Закрытые переломы костей и суставов
Закрытый перелом – это полное либо частичное нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов над областью перелома. Тяжесть состояния больного определяется размером сломанных костей, наличием смещения и повреждений окружающих структур. Основными проявлениями являются боль, отек, кровоподтеки, нарушение функции, патологическая подвижность, крепитация и деформация поврежденного сегмента. Некоторые симптомы могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии. Иногда требуются дополнительные исследования: артроскопия, КТ, МРТ. Лечение заключается в закрытом или открытом устранении смещения и последующей иммобилизации.
Общие сведения
Закрытый перелом – нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов. Является широко распространенной травмой, при этом закрытые переломы встречаются чаще открытых. Возникает вследствие обычного падения, удара, криминального инцидента (драки), падения с высоты, производственной или природной катастрофы, автомобильной аварии и т. д. Патологические переломы развиваются в результате минимального воздействия (например, переворачивания в постели). Закрытые переломы могут быть единичными или множественными, сочетаться или не сочетаться с другими травмами: повреждением грудной клетки, ЧМТ, тупой травмой живота и травмой мочеполовых органов. Лечением закрытых переломов занимаются травматологи-ортопеды.
Закрытый перелом
Причины
Причиной закрытого перелома является нагрузка, превышающая предел прочности кости. Сила, необходимая для возникновения перелома, зависит от прочности конкретной кости и оси воздействия. Вид перелома определяется вектором приложенной нагрузки, к примеру, при ударе параллельно оси кости может образоваться оскольчатый или продольный закрытый перелом, а при ударе перпендикулярно оси кости – поперечный перелом. При соответствующем воздействии любая кость может сломаться в любом месте, однако существуют и наиболее распространенные переломы, возникающие вследствие типичного механизма повреждения.
Повреждение луча в типичном месте – в большинстве случаев возникает при падении с упором на ладонь, чаще наблюдается у детей и пожилых людей. Переломы лодыжек – обычно образуются при подворачивании ноги, при этом самым распространенным является перелом наружной лодыжки, реже встречаются двух- и трехлодыжечные переломы. Повреждение хирургической шейки плеча – как правило, возникает при падении на руку, чаще наблюдается у пожилых. Перелом шейки бедра – образуется при падении, как и в предыдущем случае, чаще страдают пожилые. Бамперный перелом голени (оскольчатое повреждение средней трети кости) – обычно возникает при ударе бампером автомобиля.
Патогенез
При нарушении целостности кости возникает ряд патологических изменений, наиболее значимыми из которых является смещение, боль и кровотечение. Причиной боли является массовое раздражение болевых рецепторов. Причиной кровотечения – нарушение целостности внутрикостных сосудов. Объем кровопотери при закрытых переломах достигает значительных величин, поскольку сосуды жестко фиксированы в кости, не спадаются, а могут только закупориться тромбами.
Наиболее значимая кровопотеря возникает при переломах таза: при повреждении переднего полукольца – до 800 мл, при одновременном повреждении заднего и переднего полукольца – 1,5-2 л, при множественных повреждениях – до 3л. Потеря крови при закрытом переломе голени колеблется в пределах 500-700 мл. Выраженный болевой синдром в сочетании с массивной кровопотерей при повреждениях крупных костей могут стать причиной развития травматического шока, представляющего опасность для жизни пациента. Кровотечение происходит в окружающие ткани, скопившаяся кровь образует гематому, которая в последующем постепенно рассасывается.
Характер смещения зависит от уровня повреждения и направления тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам ниже и выше линии перелома. Чем более крупные и сильные мышцы «тянут» фрагменты, тем труднее их сопоставить и удержать. В последующем на месте перелома образуется новая костная ткань, при этом срок и вероятность сращения перелома зависит от локализации повреждения, вида закрытого перелома, адекватности сопоставления отломков, возраста и состояния организма пострадавшего. У детей сращение наступает быстрее, у пожилых – медленнее. Срок консолидации колеблется от недель до месяцев, на месте повреждения образуется костная мозоль.
Классификация
В травматологии и ортопедии существует несколько классификаций закрытых переломов.
С учетом причин возникновения:
- Травматические – возникшие вследствие значительного внешнего воздействия на неизмененной кости.
- Патологические – возникшие вследствие минимального внешнего воздействия на кости, пораженной каким-то патологическим процессом (опухолью костной ткани, метастазами опухолей другого генеза, туберкулезом и т. д.).
С учетом тяжести:
- Неполные: надломы и трещины.
- Полные: со смещением и без смещения фрагментов.
С учетом характера и особенностей повреждения:
- Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно оси кости.
- Косые – линия перелома располагается под углом к оси кости.
- Продольные – линия перелома располагается параллельно оси кости.
- Винтообразные – линия перелома располагается по спирали, фрагменты кости разворачиваются относительно нормального расположения.
- Оскольчатые – единая линия перелома отсутствует, есть различное количество отдельных отломков.
- Вколоченные – один костный фрагмент вклинивается в другой (возникают при переломах трубчатых костей).
- Клиновидные – при вклинивании отломков образуется клиновидная деформация (возникают при переломах позвонков).
- Компрессионные – высота кости уменьшена, есть мелкие костные отломки, единая линия перелома отсутствует.
С учетом локализации (в области трубчатых костей):
- Диафизарные – нарушается целостность средней части кости.
- Эпифизарные – нарушается целостность конца кости.
- Метафизарные – целостность кости нарушается в области между диафизом и эпифизом.
С учетом наличия или отсутствия осложнений:
- Неосложненные.
- Осложненные. Возможно осложнение повреждением внутренних органов, травматическим шоком, кровотечением, остеомиелитом, раневой инфекцией, жировой эмболией, сепсисом.
У детей также могут возникать эпифизеолизы – закрытые переломы в области неокостеневшей ростковой зоны.
Симптомы закрытого перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки повреждения кости. Относительные позволяют заподозрить данную патологию, абсолютные являются ее однозначным подтверждением. В число относительных признаков входит боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, нарастающий отек, нарушение функции (ограничение подвижности, невозможность или, реже, ограничение нагрузки) и гематома в области повреждения. В группу абсолютных признаков относят патологическую подвижность, деформацию конечности и крепитацию. Один или несколько абсолютных признаков могут отсутствовать, так, при закрытых переломах без смещения нет деформации, а при компрессионных повреждениях не наблюдается ни одного из перечисленных симптомов.
Диагностика
Основным инструментальным методом обследования при закрытых переломах является рентгенография. Согласно стандартным правилам, исследование включает в себя снимки в двух проекциях с «захватом» поврежденного сегмента и двух соседних суставов (проксимального и дистального). При некоторых повреждениях эти правила меняются. Так, при шеечных переломах плеча и бедра снимают место перелома с одним суставом, при повреждениях костей запястья иногда используют дополнительные проекции и т. д.
В числе других дополнительных исследований – КТ, МРТ, УЗИ сустава и артроскопия. Две последние методики применяются при внутрисуставных повреждениях, КТ сустава позволяет детально изучить состояние костных структур, а на МРТ кости хорошо просматриваются не только кости, но и мягкие ткани. При подозрении на вторичные повреждения нервов и сосудов (сдавление в результате смещения отломков, разрыв при контакте с острым краем костного фрагмента) необходимы консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга или невролога, при подозрении на повреждение внутренних органов (например, при переломах таза) – консультации уролога или абдоминального хирурга.
Лечение закрытого перелома
На этапе первой помощи пострадавшему дают обезболивающее, фиксируют поврежденный сегмент и доставляют в мед. учреждение. Для фиксации закрытого перелома используют специальные шины или любые доступные предметы (например, палки или дощечки), при накладывании шины необходимо зафиксировать не только само место повреждения, но и два соседних сустава. При повреждениях позвоночника больного укладывают на твердую поверхность. Самостоятельные попытки вправления при любых закрытых переломах недопустимы, поскольку такие действия могут стать причиной смещения отломков и дополнительного повреждения окружающих тканей.
В травмпункте или приемном покое врач оценивает состояние пациента, выявляет и по возможности предотвращает осложнения (травматический шок, кровопотеря), проводит обезболивание, выполняет репозицию с последующей иммобилизацией. После репозиции обязательно проводится рентгенконтроль. Лечение закрытых переломов может быть консервативным или оперативным. При консервативной терапии используются гипсовые повязки и тракционные методы (скелетное, лейкопластырное или клеевое вытяжение).
При повреждении нервов и сосудов, невозможности сопоставить или удержать отломки выполняется операция. В зависимости от особенностей закрытого перелома может осуществляться чрезкожная фиксация спицей, остеосинтез гвоздем, винтами, пластинами или скобами либо компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации.
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества оперативных вмешательств при закрытых переломах. Это обусловлено как совершенствующимися оперативными методиками, позволяющими обеспечить более высокую вероятность положительного исхода лечения, так и возможностями ранней активизации пациентов.
Так, скелетное вытяжение при диафизарном переломе голени накладывается на 4 недели и в последующем заменяется гипсом, который необходимо носить 3-4 месяца. Использование аппарата Илизарова позволяет не только исключить тяжело переносимое пациентом длительное пребывание в лежачем положении, но и обеспечить сохранение подвижности соседних суставов (голеностопного и коленного) в течение всего срока лечения. При всех закрытых переломах применяются вспомогательные методики: ЛФК, физиотерапия и массаж.
Прогноз и профилактика
Продолжительность реабилитационного периода, а также степень восстановления трудоспособности зависит от вида травмы, возраста и состояния здоровья пациента. При отсутствии сращения необходимо оперативное лечение в отдаленном периоде. Профилактика заключается в разработке и реализации мер по снижению уровня травматизма.
Источник
Описание раздела
Перелом сустава – это повреждение образующих его костей внутри суставной капсулы. Происходит нарушение функционирования — возникают неподвижность (анкилозы) или ограничение подвижности (контрактуры). Если это перелом сустава конечности, не исключено ее укорочение в будущем при неудачном лечении.
К причинам внутрисуставных переломов относятся падения, внезапные удары, аварии, различные несчастные случаи. Проявляются болью, отеком, гемартрозом. Диагноз выставляется с учетом жалоб, рентгенологических исследований, в неясных случаях используются данные томографии – компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ). Лечение — оперативное или консервативное.
Анатомия сустава и его изменения при переломе
В патологический процесс вовлекаются все составляющие компоненты сустава: образующие его кости, хрящ, наружные и внутренние связки, сама капсула. Переломам подвержены любые суставы: крупные и мелкие, при этом локализация повреждений разнообразна. Сустав обладает функцией шарнира.
При переломе нарушается целостность:
- суставной сумки, ограниченной капсулой;
- поверхности костей, образующих сустав, если есть смещение отломков хотя бы одной из них;
- хряща, на котором появляется линия излома;
- сосудов, поврежденных при травме (происходит скопление крови в полости сустава – гемартроз).
Виды переломов
Существует условная классификация переломов суставов, составленная с учетом многих факторов. С ее помощью определяются следующие виды травматических повреждений:
- закрытый перелом — нарушается структура кости внутри сустава, при этом отсутствуют внешние изменения на коже: нет раны, кость не видна;
- открытый — через поврежденную кожу просматриваются или выступают обломки кости. Такие переломы опасны занесением инфекции с дальнейшим гнойным воспалением;
- полный — когда от кости отделяется ее часть;
- неполный — это трещины, разможжение хряща суставной поверхности и кости;
- оскольчатый перелом: со смещением костных отломков и без их смещения;
- травматический — результат воздействия в течение короткого промежутка времени мощного внешнего фактора;
- патологический — итог болезней суставов, развивается постепенно и незаметно.
На лечение оскольчатого внутрисуставного перелома и внутрисуставного перелома со смещением требуется много времени, усилий и внимания, из-за возможных тяжелых осложнений.
Самые опасные внутрисуставные повреждения
Внутрисуставные переломы классифицируются по их локализации и опасности для человека, сложности лечения.
Особенно опасны внутрисуставные переломы:
- колена;
- локтя;
- большеберцовой и лучевой костей.
Они тяжело лечатся в связи с затрудненным кровообращением в местах перелома. Повышенная опасность повреждений локтевого и коленного суставов связана с их конфигурацией.
Внутрисуставные переломы пальцев, лучевой и большеберцовой костей легче излечиваются, поскольку они быстрее срастаются и реже осложняются ограничением функций.
Фазы срастания переломов
Весь процесс срастания перелома сустава продолжается в течение нескольких месяцев и проходит 4 фазы. На местах повреждения образуются хрящевые и костные мозоли.
Катаболическая фаза
Длительность – от 7 до 10 дней. В этот период развиваются:
- асептическое (без участия патогенов) воспаление мягких тканей;
- кровоизлияние в полость сустава (гемартроз);
- нарушение тканевого кровообращения вследствие застойных явлений;
- интоксикация – отравление попавшими в кровь токсинами, которые образовались при асептическом воспалении (высокая температура, слабость, головные боли, резкое ухудшение общего состояния);
- некроз тканей (отмирание) в месте разлома.
Признаков срастания поврежденных костей в этой фазе не наблюдается.
Дифференциальная фаза
Продолжительность – 1-2 недели. В это время в месте перелома начинаются процессы формирование хрящевой мозоли:
- вырабатываются в большом количестве основной компонент хряща (хондроитинсульфат);
- синтезируются волокна коллагена, придающие упругость кости и хрящу.
Первично-аккумулятивная фаза
Длится от 2 недель до 1,5 месяцев. На этом этапе происходит:
- образование сосудистой сети будущей костной мозоли за счет усиленного прорастания капилляров;
- ускоренный синтез кальция (основного минерала кости) и других микроэлементов (кремния и магния);
Происходит формирование первичной костной мозоли: органические реакции соединения кальция с коллагеном и хондроитинсульфатом, являющимся главной составной частью хряща.
Фаза минерализации
На протяжении 2-4 месяцев в результате многочисленных биохимических реакций кристаллизуется костная мозоль – происходит так называемая первичная минерализации кости, за ней следует вторичная минерализация: срастание перелома полностью завершается.
Первичное сращение без образования мозоли
Не каждый перелом заканчивается образованием костной мозоли. При условии тщательного и плотного сопоставления поверхностей костных отломков по линии излома и создания их полной неподвижности, а также при сохранении или быстром восстановлении кровообращения в месте повреждения (при проведении остеосинтеза) происходит так называемое первичное сращение. В этом механизме не участвуют хрящевая и фиброзная ткани. На рентгенограмме отсутствует костная мозоль, и линия перелома не определяется.
Сроки заживления зависят от нескольких факторов, среди них играет роль:
- возраст пациента;
- состояние его здоровья;
- вид, локализация, причины перелома.
Причины
Выделяют внутрисуставные переломы, возникающие:
- при травмах (к ним относятся бытовые, спортивные, производственные);
- в результате дорожно-транспортных аварий;
- при падениях с высоты.
В результате высокой хрупкости костей у детей и имеющегося выраженного остеопороза у пожилых, суставы поражаются с большой легкостью. Чаще всего у людей в возрасте после 60 лет ломаются плечевые (при падении на вытянутую руку) и бедренные суставы.
У детей от 3 лет и молодых людей до 30 лет поражаются локтевые суставы. Причины – падение на согнутую руку или на ладонь прямой руки. Переломы коленей развиваются при падении на них или при резком ударе по голени напряженной ноги — это травма спортсменов.
Симптомы
Первыми проявлением и главной жалобой пациента при переломе сустава является боль. При осмотре определяются следующие симптомы:
- невозможность движения в полном объеме;
- отечность сустава;
- деформация;
- гемартроз (сустав увеличен, определяется сглаженность его контуров);
- положительный симптом осевой нагрузки: при надавливании на сустав сверху вниз ощущается резкая боль;
- крепитация (треск) при пальпации;
- асимметрия сустава при наличии смещения обломков.
Какой врач занимается лечением переломов сустава?
Самолечением заниматься не рекомендуется из-за вероятных осложнений.
Если произошла травма, после которой появилась боль в суставе и его изменения, необходимо обратиться к травматологу — врачу, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой повреждений опорно-двигательной системы. Без его консультации лечение будет неэффективным.
При наличии сопутствующих осложнений может понадобиться помощь ангиохирурга, невропатолога. При некоторых видах переломов может возникнуть воспалительный процесс с сопутствующими признаками интоксикации. В таких случаях к консультации привлекается специалист соответствующей смежной специальности.
Диагностика
Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими повреждениями (чаще всего — с травматическим вывихом) травматолог назначает:
- рентгеновский снимок сустава в 2 проекциях;
- КТ или МРТ с целью определения плоскости излома и расположения отломков в сложных случаях;
- пункцию сустава при неясном диагнозе — в исследуемом содержимом обнаруживается кровь и капли жира, свидетельствующие о внутрисуставном переломе;
- УЗИ околосуставных мягких тканей;
- артроскопия (артро – сустав, скопио – смотреть) — универсальная хирургическая процедура, которую используют для диагностики и лечения суставов. Относится к малоинвазивным методам (операция без разреза), в диагностических целях проводится в неясных случаях, когда исчерпаны все варианты обследования (КТ, МРТ, УЗИ, рентген), но проблема неясна. С помощью артроскопа – специального аппарата с окуляром (разновидность эндоскопа), через прокол сустав осматривают изнутри и оценивают хрящевые поверхности и состояние костей.
Лечение
Для лечения используется оперативный и консервативный методы. Из традиционных способов лечения чаще всего применяется оперативный – при смещении отломков (металлоостеосинтез). Костные осколки тщательно сопоставляются и надежно скрепляются специально разработанными для этих целей винтами, спицами, шпильками.
В некоторых случаях назначается скелетное вытяжение по длине кости. Это позволяет в короткие сроки удалить образовавшееся в результате перелома смещение отломков.
При многооскольчатом повреждении головки кости, применяется эндопротезирование — замена ее на искусственную.
Артроскопия может использоваться не только с диагностической целью, но и для лечения — извлечения мелких осколков и скопившейся крови, при разрыве связок, сухожилий, мениска.
В настоящее время – это самая универсальная и щадящая операция без надреза, которую можно проводить на любых суставах при любой их патологии без риска для пациента и с короткими реабилитационными сроками. Через один прокол вводится оптическая система в полость сустава, через второй (при необходимости – третий) – вводится инструментарий для хирургических манипуляций.
Консервативное лечение: иммобилизация гипсовой повязкой — она накладывается лишь при простом переломе без смещения и осколков. При внутрисуставных повреждениях сроки фиксации стараются сокращать с целью предотвращения осложнений.
Осложнения и их профилактика
Осложнениями при переломах суставов являются:
- гипотрофия (или атрофия) – снижение мышечной массы;
- контрактуры — ограничение подвижности;
- анкилозы — неподвижность;
- деформирующий остеоартроз (ДОА) – дегенеративно-дистрофическое поражение хряща, костной ткани, всех элементов сустава, приводящее со временем к образованию костных наростов – остеофитов, ограничению движений и болям.
Для успешного лечения и профилактики осложнений необходим как можно более ранний двигательный режим. С этой целью используется массаж и специальные комплексы лечебной гимнастики. Курс упражнений подбирается врачом индивидуально, проводится обучение и первые занятия – под наблюдением специалиста. В дальнейшем пациент может самостоятельно заниматься лечебной физкультурой, четко придерживаясь инструкций.
Для предотвращения осложнений в виде мышечной гипотрофии или атрофии, образования ложного сустава, а также для ускорения срастания костей нужно соблюдать определенный режим питания. Помимо белка, который является важным строительным материалом для мышечной ткани, необходимы в больших количествах витамины, кальций и другие минералы.
Поэтому пища должна содержать много белка (мясо, рыба, яйца), витаминов и микроэлементов (фрукты, овощи). Дополнительно рекомендуется принимать специальные витаминные комплексы и кальций (не менее 1,5 гр в день), поскольку пищевые продукты не покрывают полностью потребности организма в них в этот период. Конкретные препараты, дозировку и длительность приема порекомендует врач.
Переломы разных сочленений костей и локализаций имеют свои особенности механизма повреждения, течения и клинических проявлений, зависящие от многих факторов. В каждом случае диагностика и методы лечения выбираются индивидуально, с учетом конкретной специфики. Для получения положительных результатов важно своевременно обратиться к травматологу и выполнять все его рекомендации.
Показать весь текст
Источник