Виды огнестрельных переломов костей черепа

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением головного мозга (костными отломками, эли- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая ободочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 1).

Рис. 1. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, монингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.

Рис. 2. Касательное проникающее ранение головного мозга

Таблица 1.

Классификация огнестрельной травмы черепа и головного мозга

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (И. С. Бабчин).

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канат располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани и значительном удалении от раневого канала.

Рис. 3. Сегментарное ранение черепа и головного мозга

Рис. 4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекентальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала предполагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Рис. 5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга:

1 — простые, 2 — радиальные, 3 — сегментарные, 4 — диаметральные.

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Огнестрельные переломы. Патологические переломы

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.

Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.

Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.

Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.

Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.

Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.

Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.

Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

— Также рекомендуем «Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз»

Оглавление темы «Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов»:

1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей

2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия

3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета

4. Травмы скелета. Переломы костей скелета

5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов

6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы

7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы

8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав — псевдоартроз

9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей

10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава

Частота огнестрельных ранений челюстей, костей лицевого черепа в период Великой Отечественной войны был такой: нижняя челюсть – 54,5%; верхняя челюсть – 27%; обе челюсти 11%; скуловая кость – 7%.
Огнестрельные переломы нижней челюсти значительно отличаются от неогнестрельных. Они всегда возникают в месте приложения травмивного силы, сопровождаются ранами прилегающих мягких тканей, всегда являются открытыми (наружу или в полость рта) и преимущественно осколочными и с дефектами кости. Переломы часто возникают в нескольких местах, без склонности к локализации по типовым линиями слабости нижней челюсти (82).
Огнестрельные ранения, вызывающие переломы нижней челюсти, различают: 1) сквозные; 2) слепые (в 42,2% случаев); 3) касательные. Ход канала огнестрельной раны может быть: горизонтальный – 30% ранений, косой – 44,3%, вертикальный – 25,7%. (А. Высоцкая, 1951).
Классифицируют основные виды огнестрельных переломов нижней челюсти по различным признакам: 1) с сохранением непрерывности челюсти (дырчатые, краевые), с нарушением ее непрерывности; 2) переломы по типу линейных и осколочных (дрибноосколкови, великоосколкови) 3) без дефектов кости (бывает очень редко), с дефектом кости (локальные дефекты по диаметру травмивного патрона или значительные дефекты больше размера травмивного патрона); 4) односторонние и двусторонние переломы; 5) сочетание нескольких вариантов из указанных переломов (83).
Огнестрельные переломы костей лицевого черепа практически всегда сопровождаются смещением отломков челюсти и возникновением «вторичных травминих снарядов» в виде осколков сломанных костей и разрушенных зубов, что значительно увеличивает общую зону поражения тканей (84).
Транспортная иммобилизация при переломах нижней челюсти типична – применяют круговую бинтовую повязку, повязку Померанцева-Урбанской.
Срок поступления пострадавших в госпитале зависит от локализации повреждения, вида и характера повреждения. Тяжелые пострадавшие поступают в специализированные клиники позже.
Клиническая картина. Тяжесть переломов нижней челюсти обусловлена ​​также особенностями повреждения прилегающих мягких тканей и органов лица, шеи, дна полости рта.
Именно повреждения мягких тканей могут иметь основное значение в развитии тяжелого течения травмы в результате кровотечения, отека тканей и сужения верхних дыхательных путей, дислокации языка, нарушения других важных функций – еды, речи. Важно, что мелкие осколки кости нижней челюсти могут стать вторичными травматичными снарядами и значительно ухудшить состояние прилегающих мягких тканей.
Очень опасны переломы с нарушением непрерывности челюсти и дефектами кости, особенно ее ментального отдела, когда потеряна точка опоры тканей дна полости рта и язык смещается назад, чем вызывает дислокационную асфиксию. В то же время боковые отломки челюсти смещаются внутрь, дополнительно смещает мягкие ткани назад и нарушает контакт зубов, которые остались у пострадавшего (С, 31, цветная вклейка).
Обследование больных. После оценки общего состояния пострадавшего изучают местный статус – входной и выходной отверстия раны, ход раневого канала, наличие в ране инородного тела, обнаженной кости и костных отломков, подвижность отломков челюсти, затем обследуют полость рта и прикус, наличие потери зубов, разрывы слизистой оболочки, дефекты мягких тканей и кости челюсти в области поражения. Если есть дефект нижней челюсти, то определяют его длину, наличие зубов на фрагментах челюсти с обеих сторон от костного дефекта.
Рентгенографическое исследование является обязательным – выполняют обзорную рентгенограмму нижней челюсти в прямой проекции и обоих ее половин или орто пантомографию лицевого черепа. Для более детальной диагностики проводят КТ, МРТ, создают стереолитографични модели челюсти.
Лечение. Во время первичной хирургической обработки раны сначала работают с мягкими тканями, затем обрабатывают костную рану, выполняют (по возможности) остеосинтез отломков нижней челюсти, и только после этого изолируют проникающую рану от полости рта с ее последующим послойным ушиванием по известным правилам.
Обработка костной раны имеет особенности. Общепринятым является не только удаление осколков кости, свободно расположенные в мягких тканях, осколков малого размера, которые фиксируются на тонких лоскутах мягких тканей и могут привести к развитию воспалительного процесса. Осколки большого размера, которые имеют связь с мягкими тканями, рекомендуют оставлять в ране и сопоставить и фиксировать в больших фрагментов челюсти. Однако эти крупные осколки чаще расположены в области молекулярного сотрясения тканей, то есть дальней – того вторичного некроза, они подпадают воспалительному процессу, некротизируются, и впоследствии их удаляют как секвестры при огнестрельном остеомиелите челюсти.
В результате прилегающие мягкие ткани рубцуются в тканях нарушается кровообращение, возникают дефекты челюсти и неблагоприятные условия, при которых не только сложно провести репозицию и фиксацию отломков, но и получить надлежащую репаративной регенерации кости с восстановлением непрерывности челюсти. Это вызывает необходимость дальнейшего устранения дефекта челюсти сложными костно-пластическими реконструктивно-восстановительными операциями.
На основании опыта войны в Афганистане (1983-1985) М.Б. Швырков разработал новую методику более радикальной первичной хирургической обработки костной раны нижней челюсти при ее поперечных огнестрельных переломах с последующим использованием дистракционного метода и доказал ее высокую эффективность (см. 85). Этот метод построен на применении феномена, который был открыт академиком А. Илизаровым, что костный регенерат под влиянием напряжения-растяжения может расти длительное время.
Суть метода заключается в следующем: при обработке концов костных фрагментов удаляют кость в зоне молекулярного сотрясения, к участку здоровой кости с нормальной кровотечением, поскольку пораженные участки кости все равно погибнут, они субстратом для заполнения и последующей секвестрации. После этого на оба фрагменты челюсти накладывают компресионно -дистракционный аппарат, возникший дефект кости устраняют путем сведения костных фрагментов до плотного контакта между ними, чем вызывают временную деформацию челюсти. Затем обрабатывают рану мягких тканей и при взведенном в контакт положении фрагментов челюсти ушивают рану мягких тканей. Рана заживает, через 10-14 суток после операции между фрагментами нижней челюсти возникает молодая костная НЕ минерализованная ткань, и фрагменты челюсти начинают разводить, растягивая таким образом костный регенерат между чипами * со средним темпом 1 мм / сутки. Одновременно с удлинением кости увеличивается объем и мягких тканей, что необходимо при наличии их дефекта. Таким образом, постепенно искусственную срочную деформацию и дефект нижней челюсти устраняют под контролем прикуса, после чего аппарат служит как ретенционный на период окончательной минерализации костного регенерата – на 1 -2 мес.
Преимущества метода очевидны – предотвращение развития травматического огнестрельного остеомиелита челюсти, сохранения функциональных возможностей тканей поврежденного участка, их репаративный потенциал остается высоким и способствует заживлению повреждений. Значительно сокращаются сроки лечения раненого, так как практически нет потери времени на фазу воспалительных осложнений, нормализации состояния поврежденных тканей, проведение второй, реконструктивно-восстановительной операции на нижней челюсти.
Этот метод имеет варианты использования в различных участках нижней челюсти, при разной величине дефекта нижней челюсти, требует дополнительного оснащения, высокой теоретической подготовки и практической квалификации врачей.
Осложнения огнестрельных переломов нижней челюсти: огнестрельное остеомиелит с флегмонами и абсцессами, дефекты и ложные суставы челюсти, вторичная деформация, рубцовые контрактуры нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, сопутствующая адентия, значительные нарушения функций, которые обеспечивает нижняя челюсть (еды, речи) , неврологические, психологические и социальные проблемы.
Огнестрельные повреждения верхней челюсти, костей средней зоны лица
Огнестрельные переломы верхней челюсти по сравнению с переломами нижней челюсти очень тяжелыми и более разнообразными. Среди них легкое течение имеет место в 30% случаев, а тяжелое – у 70%. Тяжесть травмы зависит от места приложения и величины энергии травмивного патрона, направлении его движения и тому подобное.
Раневые каналы могут иметь разное направление (Я.М. Збарж, 1965): поясничный (32,5%); продольный (8,8%); косой (52%); касательный (6,8% случаев). В зависимости от этого выделяют переломы одно- и двусторонние, симметричные (очень редко) и несимметричные, без дефектов кости (наблюдаются очень редко) и с дефектами, с наличием в ране инородного тела или без него. Эти переломы обычно проницаемыми, по крайней мере, в верхнечелюстную пазуху и полость рта. В месте удара возникают прямые переломы кости, но возможны также и отражены переломы.
Чем ближе к мозгового черепа расположен раневой канал, тем труднее протекает ранения. Если ранение является слепым, то инородное тело (пуля и т.п.) расположено, как правило, в глубине тканей и это значительно осложняет течение травмы, не надо недооценивать.
Диагностика. После определения общего статуса раненого осуществляют тщательный локальный осмотр лица и раны, зондирования раны, пальпацию
костных структур, определение их подвижности, рентгенографию костей средней зоны лица (рентгенограммы черепа в двух проекциях – аксиальной, напиваксиальний, рентгенографию околоносовых пазух), при необходимости выполняют КТ, МРТ, 3D-KT, стереолитографични модели.
Кроме исследования, современные методы с использованием компьютерной техники позволяют планировать лечение – определить размер дефекта, сделать модель фиксаторов и отсутствующего фрагмента челюсти.
Клиническая картина. Клинические проявления огнестрельных переломов верхней челюсти очень разнообразны, что обусловлено повреждениями кости, но все переломы сопровождаются черепно-мозговой травмой. Эти переломы возникают не по типовым линиями слабости за Ле Фор. Известная схема этих переломов (Я.М. Збарж) описывает 12 возможных вариантов (86), но реально их значительно больше и практически каждый перелом индивидуален.
Впрочем, выделяют общие для всех этих переломов клинических признаков, в частности: наличие огнестрельной раны (касательной, сквозной или слепой) в области или проекции верхней челюсти, при зондировании раны определяется наличие кости дефект кости разного размера – по диаметру травмивного патрона или большего размера. Верхняя челюсть при дырчатых переломах иногда может сохранять свою стабильность, но чаще фрагменты верхней челюсти являются подвижными, поэтому прикус нарушается. При огнестрельных повреждениях средней зоны лица всегда повреждаются стенки верхнечелюстной пазухи, нос.
В случае разрушения дна глазницы возникает смещение глазного яблока, диплопия, нарушения слезной аппарата и сльозовидведення, другие глазные симптомы, проникновение в верхнечелюстную пазуху клетчатки глазницы, щеки, подвисочную ямки.
Описанные такие неврологические нарушения при огнестрельных переломах костей средней зоны лица (С.А. Чугунов, 1947):
1. Верхнечелюстной синдром – парестезии в области подглазничного нерва, нарушение чувствительности слизистой оболочки полости рта, языка; вегетативные нарушения (асимметрия слезотечение, усиление выделения слизи из носа), возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности (обусловлено повреждением блуждающего нерва) нарушение вкусовой чувствительности; снижение выделения слюны (вследствие повреждения языко-глоточного нерва, языкового нерва, барабанной струны).
2. Скуловой синдром – нарушения, снижение чувствительности скуло-лицевого, скуло-орбитального нервов, паралич глазных и некоторых мимических мышц, вегетативные расстройства (нарушение слезотечение), редко возможна глухота, нарушения вестибулярного аппарата.
3. Челюстно-церебральный синдром – лицевые неврологические нарушения сочетаются с проявлениями черепно-мозговой травмы.
4. Челюстно-орбитальный синдром – имеются признаки различных нарушений со стороны глазного яблока.
5. Церебральные нарушения. Они отличаются по виду, тяжестью, клиническими проявлениями, методами и результатами лечения.
Лечение. После нормализации общего состояния пострадавшего проводят хирургическое лечение переломов верхней челюсти и средней зоны лица – первичную хирургическую обработку раны мягких тканей и костной раны по типовым требованиям хирургии с некоторыми особенностями. Прежде всего, нужно проводить ревизию всех поврежденных тканей и околоносовых пазух – удалить инородное тело (если оно доступно), удалить из пазухи свободные костные фрагменты, вправить пролябуючи в полость мягкие ткани, репонировать обломки дна глазницы, холма челюсти и, что самое важное, скуло-альвеолярный контрфорс, выполнять назоанастомоз. После этого под контролем прикуса (сопоставление зубных рядов верхней и неповрежденной нижней челюстей), что дает репозицию важного фрагмента верхней челюсти, провести фиксацию отломков верхней челюсти доступным методом, желательно, накостный металлическими минипластинкамы и винтами. Затем верхнечелюстную пазуху тампонируют классическим методом с учетом потребности содержания в правильном положении репонованих отломков дна глазницы, скуло-альвеолярного гребе- ‘ния и т.д., выводят тампон в полость носа и ушивают мягкие ткани над участком перелома верхней челюсти. Послеоперационный период ведут на фоне противовоспалительной, симптоматической и других видов медикаментозной терапии.
Тампон в пазухе удерживают дольше, желательно до 10-12 суток. Реконструкцию-восстановления сльозовидвидних путей можно выполнить после нормализации общего статуса больного, через 1-2 мес. после травмы.
Удаление инородного тела, расположенного в тканях. Известен общее правило хирургии, инородное тело удаляют «там и тогда, где и когда оно обнаружено». Впрочем, при огнестрельных переломах костей лица, тем более средней зоны лица, возможны исключения, поскольку удаление инородного тела из огнестрельной раны не должно сложнее и более безопасным в основное оперативное вмешательство. Поэтому, учитывая тяжесть ранения, тяжелое общее состояние больного и если одиночное инородное тело обнаружить и удалить сразу не удалось, его оставляют в тканях и удаляют после заживления ран и нормализации общего состояния. Для этого проводят дополнительное обследование и подготовку больного.
В отличие от одиночного инородного тела, если ранение нанесено охотничьим оружием, дробью, то многочисленные дробинки иногда могут самостоятельно выходить из тканей через малые раны в слизистой оболочке или оставаться в тканях длительное время. Вопрос удаления инородного тела из тканей важнее, если оно является причиной воспалительных, неврологических или других осложнений.
Осложнения. Прежде всего выделяют понивечення лицо, которое может разной степени выраженности, неврологические и функциональные расстройства, огнестрельный остеомиелит и гайморит, дефекты верхней челюсти и вторичная адентия, дефекты неба. Часть из них может быть устранена или уменьшена интенсивность проявлений консервативным путем, часть – оперативным. Полная реабилитация пострадавших является очень сложной и не всегда достижимой целью.