерении длины предплечья от мыщелков плеча до шиловидного отростка лучевой или локтевой кости выявляется укорочение длины по сравнению со здоровой стороной. При измерении окружности предплечья на симметричных участках в сравнении со здоровой стороной также определяется увеличение объёма. Следует иметь в виду, что при переломах локтевой кости в средней трети со смещением может произойти и вывих головки лучевой кости. В таких случаях при пальпации её в локтевом суставе отмечается болезненность. При переломах лучевой кости в средней трети может произойти вывих головки локтевой кости в лучезапястном суставе.
Повреждения в лучезапястном суставе происходят при падении на кисть в положении разгибания. При осмотре обнаруживается изменение контуров сустава.
При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением кисть отклоняется в тыльную или ладонную сторону. Если провести ось III пальца на предплечье, то обнаруживается её нарушение. В норме ось III пальца, продолженная кверху на предплечье, проходит на одинаковом расстоянии от лучевого и локтевого краёв. Ось кисти смещается в сторону I пальца.
При повреждениях костей пальцев определяется припухлость в месте травмы. При переломах со смещением костных отломков определяются деформация пальцев, болезненность при пальпации, нарушение функции.
Открытыми переломами называют такие переломы, при которых происходит нарушение целости кости и кожи, т.е. рана кожи сообщается с местом перелома кости. Чаще всего открытые переломы бывают при непосредственном ударе каким-либо предметом по сегменту конечности. В случаях прямого действия травмирующей силы происходит значительное повреждение мягких тканей. Последние раздавлены, размозжены. В месте повреждения при осмотре обнаруживается рана, отмечаются кровотечение различной интенсивности, деформация, которая зависит не только от смещения отломков, но и значительного повреждения мягких тканей. Кроме данного механизма, возможно повреждение кожи изнутри острым концом сместившегося отломка. В таких случаях рана может быть небольшой или даже точечной. Если нет повреждения крупного сосуда, то кровотечение бывает незначительным. При повреждении вены кровь имеет тёмный цвет. При повреждении артерии кровотечение бывает значительным, кровь ярко-красного цвета. При открытых переломах верхних конечностей могут повреждаться и нервы. Поэтому после обследования области повреждения необходимо проверить пульсацию периферических сосудов и кожную чувствительность.

Диагностика повреждений верхних конечностей у детей имеет свою специфику, что следует иметь в виду при оказании помощи. Наиболее часто у детей отмечаются переломы костей предплечья, голени, плеча и ключицы. Они возникают в результате различных видов травм – уличных, бытовых, спортивных. Специфика детского травматизма обусловлена анатомо-физиологическими особенностями разных возрастных групп. Чем меньше ребёнок, тем эластичнее все ткани, в том числе и костная. Надкостница, в особенности в области концов костей (эпифизарные зоны), отличается относительной прочностью, богато снабжена сосудами. Связочный аппарат очень растяжим, объём движений в суставах возможен в больших размерах. Всё это определяет характер переломов в детском возрасте – преобладают переломы средних отделов крупных костей, которые более хрупки. Переломы часто бывают неполными, поднадкостничными, по типу «зелёной ветки», т.е. кость повреждается на 0,5 диаметра. Вместо вывихов у детей часто встречаются эпифизиолизы – повреждения со смещением хрящевых отделов кости.
Объективное обследование у детей нередко затрудняется сопротивлением ребёнка, вызываемым страхом и боязнью боли. Поэтому очень важно начинать разговор с ребёнком с общего расспроса. Только тогда, когда ребёнок успокоится, он может ответить на вопросы. Деформация в области травмы часто не определяется вследствие хорошо развитого подкожно-жирового слоя. Дети нередко жалуются на боль не на уровне перелома, а в нижележащих суставах. Симптом патологической подвижности на протяжении кости может отсутствовать при надломах, поднадкостничных переломах. В таких случаях не бывает и укорочения конечности, крепитации (хруст). Пальпацию начинают со здоровых участков. На месте перелома боль усиливается.
Травматические вывихи у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, что объясняется значительной растяжимостью связочного аппарата. Так, при усилии, приложенном к верхней конечности и вызывающем у взрослых вывих плеча, у детей происходит перелом ключицы или хирургической шейки плеча. Вывихи в локтевом суставе редки, чаще возникают чрезмыщелковые переломы плечевой кости, которые очень трудно диагностировать. Поэтому при малейшем подозрении на перелом в области локтевого сустава у детей необходимо произвести иммобилизацию и направить ребёнка в больницу для уточнения диагноза и соответствующего лечения.

Повреждения верхних конечностей у пожилых имеют свои особенности. В связи с возрастными особенностями у пожилых выражен склероз сосудов, которые, теряя свою эластичность, чаще травмируются при переломах. В месте перелома возникают обширные гематомы, быстро нарастает отёк повреждённой конечности. В связи со старческим остеопорозом косте преобладают переломы при незначительных травмах. У пожилых чаще, чем у лиц пожилого возраста, возникают околосуставные переломы, такие, как переломы лучевой кости в типичном месте и переломы шейки бедра. Необходимо всегда помнить, что пожилые больные нередко ареактивны, то есть слабо реагируют на боль при переломах. Поэтому опасность «просмотреть» перелом у таких пострадавших больше.