Вертикальные переломы крестца подвздошной кости

9.1 Введение

С тех пор, как около 10 лет назад было опубликовано второе издание этой книги, травматические разрывы тазового кольца стали привлекать гораздо большее внимание. Ранее среди ортопедов господствовало мнение, что выжившие пациенты с разрывом тазового кольца не имели больших проблем, связанных с произошедшим скелетно-мышечным повреждением. Однако современный опыт показывает, что пациенты с нестабильным разрывом тазового кольца могут значительно выиграть от оперативной фиксации. Стабилизация может быть очень важна для сохранения жизни пациента, как было показано в случае переломов бедренной кости. Этим также можно улучшить отдаленные функциональные результаты после нестабильных повреждений таза. Это серьезные травмы со смертностью более 10%, из которых 4% — за счет внутритазового кровотечения. Сложной проблемой для лечения остается ретроперитонеальное кровотечение, связанное с травмой таза. Поэтому мы включили в данное третье издание главу, посвященную переломам таза.

Вертикальные стабильные переломы костей таза, составляющие приблизительно 65% общего числа переломов, не требуют, как правило, стабилизации. Тем не менее, за некоторым исключением, нестабильные переломы таза лучше всего лечить какой-либо из форм стабилизации — внутренней или наружной.

9.2 Стабильность таза (рис. 9.1)

Стабильность тазового кольца зависит от взаимодействия заднего, несущего вес тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включает в себя крестцово-подвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Исключительно прочные дорзальные крестцово-подвздошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации гемипельвиса, в то время как крестцово-бугорные связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза (рис.9.2).

а,b Костно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза, (из Tile 1984). с Аналогия с подвесным мостом.

Рис. 9.2 Силы, действующие на тазовое дно, в особенности на Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Классификация (по Tile 1988)

Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А — стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь в том случае, если разорван задний крестцово-подвздошный комплекс и повреждена диафрагма тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по определению, быть вертикально смещенными.

9.3.1 Тип А — стабильный, с минимальным смещением (рис. 9.3)

При этом типе Перелома тазовое кольцо стабильно и смещение незначительно. При переломе типа А1 тазовое кольцо не вовлечено. Могут возникать отрывы Spina iliaca anterior superior или inferior и/или Tuber ischiadicum. При переломе типа А2 крылья подвздошной кости могут быть сломаны без вовлечения тазового кольца, или же наблюдается перелом тазового кольца без смещения. Бывает также одно- и двусторонний перелом ветвей лонной кости („седельный перелом»). Часто лишь при помощи сканирования может быть выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение отсутствует и тазовое кольцо стабильно.

Переломы типа A3 являются поперечными переломами крестца и копчика без вовлечения тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; смещенные поперечные переломы крестца; или переломы копчика.

9.3.2 Тип В — ротационно нестабильный, вертикально стабильный (рис. 93,95)

При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна остаются интактными, что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.

9.3.2.1 Тип В1 — перелом типа „открытой книги», ротация кнаружи

Это повреждение вызвана силой, вращающей кнаружи, что приводит к разрыву лонного сочленения и возникновению похожего на раскрытую книгу состояния костей таза. Половины таза нестабильны в положении наружной ротации; критическая точка достигнута тогда, когда Spina iliaca posterior superior упирается в крестец. При таком типе травмы задние связочные структуры остаются интактными, так что сохраняется вертикальная стабильность. Возможно одно- и двустороннее повреждение. Бели лонное сочленение открыто менее, чем на 2-2,5 см, то разорван лишь симфиз, a Lig. sacrospinosus и Lig. sac-roiliacalis anterior сохранены. Если симфиз открыт более чем на 2,5 см, то имеет место разрыв и обеих указанных связок.

9.3.2.2 Тип В2 — латеральная компрессионная травма, ротация кнутри

Тип В2.1 — латеральная компрессионная травма, односторонний тип

Латеральная компрессионная сила, приложенная к гемипельвису, обычно через Trochanter major, разрушает крестцово-подвздошный комплекс и вызывает вентральное повреждение с этой же стороны.

Оно может выражаться в переломе обеих ветвей Os pubis, верхней и нижней, перерастянутом, ослабленном симфизе или косом переломе верхней ветви, проходящем наклонно через симфиз — так называемым „наклонным переломом» („Tilt fracture»). Заднее повреждение представляет собой компрессионный перелом передней части крестца. И вновь, интактные связки таза, как и интактная диафрагма тазового дна, не позволяют возникнуть вертикальному смещению при этом типе перелома: поэтому он имеет внутреннюю ротационную нестабильность, однако стабилен в вертикальном направлении.

Тип В 2.2 — латеральное компрессионное повреждение, контралатеральный тип („рукоятка корзины»)

Боковая сдавливающая сила, приложенная к подвздошной кости, может привести к разрушению крестцово-подвздошного комплекса с одной стороны, и смещению переднего геми-пельвиса в противоположную сторону. Поврежденная половина таза поворачивается кнугри вплоть до 40°, а также кпереди, что напоминает рукоятку корзины. Это особая форма повреждения приводит не только к ротационной деформации гемипельвиса, но и к нарушению соответствия длины нижних конечностей вследствие смещения бедренного сустава. Заднее повреждение обычно представляет собой компрессионный перелом крестца с вовлечением передней порции крестцово-подвздошного сочленения, сравнимый с компрессионным переломом позвонка. Гемипельвис смещен кнугри, однако от вертикального смещения предохраняют интактные связки тазового дна (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus). Переднее (вентральное) повреждение может включать в себя перелом лишь одной, контрлатеральной, лонной дуги, всех четырех дуг или двух контрлатеральных ветвей и разрыв симфиза. При репозиции более важным является устранение ротационного смещения гемипельвиса, нежели вытяжение по длине.

9.3.2.3 Тип ВЗ — двусторонний перелом типа В

9.3.3 Тип С — ротационно и вертикально нестабильный (вертикальный сдвиг) (рис. 9.3, 9.6)

Это повреждение характеризуется разрывом всего тазового дна, вовлечением заднего крестцово-подвздошного комплекса, а также Iigg. sacrospinosa et sacrotuberosa. Травма может носить односторонний характер (тип С1) или двусторонний — типы С2 и СЗ. Бесспорными свидетельствами вертикальной нестабильности являются: смещение гемипельвиса кзади более чем на 1 см; отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка; нарушение прикрепления к кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи компьютерной томографии (КТ). При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять собой разрыв симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лонной кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При односторонней травме (тип С1) заднее повреждение может представлять собой перелом подвздошной кости (С 1.1), вывих или переломо-вьших в крестцово-подвздошном сочленении (С1.2) или перелом крестца (С1.3).

При полном двустороннем типе СЗ задние повреждения могут быть представлены также переломами крестца, переломами со смещением крестцово-подвздошного сочленения, или переломами подвздошной кости.

Разрывы тазового кольца, сочетающиеся с переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа СЗ, поскольку прогноз зависит более от перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца.

Рис. 9.4 — 9.6 Классификация переломов таза. Для подгруппы А смотрите текст (раздел 9.3.1).

Рис. 9.5 Разрыв симфиза типа В1, тл. повреждения типа „открытой книги». Латеральные компрессионные переломы типаВ2.1.иВ2.2.

Рис. 9.6 Перелом подвздошной кости (С1.1). Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (С1.2). Переломкрестца(С1.3).

9.4 Принятие решения и показания к операции

Вертикально стабильные переломы типов А и В редко требуют применения внутренней или наружной фиксации. В частности, переломы типа А обычно лечат консервативно.

Переломы типа В являются ротационно нестабильными, однако они стабильны в вертикальной плоскости. В случае переломов типа В1 („перелом открытой книги», „open book fracture»), если лонные кости расходятся более, чем на 2,5 см, стабилизации можно достичь либо использованием простого наружного скелетного вытяжения, либо путем наложением пластины с двумя отверстиями по верхней поверхности Symphysis pubis.

Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Ни наружная, ни внутренняя фиксация не требуются. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход. Переломы типа ВЗ также являются вертикально стабильными, однако могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей. Если эта деформация неприемлема для пациента, то с целью ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги хирург может использовать штифты наружного фиксатора. После достижения приемлемой репозиции завершают создание наружной рамы. Показания ко внутренней фиксации ставят редко.

В то же время при вертикальных нестабильных С1- и С2-переломах внутренняя фиксация показана почти всегда. Могут быть использованы наружная фиксация, внутренняя фиксация по передней и/или задней поверхности, или же сочетание обоих методов. Стабилизация перелома типа СЗ будет зависеть от вида перелома вертлужной впадины и разрыва тазового кольца.

9.5 Доступы

9.5.1 Передние отделы таза (рис .9.7)

Доступ к симфизу обычно осуществляют через поперечный разрез по Pfannenstiel. Иногда, если стабилизацию симфиза выполняют одновременно с лапаратомией, используют параректальный или срединный абдоминальный доступ. Изолированные переломы ветвей лонной кости редко требуют хирургического вмешательства. Тем не менее, если остеосинтез их сочтен необходимым, то может быть использован описанный выше доступ. При латеральной локализации перелома следует использовать доступ через подвздошно-паховый разрез. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы имплантированные шурупы не попали в тазобедренный сустав (рис. 9.7е).

Рис. 9.7 Доступы и фиксация передних отделов таза,

А Поперечный надлонный доступ,

B Репозиция перелома типа „открытой книги «.

C Полутрубчатая пластина с двумя отверстиями или DCP, фиксированные к обеим дугам лонной кости большими спонгиозными костными шурупами с длинной резьбой. Эта фиксация адекватна для переломов типа „открытой книги» без задней нестабильности; при этом возможна немедленная мобилизация.

D Использование двух пластин в случае, где задняя стабилизация переломов типа С не может быть выполнена немедленно. По передней поверхности наложена реконструкционная 3,5-мм пластина.

Е Реконструкционная пластина использована для стабилизации перелома ветви лонной кости.

9.5.2 Задние отделы таза

Доступ к крестцово-подвздошному комплексу может быть осуществлен спереди или сзади.

9.5.2.1 Передний доступ

Для доступа к передней части крестцово-подвздошного сочленения или подвздошной кости может быть использована задняя половина подвздошно-пахового разреза. Крестцово-подвздошное сочленение может быть легко идентифицировано после отделения М. iliacus от внутренней стенки подвздошной кости. Необходимо соблюдать, в любом случае, осторожность, чтобы избежать повреждения нервного корешка L5, который проходит тотчас медиальнее сустава.

9.5.2.2 Задний доступ

Доступ к переломам крестца, переломо-вывихам крестцово-подвздошного сочленения и переломам подвздошной кости может быть осуществлен сзади. Необходимо соблюдать осторожность, в особенности у пациентов со сдавлениями в тазовой области, когда ткани имеют тенденцию к некротизации, при использовании задних доступов. Кровоснабжение этой зоны всегда хуже, чем спереди. При переломах подвздошной кости разрез необходимо выполнять в вертикальном направлении в одном сантиметре латеральнее Spina iliaca posterior superior, избегая места прилегания края кости к коже.

9.6 Репозиция

Даже при наличии хорошего хирургического доступа репозиция переломов таза бывает сложной. Требуется специальное оборудование, включающее в себя тазовые репозицион-ные зажимы, остроконечные репозиционные зажимы и специальные вертлужные зажимы (рис. 9.11). Разрывы симфиза могут быть репонированы, а результаты репозиции фиксированы острыми репозиционными зажимами или тазовыми репозиционными зажимами. Тазовые репозиционные зажимы также полезны при переднем доступе ко крестцово-подвздошному сочленению. При всех видах доступов для оценки точности репозиции необходимо идентифицировать большую седалищную вырезку.

9.7 Методы внутренней фиксации

9.7.1 Симфиз (рис. 9.7)

Если разрыв лобкового симфиза является частью стабильного перелома типа „открытой книги» (В1), то будет достаточным использование 4,5 или 3,5-мм динамической компрессионной пластины (DCP) с двумя или тремя отверстиями или реконструкционной пластины. При этом пластины должны быть расположены по верхней поверхности симфиза и фиксированы спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Если разрыв симфиза является

Рис. 9.8 Наиболее безопасный метод стабилизации перелома кресца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.

составной частью вертикального нестабильного перелома типа С и заднее повреждение не может быть стабилизировано, то в этом случае рекомендуется фиксировать симфиз двумя пластинами — сверху и спереди. Вентрально необходимо использовать 3,5-мм или 4,5-мм тазовую реконструкционную пластину, которой придана оптимальная форма, и фиксировать ее соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой.

9.7.2 Переломы крестца

В случае вертикального нестабильного (тип С) перелома, наиболее безопасным методом стабилизации перелома крестца является использование крестцовых стяжек. Эти стяжки проходят от одного из гребней подвздошной кости к другому, что делает необязательным использование непосредственной фиксации перелома стягивающими шурупами. Для предотвращения ротации используют две крестцовых стяжки (рис. 9.8). Стягивающие стержни должны быть расположены кзади от крестца для предупреждения проникновения в спиномозговой канал. Нервы, выходящие через Foramina sacralia dorsalia, можно контролировать визуально и избежать их повреждения. Расположение вентральных точек выхода нервов определяют при помощи пальца, введенного вдоль Inzisura ischiadica в переднем направлении (рис. 9.9Ь).

В качестве альтернативы, особенно при псевдоартрозах, можно использовать стягивающие шурупы, введенные в крестец в поперечном к линии перелома направлении. Для предупреждения попадания шурупов в спиномозговой канал необходима визуализация заднего Foramina sacralia и задней части подвздошной кости, а также наличие ЭОП (рис. 9.9). Шурупы можно ввести и чрескожно под контролем ЭОП. Применение канюлированых спонгиозных шурупов в значительной степени облегчает операцию.

Рис. 9.9 Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6,5-мм спонгиозными шурупами (по Matta).

А Точка введения спонгиозных шурупов.

B Введение указательного пальца через Incisura ischiadica помогает придать правильное направление сверлу,

С Рентгенологический контроль положения шурупа,

D, E Правильное расположение спонгиозных шурупов.

F Направления сверления, которых необходимо избегать (Foraminasacralia, спиномозговой канал, крупные сосуды).

9.7.3 Вывих в крестцово-подвздошном суставе

При острых вывихах в крестцово-подвздошном сочленении могут быть использованы как передние, так и задние доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов, включая состояние кожи и мягких тканей, наличие колостомы и конкретного типа сопутствующего перелома подвздошной кости или крестца.

9.7.3.1 Передний доступ (рис.9.10)

Передний доступ имеет предпочтение перед задним несмотря на то, что чрескожное введение канюлированых шурупов сзади стало в последнее время популярным. Стабильной внутренней фиксации достигают путем использования 3,5-мм DCP с двумя или тремя отверстиями. Пластину фиксируют по передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения. В крестец можно ввести лишь один шуруп, поскольку слишком медиальное его расположение может повредить нервный корешок L5. Аналогично и в прилежащую подвздошную кость можно ввести лишь один или два шурупа, поскольку кость быстро истончается в латеральном направлении и прочная фиксация шурупов не может быть гарантирована.

9.7.3.2 Задний доступ (рис. 9.9)

Смещение в крестцово-подвздошном суставе можно стабильно фиксировать при помощи задних стягивающих шурупов. В этом случае 6,5-мм стягивающие шурупы необходимо ввести в крыло подвздошной кости. Поэтому крестец необходимо выделить для обеспечения прямой пальпации и контроля точности направления введения шурупа. В качестве альтернативы можно использовать чрескожное введение канюлированных спонгиозных шурупов. Риск повреждения нервных структур можно снизить путем использования осциллирующей насадки к дрели.

9.7.4 Переломы подвздошной кости (рис. 9.11)

Переломы подвздошной кости лучше всего стабилизировать по стандартной схеме стабильной внутренней фиксации с использованием межфрагментарной компрессии стягивающими шурупами, если возможно, и с применением 3,5- или 4,5-мм тазовых реконструкционных пластин с соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой для нейтрализации перелома. Пластину необходимо расположить рядом с Christa iliaca, поскольку кость ближе к середине таза становится очень тонкой.

А Разрез при переднем доступе к подвздошно-крестцовому сочленению.

B Отделение М. Шасш от внутренней поверхности подвздошной кости открывает кресцово-подвздошное сочленение, которое затем фиксируют, как минимум, двумя короткими DCP. Только один шуруп можно ввести в крестец, не повреждая нервный корешок L5.

Рис .9.11 Репозиционный зажим, толкатель и ретрактор для N. ischiadicus весьма полезны в хирургии таза.

Рис. 9.12 Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами DCP (b) иреконструкционной пластиной (с).

Литература:

Matta J, Saucedo T (1989) Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop 242:83-98

Pennal GF, Tile M, Wadddl JP, Garside H (1980) Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop 151:12-21

Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams and Wilkins, Baltimore

Tile M (1988) Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Surg [Br] 70:1-12

источник