Выберите оптимальный способ обезболивания при переломах ребер

Признаки повреждения
легкого при закрытых травмах груди:

• кровохарканье,

• подкожная эмфизема при
  закрытой травме,

• кашель,

• одышка и цианоз при
  дыхательной недостаточности,

• наличие воздуха в
  плевральной полости, определяемое при
  перкуссии (коробочный звук), аускультации
  (ослабление дыхания) и на рентгенограмме.

Техника
торакоцентеза: осуществить с помощью
троакара. Во II
межреберье по срединно-ключичной линии
(для удаления избытка воздуха) или в VI
по задней подмышечной линии (для удаления
крови) производят инфильтрационную
анестезию 0,5% раствором новокаина до
париетальной плевры. Скальпелем делают
разрез-прокол кожи и поверхностной
фасции размером немного больше диаметра
троакара. К нему подбирают дренажную
трубку, свободно проходящую через трубку
троакара. Чаще для этой цели используют
силиконизированные трубки из одноразовых
систем для переливания крови. Через
кожную рану вводят в плевральную полость
троакар со стилетом по верхнему краю
ребра. Необходимо приложить определенное
усилие на троакар, проводя одновременно
небольшие вращательные движения им.
Проникновение в плевральную полость
определяется ощущением «провала» после
преодоления париетальной плевры.
Извлекают стилет и проверяют положение
трубки троакара. Если конец ее в свободной
плевральной полости, то по ней поступает
воздух в такт с дыханием или выделяется
кровь. Через трубку троакара вставляют
подготовленную дренажную трубку, в
которой делают несколько боковых
отверстий. Металлическую трубку троакара
извлекают, а дренажную фиксируют к коже
шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза
вокруг трубки и плотно затягивая узел
для предотвращения выпадения дренажа
при движениях больного и во время
транспортировки.

При
простых переломах ребер, если нет
гемоторакса, выполняется вагосимпатическая
блокада на стороне повреждения
одновременно с межреберной блокадой и
блокадой мест переломов ребер, применяя
1% раствор новокаина. Так же следует дать
больному анальгин per
os
по 0,5 г 3 раза в день. При множественных
переломах у пожилых и ослабленных
больных предпочтительней выполнить
ретроплевральную анестезию с катетером
для подачи 0,5% раствора новокаина каждые
6 часов.

Вопрос 68. Определение кровопотери по величине раны, локализации перелома, индексу шока и по таблице Дженкинса (покажите ее в своей тетради сбора информации).

Величина и скорость
кровопотери влияют на состояние больного.

Величина кровопотери
может быть определена по размеру раны:

• рана с ладонь – кровопотеря
  10% ОЦК,

• рана с две ладони – 20%
  ОЦК,

• рана с три ладони – 30%
  ОЦК,

• более трех ладоней –
  более 30% ОЦК.

Примерную величину
кровопотери можно оценить по локализации
закрытого перелома:

• перелом заднего полукольца
  таза – до 3 л,

• перелом переднего
  полукольца таза – до 1 л,

• перелом бедренной кости
  – от 1 до 2,5 л,

• перелом костей голени –
  до 1,5 л,

• перелом плечевой кости
  – до 1 л,

• перелом костей предплечья
  – до 0,5 л.

Величину кровопотери
можно определить по соотношению частоты
пульса и величины САД — шоковый индекс
Альговера. В норме этот показатель равен
0,5 (пульс 60 в минуту, САД – 120 мм рт. ст.)
Если шоковый индекс равен 1,0 – то
кровопотеря составляет 1 л, если 1,5 – то
1,5 л, если 2,0 – то 2 л. Показатель Альговера
занижает величину кровопотери примерно
на 15%.

Метод Дженкинса – объем
потерянной крови определяется по
величине гематокрита и массе больного:

Возникновение
костной мозоли.В
месте перелома образуется гематома.
После ее организации из мягких тканей,
окружающих отломки в нее прорастает
соединительная ткань с сосудами, что и
является началом репаративной регенерации.
Развитие капиллярного восстановительного
русла в зоне перелома является основой
в регенерации кости. Клеточные элементы
соединительной ткани «выстраиваются»
вдоль вновь образованных сосудов,
трансформируются и получают способность
откладывать вокруг себя остеогенную
ткань, замуровываясь в ней и образуя
первичную костную балку. Так начинается
первичное костеобразование. После того,
как концентрация минеральных солей в
зоне повреждения кости достигает
определенного предела, аморфная
остеоидная ткань становится костной.
Она подвергается перестройке с замещением
незрелых костных структур более зрелыми
и перестраивается соответственно
функциональным требованиям. Перестройка
мозоли продолжается месяцы и даже годы
в зависимости от положения отломков,
величины мозоли и т.д. При хорошем
сопоставлении отломков восстанавливается
костномозговой канал, при значительном
смещении он может и не восстановиться.

При
сохранении подвижности между отломками
консолидация начинается с образования
между отломками не остеоидной, а хрящевой
ткани, которая в дальнейшем метаплазирует
в костную. Так происходит т.н. «вторичное»
сращение отломков. Оно более длительное
по времени и первичная мозоль при этом
менее прочная.

Замедленная
консолидация — если прочная костная
мозоль не образуется в заданные сроки
для конкретной локализации перелома,
клинически сохраняется болезненность
и качательные движения в зоне перелома.
На рентгенограмме определяются костная
мозоль, которая по «своей зрелости» не
соответствует сроку, прошедшему с
момента травмы для данной локализации.
Заживление перелома может протекать
замедленно у тучных людей, при диабете,
беременности, лучевой болезни, общем
истощении, выряженной анемии,
гипопротеинемии, авитаминозе.Консолидация
считается замедленной, если сращение
не произошло в удвоенный средний срок.

Наиболее
частыми причинами нарушений
заживления перелома
являются:

—
недостаточная репозиция отломков;

—
неэффективная внешняя иммобилизация
как по виду повязки, так и по продолжительности
фиксации поврежденного сегмента;

—
многократные, неоправданные попытки
вправления отломков;

—
интерпозиция мягких тканей;

—
сопутствующее повреждение сосудов,
нервов;

—
нестабильный остеосинтез;

—
диастаз между отломками при лечении
методом постоянного скелетного вытяжения
или после остеосинтеза;

—
неоправданно обширное удаление осколков
с образованием дефекта кости;

—
раннее удаление фиксатора;

—
отсутствие внешней иммобилизации при
нестабильном остеосинтезе;

—
отсутствие надкостницы и недостаточное
кровоснабжение фрагментов (шейка бедра,
ладьевидная кость кисти).

Оптимальные
условия для консолидации.
Устранение вышеуказанных причин
нарушения заживления перелома. Достижение
полной стабильности отломков и достаточная
иммобилизация, исключение чрезмерно
ранних нагрузок на повреждённый сегмент
конечности, стимуляция репаративного
процесса (нормализация кровоснабжения
в зоне перелома), исключение нагноения
в зоне перелома.