Внесуставным переломам дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.

Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам:

Класс А: надмыщелковые переломы.

Класс Б: межмыщелковые переломы.

Класс В: переломы мыщелков.

Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:

1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;

2) повреждением сосудов;

3) повреждением малоберцового нерва;

4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Лечение перелома дистального отдела бедра

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.

Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.

Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.

Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

Класс В: переломы мыщелков бедренной кости

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.

Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.

1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.

2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.

3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.

4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.

5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»

Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:

1. Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
2. Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
3. Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
4. Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
5. Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
6. Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
7. Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
8. Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
9. Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
10. Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение

Эти переломы типичны при внутриавтомобильных травмах. Водитель и пассажиры в машине сидят, и при лобовом столкновении основной удар приходится на коленный сустав. При согнутом коленном суставе дистальный конец бедра самый уязвимый, так как дальше идет достаточно прочная истмическая зона бедренной кости. В настоящее время наиболее принятой является классификация переломов дистального конца бедра по АО (рис. 10-2). 

Тип А — внутрисуставные переломы. 

А1 — двухфрагментарный; 

А2 — с тремя фрагментами; 

A3 — многооскольчатый (раздробленный). 

Тип В — переломы отдельных мыщелков. 

В2 и В2 — переломы наружного и внутреннего мыщелков в сагиттальной плоскости; 

ВЗ — перелом мыщелка во фронтальной плоскости (перелом Гоффы). 

Тип С — внутрисуставные переломы обоих мыщелков. 

С1 — Т- и У-образные переломы обоих мыщелков; 

С2 — простые переломы обоих мыщелков, но с раздроблением метафизарной зоны бедра; 

СЗ — многооскольчатый перелом как самих мыщелков бедра, так и супракондилярной зоны бедра. 

Изолированные переломы мыщелков типа В характерны для изолированных травм и наблюдаются у лиц старше 40 лет с системным остеопорозом. При политравме наблюдаются переломы типов А и С, причем большинство их сложные оскольчатые. 

Для внесуставных переломов типа А типичным будет смещение короткого дистального суставного фрагмента бедра кзади за счет тяги мощной икроножной мышцы. Это смещение таит в себе опасность повреждения и сдавления подколенной артерии (рис. 10-3). При многооскольчатых переломах смещение самое разнообразное. При экстремальных переломах (типы ВЗ и СЗ) отломки могут быть повернуты на 180° медуллярной поверхностью кнаружи. 

Рис. 10-2. Классификация переломов дистального конца бедра по АО.

В некоторых случаяхбывает очень трудно догадаться, конкретно к какому мыщелку принадлежит тот или иной осколок и есть ли перелом мыщелка во фронтальной плоскости. Особенно важно определить положение отломков внутреннего мыщелка, так как при типичном наружном операционном разрезе он недоступен визуальному осмотру. Если внутренний мыщелок разбит в сагиттальной и фронтальной плоскости, то приходится делать дополнительный разрез с внутренней стороны коленного сустава. В диагностике сложных внутрисуставных смещений основную роль играет КТ коленного сустава. 

При закрытых внутрисуставных переломах дистального конца бедра всегда имеется гемартроз коленного сустава, который необходимо удалить путем пункции коленного сустава. 

Открытые переломы дистального конца бедра сопровождаются вскрытием коленного сустава и в некоторых случаях утратой костных отломков. Это может наблюдаться при мотоциклетных травмах — езде без защитного костюма. 

На реанимационном этапе пострадавшим с закрытыми переломами дистального конца бедра обычно накладывали скелетное вытяжение, а при открытых переломах — АНФ с проведением стержней в нижней трети бедра и в верхней трети болыиеберцовой кости с иммобилизацией коленного сустава. 

Основным методом лечения переломов дистального конца бедра является оперативный. Консервативно лечат изолированные переломы мыщелков без смещения отломков, которые при политравме встречаются редко, как правило, у пожилых и старых пациентов. Иммобилизацию перелома без смещения производили гипсовым тутором для придания мобильности пожилому человеку. 

Изолированные переломы мыщелков со смещением и нарушением суставной поверхности лечили оперативно. Мыщелок точно сопоставляли и плотно фиксировали двумя канюлированными спонгиозными винтами АО с шайбами.

Рис. 10-3. Типичное смещение дистального отломка при переломах дистального конца бедра типа А.

При сложных переломах дистального конца бедра оперативное лечение является методом выбора, поскольку оно обеспечивает точное анатомическое восстановление суставной поверхности бедра и дает возможность ранних движений в коленном суставе, что является основным средством предупреждения стойких контрактур в коленном суставе. Кроме того, не следует забывать и об общих преимуществах остеосинтеза переломов при множественных повреждениях, который дает возможность пациенту быть активным и приобрести навыки самообслуживания. 

При предоперационном планировании решают прежде всего главный вопрос: каким скрепителем фиксировать перелом? В своей практике (140 операций остеосинтеза дистального конца бедра) мы использовали следующие скрепители. 

• Остеосинтез винтами с шайбами (не менее двух), показан при изолированных переломах мыщелков бедра. 

• Остеосинтез пластиной с клинком под углом 95° наиболее подходит для переломов типа А (внесуставных). Переломы мыщелков являются противопоказанием для использования этой пластины, так как даже если соединить мыщелки винтом, велика опасность расхождения мыщелков при забивании пластины. В приведенном ниже клиническом примере это произошло, но не отразилось на результате лечения. 

Приводим наблюдение. 

Больной А., 44 года, 16.08.99 пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму груди — множественный перелом III—IV ребер с гемопневмотораксом; перелом левой лонной и седалищной костей, оскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца бедра типа С2 (рис. 10-4, а, б). В течение 3 сут находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия. Гемопневмоторакс купирован путем дренирования (выделилось 800 мл крови). На 4-е сутки переведен в ОМСТ. Оперирован на 10-е сутки после травмы под паховым жгутом. Выполнен остеосинтез клинковой пластиной под углом 95° (рис. 10-4, в, г). Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед стал ходить на костылях без опоры на ногу. Через 2 мес перешел на ходьбу с одним костылем, через 3 мес — с полной опорой. 

Поступил повторно для удаления металлоконструкции в июне 2005 г. (через 6 лет). Ходит свободно, не хромая, без болей. Сгибание в левом коленном суставе 75°, разгибание — 180°. Перелом сросся (рис. 10-4, д, е). 

Рис. 10-4. Перелом дистального конца бедра у больного А: 

а,б — рентгенограммы при поступлении; 

в,г — после остеосинтезапластиной с клинком под углом 95°; 

д,е — то же, через 6 лет после травмы.

• Остеосинтез пластиной с динамическим мыщелковым винтом (DCS) показан в тех же случаях, что и предыдущий. С пластиной жестко соединен мощный динамический мыщелковый винт, который обеспечивает плотное соединение мыщелков с компрессией и угловую стабильность мыщелков по отношению к диафизу бедра. Эта пластина менее распространена в связи с более сложной установкой по сравнению с предыдущей. 

• Остеосинтез мыщелковой опорной пластиной АО. Она имеет расширение в дистальной части («ложку») с 5 отверстиями для винтов, что дает возможность надежно фиксировать многооскольчатые переломы мыщелков (типа СЗ). Пластина с блокируемыми винтами LCP еще более надежна, особенно у лиц с системным остеопорозом. 

• Остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN наиболее показан у пострадавших с множественными переломами конечностей и тяжелой политравмой, поскольку производится закрытым способом и не сопровождается кровопотерей. Он хорошо фиксирует переломы типа А, особенно многооскольчатые. Может быть использован под защитой антибиотиков широкого спектра действия для остеосинтеза не полностью заживших открытых переломов дистального конца бедра с поверхностными или ушитыми ранами и большими гематомами, т.е. в группах риска.

Техника операции 

Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накладывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза большеберцовой кости, проводя спицу на 6—8 см дистальнее щели коленного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90°. Стопу прибинтовывают к тракционной штанге стола (рис. 10-5). Дезинфицируют коленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав (рис. 10- 6). Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бедра проводят направляющую спицу. Убедившись в ее правильном положении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки (рис. 10-7), сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают конец штифта в проксимальный отломок. Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движениям в коленном суставе.

Рис. 10-5. Положение нижней конечности и самого больного при ретроградном закрытом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN.

Рис. 10-6. Место операционного разреза при остеосинтезе штифтом DFN. ниям в коленном суставе. При помощи направляющего устройства блокируют 2—3 винтами дистальный конец штифта и 2 винтами — проксимальный.

Рис. 10-7. Введение и блокирование штифта DFN: 

а — введение направляющей спицы; 

б — введение штифта DFN; 

в — проксимальное блокирование; 

г — окончательный вид.

Штифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопоставляют и плотно фиксируют костодержателем Олье. Из разреза-прокола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует располагать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN. Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава. Направляющее устройство дает возможность точного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра. 

Послеоперационное ведение. 

После операции ногу укладывают на шину на 2—3 сут до начала спадения отека. Со 2-го дня пациент начинает движение стопой, «игру» надколенником (статическое напряжение мышц бедра). С 3-го дня после стихания послеоперационных болей подключали пассивные упражнения на тренажере и активные движения в коленном суставе с методистом ЛФК. Вставание на костыли через 12—14 дней в брэйсе. Опора частичная с 3-й недели, полная при внесуставных переломах через 2 мес, при внутрисуставных переломах — через 3—4 мес.

Сложные случаи переломов дистального отдела бедра

Переломы дистального отдела бедра и переломы диафиза бедра. Надмыщелковые переломы без смещения можно фиксировать закрыто штифтом UFN, как это описано выше. Если перелом дистального конца бедра оскольчатый и с большим смещением, то репонировать его и, самое главное, надежно фиксировать штифтом UFN трудно, поэтому в этих случаях предпочтительнее закрытый остеосинтез длинным дистальным бедренным штифтом. При отсутствии дистального бедренного штифта и при переломах дистального бедра типа СЗ диафиз бедра фиксируют длинной пластиной АО, а мыщелковый перелом — мыщелковой пластиной, а если эти переломы близко друг к Другу, — то одной мыщелковой пластиной. 

Переломы дистального отдела бедра и переломы шейки бедра и вертельные переломы. Вначале производят надежный остеосинтез дистального отдела бедра, после чего осуществляют закрытую репозицию перелома шейки по Уитмену и закрытый остеосинтез канюлированными винтами шейки или другим способом.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы