Виды остеосинтеза при переломе бедра

Переломы бедренной кости – довольно частая травма, сопровождающаяся тяжелыми осложнениями: болевым шоком, обильным кровотечением. В большинстве случаев они нуждаются в оперативном вмешательстве, без которого редко удается достичь сопоставления и сращивания отломков кости.

Переломы бедра – особенности и виды

Бедренная кость – самая крупная и прочная кость скелета, поэтому повреждается она чаще при тяжелых травмах – автодорожных, спортивных. Также нередки патологические переломы при разрушении кости опухолью – энхондромой, саркомой, когда перелом может произойти даже без видимой травмы при резком движении. Слабым местом является шейка бедра, находящаяся у тазобедренного сустава. Чаще всего она повреждается у пожилых людей с возрастным остеопорозом (хрупкостью костей) при обычном падении.

На бедре находится мощная мышечная масса, мышцы крепятся к кости, и при переломах бедра, сокращаясь, они смещают отломки. Поэтому переломы бедренной кости практически всегда сопровождаются значительным смещением, которое трудно устранить без оперативного вмешательства. К тому же между отломками кости могут ущемляться участки мышц, сосуды и нервы, приводя к развитию тяжелых осложнений. Например, длительное ущемление артерий бедра между отломками может привести к развитию гангрены, что может закончиться ампутацией ноги выше колена.

В зависимости от локализации переломы бедра могут быть:

• диафизарными, то есть трубчатой части кости (верхней, средней и нижней трети), иначе их называют переломами тела бедра;
• эпифизарными – конечных отделов кости (верхнего и нижнего), их множество разновидностей – головки, шейки, вертелов и мыщелков бедра, они также могут быть внутрисуставными (в полости тазобедренного и коленного суставов) и внесуставными.

По характеру смещения отломков различают множество видов переломов: угловые, оскольчатые, вколоченные и другие, а также по смещению самого бедра – аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие).

Особенностью большинства переломов бедра является сильная боль и вероятность обильного кровотечения, что может привести к развитию болевого и геморрагического шока.

Совет: особую осторожность должны соблюдать женщины в возрасте менопаузы, у которых, как правило, развивается остеопороз костей, а также все лица пожилого и преклонного возраста. У них часто повреждается шейка бедра, даже при обычном падении и ушибах, что неизбежно приводит к операции. Кроме того, для предупреждения переломов необходимо наблюдаться у врача и принимать специальные препараты для укрепления костей.

Методы лечения переломов бедра

Перелом бедренной кости невозможно вылечить гипсовыми повязками, как, например, перелом лодыжки со смещением, существует лишь 2 способа лечения:

• методом скелетного вытяжения;
• методом остеосинтеза.

Скелетное вытяжение – экстензионный метод, базирующийся на растягивании мышц и постепенном сопоставлении отломков. Таких пациентов доводилось видеть всем – на специальной кровати с приподнятой ногой и системой блоков, шнуров и грузов. Для проведения такого лечения в кость выше и ниже места перелома вводят металлические спицы, к которым снаружи крепятся металлические скобы, соединенные с помощью шнуров с грузами через систему блоков. Врач определяет вес груза, руководствуясь рентгеновским снимком.

Чаще всего применяется при лечениях переломов бедра хирургический метод – остеосинтез. Он более надежен, обеспечивает лучшее сопоставление и, соответственно, более быстрое сращивание перелома.

Остеосинтез бедренной кости и его виды

Остеосинтез – это операция, заключающаяся в открытом сопоставлении отломков кости и фиксацией их различными металлическими конструкциями. По способу фиксации различают 2 вида остеосинтеза:

• экстрамедуллярный;
• интрамедуллярный.

Экстрамедуллярный метод – это фиксация кости снаружи с помощью различных конструкций – титановых пластин, колец и так далее, то есть без введения металла в костный канал (от латинского названия medulla – костный мозг).

При интрамедуллярном методе фиксирующие конструкции вводятся в костномозговой канал, как правило, это длинный металлический штифт. Осложнения после остеосинтеза встречаются редко, но все же иногда он не обеспечивает полной неподвижности отломков и требует длительной иммобилизации гипсовой шиной. Применяются также комбинированные методы с сочетанием одного и другого способов. Современная травматология использует новый и более надежный способ остеосинтеза бедренной кости с применением наружных фиксирующих колец с термомеханической памятью формы кости.

У лиц с остеопорозом выполняется эндопротезирование при переломах шейки бедра, то есть полная замена тазобедренного сустава, включая шейку бедренной кости, потому что из-за ее хрупкости остеосинтез не может быть эффективным.

Совет: не следует отказываться от операции эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра в пожилом возрасте, потому что это — единственная возможность восстановить способность ходить и не быть постоянно привязанным к постели.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитационный или восстановительный период – очень важный этап в лечении переломов бедренной кости. Проблема в том, что длительная иммобилизация приводит к развитию атрофии мышц бедра, таза, к нарушению кровообращения конечности и связанных с ним осложнений (венозному застою, тромбозу, лимфостазу и так далее).

Период реабилитации начинается практически уже через несколько дней после операции, он делится на стационарный и амбулаторный. В стационаре пациенту назначают обезболивающие, противовоспалительные и противоотечные препараты, витамины, препараты кальция и фосфора, улучшающие кровообращение и снижающие свертываемость крови. По стихании послеоперационных болей назначают «волевой» мышечный тренинг – принудительное сокращение мышц иммобилизированной конечности без движений, назначают дозированную ЛФК в свободных от иммобилизации суставах.

Амбулаторный период реабилитации начинается после выписки из стационара и может продолжаться от нескольких месяцев до года, в зависимости от тяжести перелома и метода его лечения. Здесь не может быть универсальных советов, потому что программа реабилитации назначается для каждого пациента индивидуально. Однако общими ее принципами являются: улучшение кровообращения конечности, профилактика мышечной атрофии и развития контрактур (неподвижности), восстановление функции ходьбы.

Перелом бедренной кости – тяжелая травма, нуждающаяся в квалифицированном лечении в травматологическом стационаре. Современные методы хирургического лечения и эффективной послеоперационной реабилитации позволяют добиться хорошего сращивания кости, восстановления и возвращения пациента к привычному образу жизни.

Советуем почитать: операция по пересадке костного мозга

Видео

Чрескостный остеосинтез применяют при раздробленных переломах, а также переломах, осложненных нагноительным процессом, остеомиелитом, и переломах с дефектом на протяжении более 5 см. Противопоказанием к применению этого метода следует считать общее тяжелое состояние раненого и наличие обширных нагноительных ран, когда нет возможности провести спицы через здоровые участки сегмента конечности. Накладывать аппарат также не следует при остром и прогрессирующем гнойном процессе. У таких раненых вскрывают и дренируют гнойные затеки, удаляют секвестры и инородные тела. Временную иммобилизацию проводят транспортными шинами, гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Осуществляют общее лечение раненого и назначают антибактериальную терапию. Вопрос о применении чрескостного остеосинтеза может быть решен только после купирования острого инфекционного процесса и при общем хорошем состоянии раненого.

Если нет дефекта на протяжении кости, нагноительного процесса, а также остеомиелита, применяют аппарат «Синтез» из 4 колец. Собранный аппарат со сплошными резьбовыми стержнями используют по общим правилам. При высоком расположении 4-го кольца его заменяют дугой. Расстояние от внутренней части колец до кожи должно быть не менее 2,5 — 3 см. Надо учитывать, что на бедре после наложения аппарата часто развивается отек. Если в рану выстоят отломки, их положение корригируют во время установки аппарата под контролем глаза. Во всех случаях, если позволяет состояние раны, следует добиваться тесного контакта между отломками и восстановления нормальной оси кости. Однако при значительном дефекте кожных покровов и мягких тканей, в интересах обеспечения благоприятного течения раневого процесса, отломки смещают по длине и в этом положении фиксируют аппаратом. В дальнейшем путем постепенной дистракции восстанавливают длину бедра.

При наличии костного дефекта, нагноительного процесса при раздробленных или оскольчатых переломах, а также остеомиелита, методика чрескостного остеосинтеза имеет свои особенности.

Заслужила одобрение операция, заключающаяся в экономной резекции отломков (осколков), создании между ними контакта и взаимодавления (компрессия), и в восстановлении длины сегмента за счет поперечной остеотомии (одной или нескольких) с помощью проволочной пилы и последующей дистракции [Гурин Н. Н., 1979; Мусса М., 1985].

Техника внеочагового остеосинтеза при лечении раздробленных переломов, осложненных инфекцией, остеомиелитом, дефектом кости. Оперативным путем во время повторной хирургической обработки экономно, но в пределах здоровых тканей, удаляют пораженные участки кости, инородные тела и гнойные грануляции, вскрывают гнойные затеки. Раны хорошо дренируют, устанавливают систему для постоянного орошения и активной аспирации раневого отделяемого. Накладывают на бедро предварительно собранный аппарат из 5 колец (на коротком отломке 2 кольца, на длинном — 3). При необходимости применяют большее число колец. Устраняют все виды смещения, и отломки сближают за счет укорочения бедра. Предварительно сделанная поперечная остеотомия одного из отломков облегчает устранение диастаза между фрагментами. Остеотомию проводят в пределах здоровых тканей из двух небольших разрезов с помощью проволочной пилы. После этого 2 кольцами фиксируют проксимальный и дистальный и одним кольцом — промежуточный отломки (рис. 87).

Аппарат «Синтез» при необходимости позволяет применять еще и дополнительные спицы, закрепленные в спицефиксаторах, установленных на резьбовых стержнях. На месте остеотомии, начиная с 7-го дня в области метафизов и с 10— 14-го дня — диафизов, проводят медленную дистракцию (1 мм/сут) до восстановления нормальной длины кости. В зависимости от величины образовавшегося укорочения может быть сделана не одна, а несколько остеотомии. Аналогичным образом поступают и при наличии остеомиелита отломков. После прокрашивания метиленовым синим свищей и гнойных очагов осуществляют ограниченную экономную, но обязательно в пределах здоровых тканей, резекцию, тщательно удаляют инородные тела, гнойные грануляции, вскрывают затеки. Проводят направленную антибиотикотерапию и общее лечение раненого. Одномоментно можно устранить дефект от 5 до 10 см. Под контролем глаза отломки на месте образовавшегося дефекта сближают, хорошо адаптируют и фиксируют аппаратом. Это создает благоприятные условия для сращения костей в самых трудных местах. В остальных случаях устраняют дефект путем постепенного сближения отломков до полного контакта и последующего их сращения. Поперечная остеотомия отломков облегчает сближение костных фрагментов [Мусса М., 1982]. Последующая дистракция на месте остеотомии обеспечивает восстановление необходимой длины конечности. При повреждении бедренной артерии и невозможности сшить ее конец в конец при огнестрельном переломе бедра в интересах сосудистого шва можно выполнить резекцию, сместить отломки по длине или, если этого недостаточно, прибегают к резекции одного из отломков. Сближают отломки, укорачивают бедренную кость, накладывают аппарат и осуществляют сосудистый шов конец в конец. В дальнейшем лечение аналогично предыдущим случаям. Образование костного регенерата на месте остеотомии при дистракции успешно происходит только при наличии надежного обездвиживания костей.

Сложной задачей является лечение больных с оскольчатыми и раздробленными переломами вертельно-подвертельной области бедра. В качестве замены скелетного вытяжения при лечении указанных переломов применяют метод внеочагового остеосинтеза с помощью аппарата Ткаченко — Грицанова — Ефимова. Наложение аппарата у больных с указанными переломами осуществляют на ортопедическом столе после репозиции отломков. Через крылья подвздошных костей проводят 2 пары спиц, закрепленных после натяжения в системе связанных между собой двух тазовых полудуг. Кольца на бедре и тазовая система соединяются тремя-четырьмя резьбовыми стержнями, расположенными параллельно бедренной кости, и специальной штангой с шарнирными устройствами, идущей по передней поверхности тела от крыла подвздошной кости здоровой стороны к внутреннему краю бедренных колец. Штанга препятствует приведению бедра (рис. 88).

С применением аппарата надобность в наложении гипсовой повязки (методика Илизарова) отпадает.

При развитии гнойных осложнений аппарат снимают и накладывают гипсовую тазобедренную повязку до полного сращения перелома.

С.С. Ткаченко